經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)對(duì)肱骨近端骨折患者手術(shù)指征肩關(guān)節(jié)功能的影響

文章編號(hào)：1672-1721(2025)17-0077-04 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 中國圖書分類號(hào)：R683.41

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，多因直接、間接暴力作用引起，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能造成顯著損害，影響患者日常活動(dòng)n-2]。肱骨近端發(fā)生骨折后，采取手術(shù)治療能夠精確復(fù)位和固定骨折端，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。常規(guī)術(shù)式的入路選擇為三角肌、胸大肌間隙，但會(huì)增加對(duì)神經(jīng)、動(dòng)脈組織的損傷，加大對(duì)患者軀體造成的創(chuàng)傷，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，預(yù)后恢復(fù)效果欠佳。經(jīng)三角肌雙間隙入路是新型的入路方式，近年來被逐漸應(yīng)用于臨床。經(jīng)三角肌雙間隙入路是從三角肌前中束、中后束雙側(cè)間隙入路，能夠有效保護(hù)腋神經(jīng)、血管，降低創(chuàng)傷性。但經(jīng)三角肌雙間隙入路的手術(shù)方式仍未廣泛普及，缺乏相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究選取鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院收治的30例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分組對(duì)比，旨在探討經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)的實(shí)際收效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2021年1月—2024年3月鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院收治的30例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，依據(jù)入路方式分為對(duì)照組（常規(guī)人路）和觀察組（經(jīng)三角肌雙間隙入路），各15例。對(duì)照組男性8例，女性7例；年齡 33～64 歲，平均（ 53.12± 2.12）歲；骨折原因，交通事故6例，跌倒5例，其他4例；體質(zhì)量指數(shù) 20～27kg/m² ，平均(23.34±1.01) ） kg/m² 。觀察組男性9例，女性6例；年齡32\\~66歲，平均（ 55.10±2.02 ）歲；骨折原因，交通事故7例，跌倒5例，其他3例；體質(zhì)量指數(shù) 20～26kg/m² ，平均（ 23.21±1.15 ） kg/m² 。2組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義L ?P>0.05? ，具有可比性。研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202201）。

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)影像學(xué)檢查后確認(rèn)肱骨近端存在骨折；滿足手術(shù)開展指征；閉合性骨折；患者清楚研究有關(guān)內(nèi)容以及細(xì)節(jié)，并積極配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、交流、智力、視聽異常；病理性骨折；臟器功能不全；伴有骨質(zhì)疏松；惡性腫瘤；凝血機(jī)制異常。

1.2 方法

術(shù)前指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查（心電圖、X射線胸片、腎功能)，靜脈滴注抗生素抗感染。臂叢局部麻醉后行鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

對(duì)照組行常規(guī)入路，在仰臥姿態(tài)下做一切口（弧形）位于患側(cè)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)區(qū)，直至可見三角肌、胸大肌及其雙肌之間的頭靜脈。入路位置選于三角-胸大肌間隙，局部切斷三角肌起點(diǎn)組織，將胸大肌、頭靜脈牽離視野后清除血腫。在骨折、受壓神經(jīng)以及血管位置得到確認(rèn)后，在避免傷及血管、神經(jīng)的同時(shí)，在骨折端對(duì)骨膜進(jìn)行切開、剝離操作。直視下將骨折處復(fù)位并選用南京普愛醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的移動(dòng)式三維C形臂X射線機(jī)(PLX7200型）確認(rèn)效果，之后置入鎖定加壓鋼板對(duì)骨折端進(jìn)行內(nèi)固定。在留置引流管后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗和縫合。

觀察組經(jīng)三角肌雙間隙入路?；颊哐雠P并沿三角肌中束做一切口（弧形）在其患側(cè)肩峰端，在保護(hù)好神經(jīng)、血管的同時(shí)朝肱骨分離三角肌前中間隙和中后間隙，不做肌肉切斷處理。剝離骨膜下受損軟組織，視野內(nèi)顯示骨折端后進(jìn)行復(fù)位，并經(jīng)C形臂X射線機(jī)確認(rèn)效果，做臨時(shí)固定。骨折處復(fù)位后經(jīng)入路處置人鎖定鋼板，于前/中間隙以螺釘固定鋼板，于中后間隙以鎖釘固定鋼板遠(yuǎn)端，安置引流管沖洗和縫合傷口。

術(shù)后，固定患側(cè)，預(yù)防性行抗感染治療，對(duì)疼痛者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛。指導(dǎo)患者在術(shù)后3\\~7d進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、前屈動(dòng)作訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在術(shù)后14d、術(shù)后21d依次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后跟蹤觀察3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肩關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)測(cè)2組患者的肩關(guān)節(jié)功能，評(píng)測(cè)維度包括疼痛、功能使用、活動(dòng)范圍、解剖位置，總分100分，各維度依次占35分、30分、25分、10分，評(píng)分越高則患者肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)手術(shù)指標(biāo)。對(duì)比2組患者各項(xiàng)術(shù)中（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間)。（3)日常生活能力。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用BI評(píng)分評(píng)測(cè)2組患者日常生活能力，評(píng)測(cè)涉及患者各項(xiàng)生活行為，如進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、行走等，總分100分，評(píng)分越高則患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ² 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，行 χ_t 檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，2組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) ；術(shù)后3個(gè)月，2組患者各項(xiàng)評(píng)分均升高且觀察組高于對(duì)照組（ P< 0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組 (P<0.05) ；2組患者術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) ，見表2。

