鐘新林治療血小板減少性紫癲驗(yàn)案舉隅

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007－8517（2025）10-0090-03

DOI：10.3969/j. issn.1007-8517.2025.10. zgmzmjyyzz202510016

Zhong Xinlin Treatment of Thrombocytopenic Purpura Test Case

XU Ting'ZHONG Xinlin2 * 1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 41O2O8，China; 2.HengyangHospital of Traditional Chinese Medicine，Hunan Universityof Traditional Chinese Medicine，Hengyang 421OoO，China

Abstract：ProfesorZhong Xinlinbelievesthatthepathogenesisof hrombocytopenicpurpura（ITP）isfire，deficiencyandblood stasis，andclicaltreaetaccdingtoitsdifntpaogesisitakediffrentreaentmeodsofearinat，oifing deficiencyandremovingbloodstasis，andthensupplementedwithYinandbloodpromotion.Inthetreatment，adheretothecombinationofChinesendwestetreatment，payaentiontotepsycholgicalcounselingofpatints，educeteirmentalpressre，soasto achievetepurposeof treatingbothsymptomsandrootcauses.Inthispaper，theclinicalexperienceofProfessor Zhong Xinlininthe treatmentof thrombocyopenicpurpurawassummarizedfromtheetiology，pathogenesis，treatmentmethodandprescriptionmedication， and two cases were added to analyze theclinical features of Professor Zhong Xinlin in the treatment of this disease.

KeyWords：Thrombocytopenic Purpura；Traditional Chinese Medicine；Differentiation and Treatment

血小板減少性紫癲（idiopathicthrombocytope-nicpurpura，ITP）是一種出血性疾病，其特征為出血及外周血小板減少，而骨髓巨核細(xì)胞正常或增多，伴有成熟障礙[1]。常見(jiàn)臨床癥狀包括皮膚或黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟、顱內(nèi)出血。在中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有特定的病名，常被歸類為“血證”“發(fā)斑”“虛勞”“紫癲”等范疇。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組2020年將其統(tǒng)一命名為“紫癲病”[2]。目前西醫(yī)學(xué)治療ITP的首選為糖皮質(zhì)激素，其次為靜脈輸注丙種球蛋白。若一線治療無(wú)效，可嘗試其它藥物治療，包括促血小板生成藥物和免疫抑制藥物。在常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，可能需要進(jìn)行脾切除術(shù)[3]。然而，激素帶來(lái)的不良反應(yīng)和藥物治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力使得許多患者難以承受。相比之下，中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治，根據(jù)患者個(gè)體化診斷和疾病特點(diǎn)進(jìn)行治療，不僅能夠有效緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)率，而且預(yù)后良好，特別是對(duì)于慢性ITP具有顯著療效。鐘新林教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院門(mén)診血液科主任醫(yī)師，對(duì)中醫(yī)治療血液病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在讀研期間長(zhǎng)期在其門(mén)診學(xué)習(xí)，受益匪淺。下面是新林鐘教授治療血小板減少性紫癲的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1病因病機(jī)

鐘新林教授認(rèn)為，導(dǎo)致ITP的主要病機(jī)包括火、虛、瘀?；鸺扔袑?shí)火又有虛火。正如張介賓在《景岳全書(shū)·卷十三·血證》中提到：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。蓋動(dòng)者多由于火。”[4]522實(shí)火可能是由外邪侵襲，陽(yáng)化熱；或情志過(guò)極，惱怒傷肝，肝郁化火；或飲食傷中，濕熱內(nèi)蘊(yùn)等因素引起。而虛火多因疾病初期使用激素，激素在中醫(yī)理論中屬于“純陽(yáng)”之品，易導(dǎo)致助陽(yáng)化熱，傷陰耗液，陰虛不能制陽(yáng)導(dǎo)致，亦可由虛損或素體陰虛，導(dǎo)致陰虛火旺，迫血妄行。血隨熱傷于皮膚則出現(xiàn)肌蛆，形成點(diǎn)狀或片狀出血；血隨熱傷于上則出現(xiàn)鼻血、齒蛆，甚至咯血、吐血；血隨熱傷于下則出現(xiàn)便血、尿血。急性期的重要病因病機(jī)是外感熱毒，熱入營(yíng)血，導(dǎo)致血熱妄行。虛癥主要表現(xiàn)為脾虛，脾氣虛弱，脾虛不攝，統(tǒng)血失職，血溢于脈外，進(jìn)而導(dǎo)致出血。同時(shí)陰虛、氣虛亦會(huì)導(dǎo)致血溢脈外，陰虛導(dǎo)致陰精不足，陽(yáng)氣上亢，進(jìn)一步損傷氣血；氣虛則導(dǎo)致氣血不足，難以維持血液的正常運(yùn)行和循經(jīng)。血不僅是本病的病因也是病理產(chǎn)物，它貫穿于本病始終?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“紫癜風(fēng)，血于膚里。”[6離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀血，血內(nèi)阻會(huì)影響新血的生成和氣血的正常運(yùn)行，同時(shí)還將損傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致本病易反復(fù)發(fā)作。

