《2025年美國(guó)胃腸病學(xué)院臨床指南：肝病的營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)建議》摘譯

An excerpt of ACG clinical guideline：Malnutrition and nutritional recommendations in liver disease （2025）

ZHOUYunhui，HANTao

DepartmentofGastroenterologyandHepatology，TianjinPeople’sHospital，TheFstHospitalAfliatedtoNankaiUniety，

Tianjin ，China

Corresponding author：HAN Tao，hantaomd@126.com （ORCID： 0000-0003-4216-6968）

Abstract：Malnutritionisacommoncomplicationinpatientswithliverdisease，particularlyintheadvancedstageofdisease，andit significantlyafects theprognosisof patients.In2O25，theAmericanCollgeofGastroenterologyreleased ClinicalGuideline： MalnutionandNutritioalRecommendatiosinLiverDsease，hchovestedefitio，uses，utritionalaessmntods， andinterventionstrategiesformalutritionassociatedwithliverdisease，hichproidesevidencebasedrecommendatiosforutriioal managementinliverdisease.Thisarticlemakesanexcerptoftherecommendationsandkeyconceptstatements fromthe guideline.

KeyWords：LiverDiseases；Malnutrition;PracticeGuideline

肝臟是人體重要的代謝器官，肝病的嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。然而，肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題常被忽視，體液潴留可能掩蓋患者的體質(zhì)量變化，肥胖患者呈現(xiàn)“肌少性肥胖”，晚期肝病患者因糖原儲(chǔ)備減少，短時(shí)間禁食后極易進(jìn)入饑餓狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝加劇。早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良并啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重要。2025年，美國(guó)胃腸病學(xué)院（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）發(fā)布了肝病的營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)建議臨床指南，涵蓋肝病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的定義、原因、評(píng)估方法與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略等方面[1]。該指南基于GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)，提出9條推薦意見，并對(duì)未納入GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的17條核心觀點(diǎn)進(jìn)行了陳述。本文對(duì)該指南中的推薦意見和核心觀點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行摘譯，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1營(yíng)養(yǎng)不良的定義、原因和評(píng)估方法

營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)素的缺乏、過(guò)?；蚴Ш猓?duì)患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響。營(yíng)養(yǎng)不良可表現(xiàn)為整體營(yíng)養(yǎng)不良伴有衰弱和/或肌肉減少癥，也可表現(xiàn)為特定營(yíng)養(yǎng)素的缺乏（如鋅缺乏）及功能異常（如傷口愈合不良或皮膚病變）。肌肉減少癥是營(yíng)養(yǎng)不良的重要組成部分，營(yíng)養(yǎng)不良的患者通常有不同程度的肌肉減少癥。隨著病情的變化，營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉減少癥可改善或惡化。表1列舉了營(yíng)養(yǎng)不良常用的臨床評(píng)估方法，其中不少方法受基礎(chǔ)肝病的影響。

導(dǎo)致肝病尤其是晚期患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因有多種，部分常見原因如下：（1）食物供應(yīng)不足/質(zhì)量差；（2）厭食/味覺或嗅覺異常；（3）惡心/嘔吐/胃排空延遲；（4）腹瀉/吸收不良；（5）食物口感差（如低鈉、低蛋白飲食）；（6）激素/細(xì)胞因子的影響；（7）肝病并發(fā)癥（門體分流性腦病、腹水等）；（8）檢查操作前禁食/中斷飲食；（9）菌群失調(diào)/細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。

2推薦意見

推薦意見1：建議對(duì)肝硬化住院患者早期給予口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

推薦意見2：對(duì)于肝硬化或酒精相關(guān)性肝炎患者，建議實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

推薦意見3：建議無(wú)肝硬化的代謝相關(guān)脂肪性肝炎患者，每日服用天然維生素E800IU（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

推薦意見4：建議慢性肝病患者飲用咖啡，最好每日≥2杯，以降低肝纖維化進(jìn)展或肝細(xì)胞癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

推薦意見5：對(duì)于使用利尿劑治療的肝硬化腹水患者，尚無(wú)法推薦或反對(duì)是否應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格的限鈉飲食（證據(jù)不足，無(wú)推薦）。

推薦意見6：對(duì)于失代償期肝硬化伴肝性腦病患者，建議不要限制膳食蛋白攝入（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

推薦意見7：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的肝硬化伴肝性腦病患者，建議采用富含植物蛋白的飲食（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

推薦意見8：對(duì)于肝硬化伴肝性腦病患者，建議在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給予支鏈氨基酸（如可提供）強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。

推薦意見9：建議肝硬化患者夜間加餐，以改善身體質(zhì)量指數(shù)、增加瘦肌肉量，并降低腹水及肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。

3核心觀點(diǎn)

核心觀點(diǎn)1：所有肝硬化患者應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)脑\斷、測(cè)試方法評(píng)估衰弱和/或肌肉減少癥，從而指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理。