2.3 日常生活能力

術(shù)前，2組患者BI評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義 (P>0.05) ；術(shù)后3個(gè)月，2組患者BI評(píng)分均升高且觀察組高于對(duì)照組 (P<0.05) ，見表3。

3討論

肱骨近端骨折可使患者肩關(guān)節(jié)功能、日常生活能力顯著下降。采取保守療法難以對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位，容易進(jìn)展引并發(fā)愈合不良、關(guān)節(jié)炎等病癥，因此手術(shù)是治療疾病的首選方案。鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)在肱骨近端骨折治療中得到廣泛應(yīng)用，效果明顯。但受神經(jīng)、血管的影響，肱骨顯露相對(duì)困難，所以，該術(shù)式在入路方式的選擇上需兼顧療效與安全性。

三角肌是位于肩部皮下的扇形肌肉，由腋神經(jīng)支配，覆蓋整個(gè)肩關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)也是維持肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、生理功能的重要組成部分-8。肱骨近端骨折手術(shù)的傳統(tǒng)入路方式為經(jīng)三角肌、胸大肌間隙入路，但是，肱骨受三角肌包裹的影響，上端顯露困難，術(shù)中需要靠牽拉組織完成骨折端復(fù)位以及鎖定鋼板置入，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，而且容易對(duì)腋神經(jīng)造成損傷，影響患者預(yù)后效果。另外，為了保障醫(yī)師術(shù)野，術(shù)中需要將三角肌鎖骨止點(diǎn)切斷，這樣會(huì)增加對(duì)患者造成的損傷以及術(shù)中出血量，延長患者肌肉縫合時(shí)間以及術(shù)后固定時(shí)間，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)造成不良影響。

經(jīng)三角肌雙間隙（肌肉前中束、中后束雙側(cè)間隙）進(jìn)入的入路方法對(duì)神經(jīng)、血管影響小，滿足解剖學(xué)特征，術(shù)中無需對(duì)三角肌做切斷操作，在減少創(chuàng)傷性方面更顯優(yōu)勢(shì)9-10]

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ (P<0.05) ；2組患者術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ (P> 0.05）。表明經(jīng)三角肌雙間隙入路開展手術(shù)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量、術(shù)后引流量。分析認(rèn)為，經(jīng)三角肌雙間隙入路可為醫(yī)師提供較佳的手術(shù)視野，有利于醫(yī)師復(fù)位骨折以及固定操作，且術(shù)中不需要切斷三角肌，節(jié)省了肌肉縫合時(shí)間，縮短了手術(shù)時(shí)間]。另外，經(jīng)三角肌雙間隙入路有效保護(hù)了神經(jīng)、血管，創(chuàng)傷性小，術(shù)中出血減少，術(shù)后引流量降低。預(yù)后恢復(fù)速度方面，2種入路方式相當(dāng)，表明2種入路方式的治療效果接近。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前，2組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P> 0.05；術(shù)后3個(gè)月，2組患者的各項(xiàng)評(píng)分均升高且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P< 0.05）。術(shù)前，2組患者的BI評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) ；術(shù)后3個(gè)月，2組患者的BI評(píng)分均升高且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。這表明，以三角肌雙間隙作為手術(shù)人路點(diǎn)，對(duì)肱骨近端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能以及日常生活能力的恢復(fù)有利。分析認(rèn)為，在肩關(guān)節(jié)功能維持方面，三角肌起著關(guān)鍵作用，通過收縮三角肌不同部位的纖維實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展、外旋等動(dòng)作[12-13]。經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)對(duì)三角肌起到了保護(hù)作用，使其功能得到保留，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4-I5]。常規(guī)的入路方式則切斷了三角肌部分起點(diǎn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能有顯著影響，同時(shí)手術(shù)造成的損傷也增加，限制了患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度以及生活質(zhì)量提升空間。

雖然采取經(jīng)三角肌雙間隙入路的方式在肱骨近端骨折治療中的效果優(yōu)于常規(guī)入路，但需要注意的是該項(xiàng)入路方式操作復(fù)雜，需要醫(yī)師具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)，操作難度較大。另外三角肌發(fā)達(dá)的患者，三角肌前后間隙分離相對(duì)困難，會(huì)影響鋼板置入。術(shù)區(qū)存在瘢痕、燒傷、感染以及肱骨出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折是此項(xiàng)入路的禁忌證，醫(yī)師需充分掌握該入路方法的適宜群體以及禁忌群體。因此臨床還需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的入路方式，以保障治療效果。

綜上所述，經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)相比常規(guī)的入路方式，減少了對(duì)肱骨近端骨折患者的機(jī)體創(chuàng)傷，最大程度提升了術(shù)后患者的軀體功能，值得臨床推廣。

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（編輯：肖宇琦）