重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合奧氮平治療在精神分裂伴失眠患者中的應(yīng)用及對(duì)睡眠質(zhì)量的影響

AbstractObjective：Toanalyzetheefectsofrepetitivetranscranialstimulatiocombinedwitholanzapineothesleepqualityof patients withschizophreniaand insomnia.Methods：Atotalof ninetypatientswith schizophreniaandinsomniaadmitted to the FifthPeople'sHospitalof Zibo CityfromJanuary 2O23 to December2024were selectedastheresearchsubjects.Theywererandomly divided into a control group（ n=43 ） and an observation group（ n=47 ）by random number table. The control group was treatedwitholanzapine，whiletheobservationgroupwastreatedwithrepetitivetranscranialmagneticstimulationcombinedwith olanzapine.The Brief PsychiatricRatingScale（BPRS）wasused toevaluatethe degreeofschizophreniainbothgroupsof patients.The Pitsburgh SleepQualityIndex（PSQI）wasusedtoevaluatethechangesinsleepqualitybeforeandafterintervention， andthe incidenceofadversereactions wascomparedbetweenthetwogroups.Results：Aftertheintervention，theBPRSscoreand PSQI scoreoftheobservation groupweresignificantlylowerthan thoseof thecontrol group，andthediference betweenthe two groups was statistically significant（ Plt;0.05 ）； The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group and the difference between the two groups showed no statistically significant（ Pgt;0.05 ） . Conclusion：Thecombinationofolanzapineandrepetitivetranscranial magneticstimulationhas significanttherapeutic efectsonpatients with schizophreniaand insomia.Itisnotonlybeneficialforimprovingpatients‘mental symptoms，butalsopromotesthesleep qualtiy back to normal. It is worth promoting and applying in clinical practice.

KeywordsSchizophrenia； Insomnia；Transcranial magnetic stimulation；Repetition； Olanzapine；Mental symptoms；Sleepquality； Adverse event

中圖分類號(hào)：R749.3;R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2025.04.001

精神分裂癥屬于復(fù)雜的慢性精神障礙，全球患病率約為 1% ，其核心癥狀包括陽性、陰性癥狀及認(rèn)知損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)，超過 80% 的精神分裂癥患者存在睡眠障礙，其中尤以失眠最為常見，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙或早醒[1」。失眠不僅加劇患者的日間功能損害，還可能通過影響神經(jīng)可塑性和炎癥反應(yīng)，加重精神病性癥狀的炎癥程度，形成癥狀惡化與睡眠障礙的惡性循環(huán)。因此，改善睡眠質(zhì)量成為精神分裂癥綜合治療的重要靶點(diǎn)[2]。目前，第二代抗精神病藥物如奧氮平，對(duì)多巴胺D2及5-HT2A受體具有雙重拮抗作用，已廣泛用于控制精神癥狀。然而，奧氮平對(duì)組胺H1受體的強(qiáng)效阻斷雖可誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，卻可能擾亂睡眠結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致日間過度嗜睡，部分患者甚至出現(xiàn)耐藥性失眠癥狀[3」。此外，少部分患者對(duì)藥物治療反應(yīng)不足，殘留癥狀顯著影響預(yù)后，這促使臨床研究進(jìn)一步探索非藥物干預(yù)手段，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的輔助治療潛力[4]?；诖耍疚倪x取我院收治的精神分裂伴失眠患者90例作為研究對(duì)象，分析對(duì)精神分裂癥伴失眠患者合用重復(fù)經(jīng)顱刺激加奧氮平治療的效果及對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.1一般資料選取2023年1月至2024年12月淄博市第五人民醫(yī)院收治的精神分裂伴失眠患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（ n=43 例）和觀察組（ n=47 例），對(duì)照組予以奧氮平治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療。對(duì)照組中男21例，女22例；年齡 20～ 50歲，平均年齡（ 40.15±3.35） 歲；失眠病程 4～20 個(gè)月，平均病程（ 14.12±2.16） 個(gè)月；并發(fā)癥：高血壓5例、糖尿病10例、冠心病4例。觀察組中男23例，女24例;年齡 22～48 歲，平均年齡 （39.98±3.41 ）歲；失眠病程4～20個(gè)月，平均病程（ 14.02±2.08 ）個(gè)月；并發(fā)癥：高血壓4例、糖尿病8例、冠心病5例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。本研究通過倫理委員會(huì)審批。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合精神分裂及慢性失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5；2）18歲 ? 年齡 ?65 歲；3）患者、家屬簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）由其他因素引發(fā)的睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙；2）合并雙相情感障礙或重度抑郁;3）存在藥物依賴史，如苯二氮罩類、興奮劑；4）存在rTMS禁忌證。