核心觀點(diǎn)2：盡管體質(zhì)量指數(shù)比腰圍更容易評(píng)估，但后者與代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更好。

核心觀點(diǎn)3：高果糖/蔗糖飲食是肝臟新生脂肪和胰島素抵抗的強(qiáng)效誘導(dǎo)因素。

核心觀點(diǎn)4：高果糖/蔗糖飲食與慢性肝病的纖維化相關(guān)，且呈劑量依賴性。

核心觀點(diǎn)5：建議所有慢性肝病患者（無(wú)論疾病嚴(yán)重程度如何）采用低果糖飲食。

核心觀點(diǎn)6：菌群失調(diào)與多種肝病的發(fā)生或進(jìn)展有關(guān)。

核心觀點(diǎn)7：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)慢性肝病患者因攝食減少或食物質(zhì)量差而導(dǎo)致的厭食或營(yíng)養(yǎng)不良，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。

核心觀點(diǎn)8：酒精使用障礙患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)隨肝病嚴(yán)重程度的增加而增加，尤其是重癥酒精性肝炎患者。

核心觀點(diǎn)9：肝纖維化程度越重/肝病越晚期的患者營(yíng)養(yǎng)不良/肌肉減少癥通常更為嚴(yán)重。

核心觀點(diǎn)10：與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者相比，存在營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)（住院、等待移植及移植后）住院時(shí)間、并發(fā)癥和感染風(fēng)險(xiǎn)更高。

核心觀點(diǎn)11：鑒于肌肉減少癥與患者肝移植前、肝移植期間和肝移植后的不良預(yù)后有關(guān)，需要制訂結(jié)構(gòu)化方案來(lái)評(píng)估和治療肝硬化患者的肌肉減少癥。

核心觀點(diǎn)12：酒精相關(guān)性肝病尤其是酒精性肝炎患者，應(yīng)進(jìn)行膳食評(píng)估，以確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入。

核心觀點(diǎn)13：慢性肝病患者補(bǔ)充維生素D的證據(jù)有限；但如果維生素D水平低，補(bǔ)充維生素D可能對(duì)骨骼及肝臟相關(guān)的健康有益處。

核心觀點(diǎn)14：有低鋅血癥和/或缺鋅體征/癥狀的肝病患 者應(yīng)考慮補(bǔ)鋅。

核心觀點(diǎn)15：飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式改變可以改善代謝相關(guān)脂肪性肝炎患者的不良臨床結(jié)局，無(wú)論該類患者嚴(yán)重程度如何，應(yīng)予以鼓勵(lì)。

核心觀點(diǎn)16：提示改變生活方式與肝纖維化逆轉(zhuǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)尚且有限。

核心觀點(diǎn)17：肝硬化伴體液潴留（如腹水和/或水腫）的患者，當(dāng)血清鈉 lt;126mEq/L 時(shí)，可能需要限制自由水?dāng)z人量。

4總結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良的定義涵蓋營(yíng)養(yǎng)不足與營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，并包括宏量營(yíng)養(yǎng)素及微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏。隨著肝病嚴(yán)重程度的增加，營(yíng)養(yǎng)不良不斷增加，且營(yíng)養(yǎng)不良常提示患者預(yù)后不良。目前有關(guān)肝病營(yíng)養(yǎng)不良的大型研究尚少，肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的隨機(jī)研究更為匱乏。因此，目前指南提供的多是指導(dǎo)性意見，有些推薦建議源自其他危重病患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究。隨著對(duì)肝病營(yíng)養(yǎng)，尤其是營(yíng)養(yǎng)、微生態(tài)及肝病之間相互作用的深入了解，未來(lái)有可能會(huì)提出“個(gè)體化\"的營(yíng)養(yǎng)治療策略。進(jìn)一步發(fā)揮臨床營(yíng)養(yǎng)師的作用與多學(xué)科協(xié)作十分重要。開展設(shè)計(jì)良好的大型肝病營(yíng)養(yǎng)研究將有助于填補(bǔ)現(xiàn)有認(rèn)識(shí)的不足。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周耘輝負(fù)責(zé)文章翻譯；韓濤負(fù)責(zé)文章審校。

參考文獻(xiàn)：

[1]SINGALAK，WONGRJ，DASARATHYS，etal.ACGclinical guideline：Malnutritionandnutritionalrecommendationsin liverdisease [J].AmJ Gastroenterol，2025，120（5）：950-972.DOl： 10.14309/ajg. 0000000000003379.

收稿日期：2025-06-01：錄用日期：2025-06-11本文編輯：劉曉紅引證本文：ZHOU YH，HAN T.Anexcerpt of ACG clinicalguideline：Malnutrition and nutritional recommendations in liverdisease（2025）[J].JClinHepatol，2025，41（6）：1053-1055周耘輝，韓濤.《2025年美國(guó)胃腸病學(xué)院臨床指南：肝病的營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)建議》摘譯[J].臨床肝膽病雜志，2025，41（6）：1053-1055.