翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用

[摘要]"目的"分析翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法"選取2022年6月至2024年6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)的30名麻醉專業(yè)本科生為研究對象，將學(xué)生分為對照組（n=15）和試驗(yàn)組（n=15）。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，試驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)法開展超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)活動(dòng)。比較兩組學(xué)生的理論知識考試成績、操作技能直接觀察評估（direct"observation"of"procedural"skill，DOPS）評分，并通過問卷調(diào)查評估教學(xué)效果。結(jié)果"試驗(yàn)組學(xué)生的理論知識考試成績和DOPS評分均顯著高于對照組（Plt;0.05）；試驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)的滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論"翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)有助于麻醉專業(yè)本科生更好地掌握超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)理論知識和床旁技能。

[關(guān)鍵詞]"翻轉(zhuǎn)課堂；床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)；超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號]"G642.4""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.022

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可減輕患者痛苦，極大提高穿刺成功率[1]。翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)。課前時(shí)間，學(xué)生通過觀看視頻、閱讀材料等方式自主學(xué)習(xí)；課堂時(shí)間，學(xué)生通過討論、小組合作等方式互動(dòng)學(xué)習(xí)[2-3]。強(qiáng)化培訓(xùn)是指通過短時(shí)間內(nèi)大量的練習(xí)和學(xué)習(xí)快速提升醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的臨床技能[4]。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)活動(dòng)中，觀察該教學(xué)法在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中的教學(xué)效果。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2022年6月至2024年6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)的30名麻醉專業(yè)本科生為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為對照組和試驗(yàn)組，每組15名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制5年制麻醉本科專業(yè)學(xué)生；②在麻醉科實(shí)習(xí)期6個(gè)月；③對本研究內(nèi)容知情同意且自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本科階段任何一門麻醉學(xué)專業(yè)課程成績不合格者；②在本院實(shí)習(xí)前接受過臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)培訓(xùn)。

1.2""教學(xué)方法

教學(xué)活動(dòng)開始前，對兩組學(xué)生的理論知識水平進(jìn)行測試，并開展問卷調(diào)查，以便充分了解學(xué)生的現(xiàn)有知識水平及教學(xué)需求。理論知識考試試題涉及超聲及臂叢神經(jīng)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，從醫(yī)學(xué)考試系統(tǒng)題庫中隨機(jī)抽取，滿分100分。調(diào)查問卷內(nèi)容包括超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)掃描的難易程度、是否對操作充滿信心以及需要加強(qiáng)培訓(xùn)的內(nèi)容。

教學(xué)小組由1名教學(xué)主任、2名教學(xué)秘書及36名麻醉實(shí)習(xí)帶教教師組成。帶教教師均為醫(yī)院教學(xué)科認(rèn)定且具有主治醫(yī)師及以上職稱的合格帶教人員。同一教學(xué)小組根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識儲備和教學(xué)需求，結(jié)合既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)為兩組學(xué)生設(shè)置相同的教學(xué)課程。理論知識課程包括超聲基礎(chǔ)知識和操作方法、臂叢神經(jīng)相關(guān)解剖和支配區(qū)域相關(guān)知識和臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥、適應(yīng)證、禁忌證等。實(shí)習(xí)操作培訓(xùn)內(nèi)容包括臂叢神經(jīng)的3個(gè)主要入路，即肌間溝、鎖骨上和腋路，并識別神經(jīng)周圍的解剖結(jié)構(gòu)及其位置。床旁帶教教師每天對每名學(xué)生進(jìn)行3次一對一指導(dǎo)，并確保每名學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過程中接受的指導(dǎo)總次數(shù)相同，共計(jì)15次。兩組學(xué)生所用教學(xué)大綱相同，理論知識授課教師相同，床旁帶教教師由同年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師實(shí)施。

對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法開展教學(xué)活動(dòng)。課堂教學(xué)中，教師利用幻燈片和操作視頻對知識點(diǎn)進(jìn)行講解。1周后安排學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室，由帶教教師對學(xué)生進(jìn)行一對一指導(dǎo)，操作對象為同期進(jìn)行上肢或肩部手術(shù)的患者。首先，教師進(jìn)行臂叢神經(jīng)掃查的演示，包括肌間溝、鎖骨上、腋路3個(gè)主要入路；其次，學(xué)生對上述3個(gè)主要入路進(jìn)行定位并識別神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)和位置；最后，教師進(jìn)行神經(jīng)阻滯的操作，帶教時(shí)間為5d。所有患者均知情同意。

試驗(yàn)組：采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)法開展教學(xué)活動(dòng)。于理論培訓(xùn)前1周公布教學(xué)大綱并布置相關(guān)問題，如超聲基礎(chǔ)知識、臂叢神經(jīng)解剖及支配區(qū)域及臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥、適應(yīng)證、禁忌證等。將學(xué)生分組，每組3名。學(xué)生通過自行檢索相關(guān)內(nèi)容開展自主學(xué)習(xí)，學(xué)生自學(xué)后在小組內(nèi)進(jìn)行交流。1周后各小組在課堂上依次匯報(bào)學(xué)習(xí)成果。在這一過程中，教師引導(dǎo)學(xué)生深入討論，并針對學(xué)生提出的問題進(jìn)行解答。理論教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，以小組為單位進(jìn)入手術(shù)室行超聲下臂叢神經(jīng)掃描強(qiáng)化培訓(xùn)。學(xué)生對患者進(jìn)行超聲檢查，由帶教教師判斷定位是否準(zhǔn)確，通過提問方式引導(dǎo)學(xué)生更熟練地掌握臂叢神經(jīng)掃查的操作技巧和關(guān)鍵點(diǎn)，對不當(dāng)操作及其原因給予分析和討論，對每名學(xué)生提供個(gè)性化指導(dǎo)，時(shí)間為5d。所有患者均知情同意。