2緊扣病情，辨證施藥

經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，鐘新林教授認(rèn)為對(duì)于紫癲病可以辨證分為3型：血熱妄行型、氣不攝血型、氣滯血瘀型。針對(duì)這3種不同的類型分別采取不同的治療方法。

2.1滋陰清熱，涼血止血鐘新林教授認(rèn)為ITP急性期主要是火熱熏灼，迫血妄行所致。而火熱根據(jù)實(shí)火與虛火的不同采取不同的治療方法?；馂殛?yáng)邪，其性炎上，易迫血妄行，使得血溢脈外，治療上宜清熱解毒、涼血止血。方用犀角地黃湯加減。常用藥有水牛角、竹葉、生地、丹皮、知母、赤芍、玄參、金銀花、連翹、黃芩、黃連、枳殼、仙鶴草等。出血嚴(yán)重可加用炭類止血藥，如藕節(jié)炭、血余炭、蒲黃炭等，取“紅見(jiàn)黑即止”之義，黑為水之色，紅為火之色，水治火故也。由虛火導(dǎo)致的血不循經(jīng)，治療上宜滋陰清熱，方用知柏地黃湯加減。方中知母、黃柏瀉相火，牡丹皮涼血熱，滋陰清熱，雙管齊下，正合《靈樞·終始》“陰虛而陽(yáng)盛，先補(bǔ)其陰后瀉其陽(yáng)而和之”[5]83之言。常用藥有女貞子、墨旱蓮、丹參、茜草、紫草、五味子等。此外，在疾病的恢復(fù)階段酌情加減一些清熱解毒的藥可以有效地抑制血小板減少，如梔子、白茅根、小薊等。

2.2健脾益氣，活血補(bǔ)血鐘新林教授認(rèn)為脾虛是本病慢性期反復(fù)發(fā)作的主要原因。補(bǔ)脾一方面是為了能夠統(tǒng)攝血液不外溢，即脾統(tǒng)血；另一方面是脾旺才能生血，即脾生血?！鹅`樞·決氣》中指出：“中焦受氣取汁、變化而赤，是謂血?！盵5]71這里的中焦即脾臟，脾主運(yùn)化，脾的水谷精微功能旺盛，才能化生精、氣、血、津液。因此本病慢性期的治療關(guān)鍵就是健脾益氣，活血補(bǔ)血；方用歸脾湯加減，明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·卷之三·血癥論》中提到“治血證，前后調(diào)理須按三經(jīng)用藥：心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血。歸脾湯一方，三經(jīng)之方也。”[7]在用藥上鐘新林教授喜用黃芪，在慢性期的用量一般為 15～30g ，有的甚至可以加用到 60g 。黃芪甘溫升補(bǔ)，既能補(bǔ)氣，亦能生血；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪具有改善微循環(huán)、促進(jìn)骨髓造血等作用。此外常用藥還有黨參、茯苓、白術(shù)、香附、砂仁阿膠等。

2.3活血化瘀 《血證論·吐血》言：“既有血踞住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法。”[9]可見(jiàn)瘀血不僅會(huì)引起出血，也可加重出血，同時(shí)也是導(dǎo)致本病反復(fù)的主要原因，故消瘀為輔法。血止后，加以消瘀之法可讓舊血去，新血生。舊血已去，脈道通順，血行通暢，可防正再次出血，可消除瘀血后患。鐘新林教授在健脾益氣的同時(shí)經(jīng)常加上用雞血藤、丹參、生地、益母草、三七、蒲黃等，使止血不留癖，祛瘀不傷正，瘀去新血生。臨床上治療ITP時(shí)往往慎用蟲(chóng)類藥，以免加重出血。