1.4治療方法對(duì)照組給予奧氮平治療，奧氮平（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203425，規(guī)格： 10mg ）口服，首次治療劑量為5mg/ 次，1次/d，服用1周后將劑量上調(diào)至 15mg/ 次，1次/d，連續(xù)服用2個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療，經(jīng)顱磁刺激儀（常州市華康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)HK-5001）治療，將8字形線圈置于右側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（M1區(qū)），誘發(fā)對(duì)側(cè)拇短展肌產(chǎn)生 ?50μV 肌電反應(yīng)的最小輸出強(qiáng)度。刺激靶點(diǎn)定位參考國(guó)際10-20腦電定位系統(tǒng)，將線圈中心精確對(duì)準(zhǔn)左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（對(duì)應(yīng)腦區(qū)坐標(biāo)：F3點(diǎn)前 1cm ），線圈切面與顱骨表面相切，確保磁脈沖方向與腦溝走向垂直以增強(qiáng)刺激效能。個(gè)體強(qiáng)度調(diào)整：刺激強(qiáng)度介于 80%～110% RMT，優(yōu)先以 90% RMT為起始劑量，若患者耐受性良好（無頭痛、頭暈等不適），則逐步遞增至 110% RMT;若出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，則回調(diào)至 80% RMT并維持。刺激模式：采用θ短陣快速脈沖模式中的連續(xù)刺激模式，頻率設(shè)定為 20Hz ，單次治療總脈沖數(shù)為1200個(gè)，治療時(shí)間嚴(yán)格控制在 20min/ 次。治療時(shí)間：每周5次（周一至周五連續(xù)干預(yù)），總療程2個(gè)月（累計(jì)40次）。

1.5觀察指標(biāo)1）精神分裂癥狀：治療前及治療2個(gè)月后，采用精神病量表（BriefPsychiatricRatingScale，BPRS）評(píng)估2組精神分裂情況，包括缺乏活力、焦慮抑郁、思維障礙、敵對(duì)猜疑，分值均為 0～15 分，分值越低精神分裂程度越低；2）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）評(píng)估2組睡眠質(zhì)量，主要選取睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙，分值均為0～3分，分?jǐn)?shù)越高睡眠障礙越嚴(yán)重；3）不良事件：治療過程中，記錄2組發(fā)生的頭暈頭痛、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、血壓波動(dòng)等情況，計(jì)算總發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用配對(duì) χ_t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比/率 （%） 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者精神分裂癥狀BPRS評(píng)分比較治療后，觀察組BPRS量表中各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。見表1。

2.22組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。見表2。

2.32組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較干預(yù)后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。見表3。

3 討論

精神分裂癥與失眠共病現(xiàn)象在精神科領(lǐng)域中十分常見。研究顯示，多巴胺系統(tǒng)的過度活躍與谷氨酸能系統(tǒng)的功能低下導(dǎo)致大腦皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)之間的功能脫節(jié)，這不僅會(huì)引發(fā)精神分裂癥的陽性癥狀，還可能通過干擾下丘腦視交叉上核的晝夜節(jié)律調(diào)控，導(dǎo)致睡眠-覺醒周期的紊亂[6]。通常，精神分裂癥患者的主觀體驗(yàn)和疾病特征會(huì)掩蓋對(duì)失眠的獨(dú)立評(píng)估價(jià)值，患者可能會(huì)將睡眠障礙歸咎于幻聽或被害妄想，而臨床醫(yī)生則傾向于將睡眠問題視為精神癥狀的附帶影響，從而忽略了失眠作為獨(dú)立治療目標(biāo)的重要性[7]。此外，傳統(tǒng)抗精神病藥物雖然能短暫改善睡眠連續(xù)性，但長(zhǎng)期使用可能會(huì)破壞睡眠結(jié)構(gòu)，例如抑制快速眼動(dòng)睡眠，甚至可能因代謝不良反應(yīng)間接加重睡眠呼吸障礙[8-9]。對(duì)于普通人群有效的認(rèn)知行為療法，在這類患者中由于認(rèn)知功能受損和治療依從性低而難以實(shí)施，而苯二氮罩類藥物則可能加劇認(rèn)知損害或誘發(fā)依賴風(fēng)險(xiǎn)[10]