1.3""教學(xué)效果評價(jià)

通過筆試考試、技能考核、問卷調(diào)查和滿意度評價(jià)對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。筆試成績和技能考核不合格者需在課程結(jié)束后進(jìn)行針對性訓(xùn)練。

1.3.1""筆試考試""完成所有理論知識培訓(xùn)后進(jìn)行隨堂測試，滿分100分[5]。

1.3.2""技能考核""應(yīng)用操作技能直接觀察評估（direct"observation"of"procedural"skill，DOPS）對學(xué)生的技能水平進(jìn)行考核。在真人模特上對臂叢神經(jīng)的3個(gè)主要入路（肌間溝、鎖骨上和腋路）進(jìn)行掃描。每個(gè)入路掃描時(shí)間≤5min，并給予標(biāo)準(zhǔn)圖像考核。教師通過直接觀察，分別從操作適應(yīng)證、掃描流暢度、截圖準(zhǔn)確度、解讀正確度及醫(yī)患溝通度5個(gè)維度對學(xué)生的技能水平進(jìn)行評價(jià)。尋找和辨識超聲標(biāo)準(zhǔn)切面的能力采用9分制法評價(jià)，每分項(xiàng)滿分9分，得分越高表明熟練程度越高[6]。

1.3.3""學(xué)習(xí)水平自我評價(jià)""匿名問卷調(diào)查內(nèi)容包括自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)自信

心和臨床操作能力5個(gè)方面，每項(xiàng)20分，共100分。

1.3.4""滿意度評價(jià)""以9分制評分法對教學(xué)滿意程度進(jìn)行評價(jià)，得分越高表明學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度越高[6]。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney"U檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組學(xué)生一般資料的比較

培訓(xùn)前，兩組學(xué)生的年齡、性別、實(shí)習(xí)時(shí)長、教學(xué)活動(dòng)實(shí)施前筆試成績等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組學(xué)生理論知識考試成績的比較

與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后兩組學(xué)生的理論知識考試成績均得到明顯提升（Plt;0.05），試驗(yàn)組學(xué)生培訓(xùn)后的理論知識考試成績[（81.47±6.95）分]高于對照組[（74.53±9.75）分]（Plt;0.05）。

2.3""兩組學(xué)生DOPS評分的比較

培訓(xùn)后，試驗(yàn)組學(xué)生的DOPS各分項(xiàng)平均分及其掃描流暢度、截圖準(zhǔn)確度、解讀正確度評分顯著高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.4""兩組學(xué)生對培訓(xùn)后自我能力評價(jià)的比較

培訓(xùn)后，試驗(yàn)組學(xué)生對自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效率、自信心和臨床操作能力的自我評價(jià)得分均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.5""兩組學(xué)生對教學(xué)效果滿意度的比較

試驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度[9（8，9）分]高于對照組[8（8，9）分]（U=61.50，P=0.033）。

3""討論

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、動(dòng)靜脈穿刺是麻醉醫(yī)生必須熟練掌握的臨床技能[7]。麻醉專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間缺乏對超聲及斷層解剖的深入了解，且每例患者的超聲圖像存在差異，這便要求麻醉專業(yè)學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行實(shí)踐操作，才能找準(zhǔn)解剖結(jié)構(gòu)，真正掌握好這門技術(shù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)生的筆試成績在授課后均有所提高，但試驗(yàn)組的筆試成績明顯優(yōu)于對照組，提示翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可促進(jìn)學(xué)生對知識的深入理解和掌握，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[9-11]。翻轉(zhuǎn)課堂鼓勵(lì)學(xué)生在課前進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，課堂時(shí)間更多地用于討論、實(shí)踐和解決問題，有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)積極性[12-13]。以教師為導(dǎo)向的小組討論協(xié)作形式可減少學(xué)生面對學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)的焦慮和壓力，并提高學(xué)習(xí)效率[14-15]。試驗(yàn)組學(xué)生的操作技能DOPS平均分，尤其是掃描流暢度、截圖準(zhǔn)確度、解讀正確度各分項(xiàng)評分顯著高于對照組，提示強(qiáng)化培訓(xùn)有助于學(xué)生對超聲臂叢神經(jīng)掃描技能的掌握。學(xué)生通過翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)理論知識，隨后進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)不僅可激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，還可顯著提高其學(xué)習(xí)的積極性和自學(xué)能力。該教學(xué)法還可增強(qiáng)學(xué)生的自信心，提高臨床操作能力，提升教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率。課程結(jié)束后的問卷調(diào)查和學(xué)生滿意度調(diào)查顯示試驗(yàn)組學(xué)生的滿意度高于對照組。

本研究存在一定的局限性：①翻轉(zhuǎn)課堂要求學(xué)生提前準(zhǔn)備課堂內(nèi)容，占用學(xué)生課后時(shí)間，部分學(xué)生表現(xiàn)出抗拒和不滿情緒。②本研究未進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，只考核學(xué)生對臂叢神經(jīng)的掃描。主要考慮學(xué)生經(jīng)驗(yàn)不足，盲目進(jìn)行阻滯對患者造成傷害?？傊?，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合床旁技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)可提高超聲臂叢神經(jīng)教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–25）

（修回日期：2024–11–05）