3病案舉例

3.1案1患者萬(wàn)某，女，76歲，2023年4月10日初診。主訴：全身多發(fā)暗紅色出血點(diǎn)1年，加重伴牙齦出血1月?，F(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多發(fā)暗紅色出血點(diǎn)，遂至外院住院查因，完善相關(guān)檢查后考慮診斷為ITP，予以地塞米松（激素）和人免球蛋白治療后癥狀緩解，血小板上升至 120×10⁹/L ，出院后口服甲潑尼龍 40mg 每天維持治療，但癥狀仍有反復(fù)。1月前刷牙開(kāi)始出現(xiàn)牙齦出血，出血量及頻率逐漸加重，為求中醫(yī)系統(tǒng)診治特來(lái)我科門(mén)診就診，刻下見(jiàn)：全身多處暗紅色出血點(diǎn)，乏力，食欲減退，夜寐欠佳，手腳心發(fā)熱，夜間尤甚，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，舌底絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。查血小板 40×10⁹/L 。西醫(yī)診斷：原發(fā)性血小板減少性紫癲。中醫(yī)診斷：紫癲?。幪搩?nèi)熱兼血瘀證）。治法：滋陰清熱，活血化瘀。處方：知母 15g ，黃柏 10g ，熟地黃 10g 山藥 10g ，牡丹皮 10g ，茯苓 10g ，當(dāng)歸 10g ，雞血藤 10g ，紅花 10g ，桃仁 10g ，藕節(jié) 10g ，丹參15g，甘草 劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。甲潑尼龍維持原劑量不變，晨起頓服。

2023年4月17日二診：患者全身出血點(diǎn)較前減少，精神較前好轉(zhuǎn)，食欲欠佳，夜寐可，手腳心熱減輕，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)。復(fù)查血小板 70×10⁹/L ，守上方，去藕節(jié)、桃仁，加白術(shù) 10g 、山楂 10g 、炒麥芽 10g ，14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。甲潑尼龍 40mg 、20mg 交替服用，晨起頓服。

2023年5月1日三診：患者皮膚無(wú)出血點(diǎn)，食欲較前增強(qiáng)，夜寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦，復(fù)查血小板 120×10⁹/L_? 。守上方，去山楂、麥芽，加炙黃芪 30g ，14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。甲潑尼龍 20mg 每天，晨起頓服。

2023年5月15日四診：患者皮膚無(wú)出血，無(wú)特殊不適。復(fù)查血小板 140×10⁹/L ，效不更方，甲潑尼龍 20mg 隔天頓服，每周減 20mg 。囑其門(mén)診復(fù)查，隨訪半年全身未見(jiàn)明顯瘀斑及出血點(diǎn)，血小板維持在 110×10⁹/L～140×10⁹/L.

按語(yǔ)：患者為老年女性，慢性起病，曾使用激素等治療效果欠佳。臨床表現(xiàn)為氣陰兩虛、血瘀內(nèi)阻，治療上以滋陰清熱，活血化瘀為原則?；颊叱踉\時(shí)已經(jīng)服用激素，結(jié)合臨床癥狀考慮陰虛內(nèi)熱導(dǎo)致的血不循經(jīng)，治療上予知柏地黃湯滋陰清熱，精血同源，精足則血足，因此加用當(dāng)歸、雞血藤活血養(yǎng)血；本病常表現(xiàn)為起病隱襲、進(jìn)展緩慢、反復(fù)出血、久治不愈，“久病多虛、久病多瘀”，血貫穿于本病的始終，所以加用桃仁、紅花、丹參祛瘀；藕節(jié)收斂止血；甘草補(bǔ)中益氣，諸藥合用以求養(yǎng)陰活血化瘀之功。二診時(shí)患者食欲欠佳，加用山楂、麥芽以健脾開(kāi)胃；三診時(shí)患者虛火已祛，考慮病情較穩(wěn)定，加入黃芪補(bǔ)氣生血。全方配伍合理，滋陰清熱的同時(shí)活血化瘀，后期熱退健脾生血，注重扶正，故收效較好。