經(jīng)顱磁刺激（TMS）作為一種非侵人性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近年來在精神疾病治療領(lǐng)域顯示出獨(dú)特潛力。它通過時(shí)變磁場(chǎng)誘導(dǎo)皮層電流，靶向調(diào)節(jié)特定腦區(qū)的神經(jīng)可塑性，為突破傳統(tǒng)藥物治療的局限性提供了新的可能性[11]。早期 TMS 技術(shù)主要集中在抑郁癥治療上，但隨著對(duì)精神分裂癥神經(jīng)環(huán)路機(jī)制的深入理解，研究者開始探索其對(duì)前額葉-丘腦-紋狀體網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)效果[12]。例如，低頻 TMS 對(duì)背外側(cè)前額葉皮層的靶向抑制可以減少丘腦-皮層環(huán)路的過度活躍，從而改善幻聽和焦慮癥狀，而高頻刺激則可能通過增強(qiáng)前額葉功能連接，逆轉(zhuǎn)與陰性癥狀相關(guān)的動(dòng)機(jī)缺失。值得注意的是，這些環(huán)路與睡眠-覺醒調(diào)控的視交叉上核-松果體軸存在功能耦合，即背外側(cè)前額葉皮層的低頻抑制可能通過降低皮層過度興奮來促進(jìn)睡眠，而島葉或前扣帶回的靶向干預(yù)可能有助于調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律紊亂[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在BPRS量表中的各項(xiàng)評(píng)分均高于觀察組（ Plt;0.05） ，且對(duì)照組在PSQI量表中的各項(xiàng)評(píng)分也均高于觀察組（ Plt;0.05， ）。分析原因可能是：奧氮平雖然可以通過拮抗多巴胺D2受體和5-HT2A受體來控制陽性癥狀，但其對(duì)組胺H1受體的強(qiáng)效阻斷可能會(huì)加重日間嗜睡和夜間慢波睡眠，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降[15]。而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過高頻刺激背外側(cè)前額葉皮層，可以增強(qiáng)前額葉-邊緣系統(tǒng)功能聯(lián)結(jié)，間接調(diào)節(jié)多巴胺-谷氨酸失衡，從而改善陰性癥狀和認(rèn)知功能，同時(shí)通過低頻抑制過度活躍的丘腦-皮層環(huán)路，降低覺醒期皮層興奮性以促進(jìn)睡眠啟動(dòng)[16]。研究顯示，多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)表明，精神分裂癥伴失眠患者的睡眠效率提升了 20% ，慢波睡眠時(shí)長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)（ Plt;0.05） ，這表明rTMS可能通過“神經(jīng)可塑性重塑”來彌補(bǔ)藥物對(duì)睡眠微觀結(jié)構(gòu)的破壞。然而，有報(bào)道稱奧氮平對(duì) γ -氨基丁酸酯系統(tǒng)的抑制作用可能會(huì)削弱rTMS對(duì)皮層興奮性的調(diào)節(jié)效能[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組在不良反應(yīng)發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。這表明神經(jīng)調(diào)控與藥物的聯(lián)合使用可能成為平衡療效與安全性的一種新策略，并有望在臨床中得到更廣泛的應(yīng)用。此外，本研究存在一定的局限性，即這些患者常伴有腦結(jié)構(gòu)異常，如側(cè)腦室擴(kuò)大、灰質(zhì)體積減小，這可能導(dǎo)致磁場(chǎng)定位偏差和刺激效率下降[19-20]。因此，在未來的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，并整合多模態(tài)神經(jīng)影像、閉環(huán)TMS技術(shù)與數(shù)字化睡眠監(jiān)測(cè)手段，以提高研究成果的可靠性。

綜上所述，在精神分裂癥伴失眠患者中應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和奧氮平治療能夠發(fā)揮顯著作用，但仍需結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估來實(shí)現(xiàn)個(gè)體化干預(yù)，以充分釋放經(jīng)顱磁刺激在共病治療中的臨床潛力。

利益沖突聲明：無。

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