3.2案2患者李某，女，14歲，2023年10月23日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘀斑6月余?，F(xiàn)病史：患兒及家屬訴6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚斑，當(dāng)即在湘雅附二院就診，完善相關(guān)檢查后考慮診斷為ITP，予以激素治療后血小板上升，停激素后癥狀復(fù)發(fā)，為求中醫(yī)系統(tǒng)診治特來(lái)我科門(mén)診就診?？滔乱?jiàn)：皮膚多處暗紅色瘀斑，乏力，顏面痤瘡，食欲一般，夜寐欠佳，大便黏滯，小便可。舌體胖大，舌尖紅，苔白膩，脈弦滑。查血小板 65×10⁹/L 。西醫(yī)診斷：原發(fā)性血小板減少性紫癲。中醫(yī)診斷：紫癲?。ㄆ⑻摑駸峒嫜鲎C）。治法：健脾祛濕，活血化瘀。處方：白蔻仁 10g ，薏苡仁 20g ，苦杏仁 10g ，黃芪 30g 白術(shù) 20g ，茯神 30g ，黨參 10g ，牡丹皮 10g 紫草 10g ，甘草 3g 14 劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2023年11月6日二診：患者皮膚未見(jiàn)新發(fā)斑，乏力減輕，顏面痤瘡減少，納寐可，二便調(diào)。舌體胖大，舌尖紅，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查血小板135×10⁹/L ，守上方去牡丹皮、紫草，加用川芎10g、當(dāng)歸 10g 。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑其門(mén)診復(fù)查，隨訪半年全身未見(jiàn)明顯瘀斑及出血點(diǎn)，血小板維持在 150×10⁹/L～220×10⁹/L_c

按語(yǔ)：患者為青年女性，慢性起病，乏力、顏面痤瘡、大便黏滯、舌體胖大、舌尖紅、苔白膩、脈弦滑，為脾虛生濕之表現(xiàn)，曾使用激素治療，癥狀反復(fù)。因此在治療上應(yīng)當(dāng)健脾祛濕，活血化。初診時(shí)用三仁湯加減，蓋“肺主一身之氣，氣化則濕化也”。杏仁開(kāi)上焦，宣肺氣；白蔻仁宣中焦，和暢脾胃；薏苡仁理下焦，滲濕健脾；另予以黃芪、白術(shù)、黨參健脾；茯神寧心神；牡丹皮、紫草涼血止血；甘草調(diào)和諸藥。二診患兒癥狀較前均有好轉(zhuǎn)，去涼血正血之品，加川芎增強(qiáng)祛瘀之力，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。全方以健脾為主，并佐以止血之藥。經(jīng)辨證分期論治，終收良效。

4小結(jié)

鐘新林教授認(rèn)為引起血小板減少性紫癲的病因諸多，臨床上應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，血小板減少性紫癡首需辨虛實(shí)，其次辨分型。根據(jù)患者臨床癥狀靈活用藥，不要拘泥于患者刻下癥，應(yīng)該深人探究本質(zhì)，緊抓“火、虛、”這一主要病機(jī)，和3個(gè)主要分型來(lái)遣方用藥。在西醫(yī)治療效果欠佳時(shí)，中醫(yī)根據(jù)患者癥狀采取的辨證論治可以一定程度上改善患者癥狀，且副作用較小，經(jīng)濟(jì)安全。但因?yàn)槿狈y(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)、客觀的療效評(píng)價(jià)，因此也存在一定不足，希望未來(lái)能夠建立一套完整的診療評(píng)價(jià)體系以期為同行們提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病創(chuàng)新研究與轉(zhuǎn)化平臺(tái)，王金環(huán)整理，等．中醫(yī)治療血液病名家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)擷菁V［J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2024，47（6）：813-817.

[2］楊淑蓮，李欲來(lái)．特發(fā)性血小板減少性紫中醫(yī)診療探討[J]．陜西中醫(yī)，2014，35（8）：1030-1032.

[3］孔德鳳，胡曉陽(yáng)．中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癲的研究進(jìn)展［J]．中醫(yī)藥信息，2022，39（12）：72 -76.

[4］張介賓．景岳全書(shū)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：522.

[5］黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞［M]．張南峭，封銀曼，主編．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社．2022：71，83.

[6］王清任．醫(yī)林改錯(cuò)［M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20.

[7]趙獻(xiàn)可．醫(yī)貫［M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2009：80.

[8］江遠(yuǎn)玲，馮楠，邵欣宇，等．黃芪的現(xiàn)代藥理作用研究進(jìn)展［J]．西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，46（5）：456-460，463.

[9］唐宗海．血證論［M]．王咪咪，李琳，主編．唐容川醫(yī)學(xué)全書(shū)．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：21.（收稿日期：2024-08-23編輯：徐雯）