兒童肺炎支原體腦炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]"兒童肺炎支原體（Mycoplasma"pneumoniae，MP）感染以導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病為多見，部分患兒可能同時(shí)存在消化系統(tǒng)、皮膚黏膜等受累表現(xiàn)，較少患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。研究表明MP感染導(dǎo)致腦炎的患兒，肺部病變往往較輕。本研究患兒存在嚴(yán)重肺部感染，有支氣管內(nèi)塑形物形成。兒童肺炎支原體腦炎（Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis，MPE）缺乏特異性臨床表現(xiàn)，目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，僅少數(shù)MPE患兒以神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)起病，多數(shù)以呼吸道感染為早期癥狀，導(dǎo)致臨床診療中可能遺漏MPE診斷。本研究通過分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的1例MPE患兒的治療經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)MPE臨床特點(diǎn)及目前診斷、治療及預(yù)后等現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)MPE診斷存在一定困難，需與多種其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別，若能盡早識(shí)別并積極治療可改善患兒臨床表現(xiàn)及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]"肺炎支原體；臨床特點(diǎn)；腦炎；兒童

[中圖分類號(hào)]"R725.9""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.032

近年來肺炎支原體（Mycoplasma"pneumoniae，MP）在全球范圍內(nèi)廣泛流行，其中耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物MP感染報(bào)道增多；耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物MP感染患兒合并全身多系統(tǒng)受累較多見，部分患兒可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre"syndrome，GBS）、腦梗死等，其中以肺炎支原體腦炎（Mycoplasma"pneumoniae"encephalitis，MPE）最常見[1-2]。本文回顧分析1例MPE患兒的臨床資料，并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，總結(jié)MPE臨床特點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1""臨床資料

患兒，女，7歲4個(gè)月，因“發(fā)熱、咳嗽8d，頭痛2d”入外院治療?；純?d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.7℃，伴陣發(fā)性咳嗽。2d前出現(xiàn)頭痛，以前額為主，熱時(shí)明顯。外院胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed"tomography，CT）示雙肺炎癥，左肺部分實(shí)變，考慮“支氣管肺炎”，予頭孢曲松4d、阿奇霉素5d，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1d抗感染治療后未見好轉(zhuǎn)，遂至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診?；純?歲時(shí)有熱性驚厥史。入院時(shí)精神反應(yīng)欠佳。體格檢查：體溫38.7℃，呼吸22次/mim，心率112次/min，血氧飽和度99%；雙肺呼吸音降低、左肺少量中粗濕啰音；心腹查體未見異常；四肢肌力及肌張力正常，右側(cè)巴賓斯基征可疑陽性，其他神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.08×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.4%，淋巴細(xì)胞百分比10.6%，C反應(yīng)蛋白59.19mg/L；細(xì)胞因子檢測(cè)：白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6為443.37pg/ml，IL-10為16.68pg/ml，IL-8為44.16pg/ml，乳酸脫氫酶656U/L，D-二聚體19.14mg/L。咽分泌物MP核酸及耐藥基因檢測(cè)陽性。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、血免疫炎癥指標(biāo)、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果及外院治療情況，考慮患兒為大環(huán)內(nèi)酯類無反應(yīng)型MP肺炎，予左氧氟沙星[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字YBH03032021，生產(chǎn)單位：西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100ml（左氧氟沙星0.5g，氯化鈉0.9g）]10mg/kg，1次/d，應(yīng)用14d，靜脈滴注抗感染治療，2d后患兒未再發(fā)熱，頭痛緩解。患兒入院第2天出現(xiàn)氣促，呼吸48次/min，面色蒼白，唇周發(fā)紺，輕微三凹征，立即予持續(xù)氣道正壓通氣（continuous"positive"airway"pressure，CPAP）輔助通氣，2d后患兒氣促緩解，面色、唇周轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，撤去CPAP。患兒C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子、乳酸脫氫酶顯著增高考慮免疫炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，予甲潑尼龍（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字YBH13402021，生產(chǎn)單位：重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格：40mg）1.5mg/（kg·次），1次/12h，靜脈滴注抑制免疫炎癥反應(yīng)，逐步減量，共應(yīng)用13d。由于患兒D-二聚體顯著增高，予肝素鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021209，生產(chǎn)單位：成都市海通藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml∶12"500U）100U/kg，1次/d，皮下注射預(yù)防性抗凝。入院后胸部CT示左肺大片實(shí)變伴不張，有少量胸腔積液，見圖1A。入院第7天行支氣管肺泡灌洗術(shù)，診斷塑形性支氣管炎，入院第14天再次行支氣管肺泡灌洗術(shù)，氣道分泌物較前明顯減少。入院第5天患兒出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝輕度變淺，腦電圖提示背景慢化，第11天出現(xiàn)右側(cè)上、下肢肌力下降，分別為4級(jí)、4+級(jí)，并逐漸出現(xiàn)不語少語、性格改變等表現(xiàn)，遂加用甘露醇（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50020001，生產(chǎn)單位：太極西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：250ml∶50g）3～5mg/（kg·次），1次/8h，降顱壓治療。顱腦磁共振（magnetic"resonance，MR）提示左側(cè)額葉及半卵圓中心信號(hào)異常，考慮腦炎可能，有輕度腦萎縮，見圖2A。進(jìn)一步完善腰椎穿刺化驗(yàn)?zāi)X脊液，結(jié)果顯示腦脊液外觀清亮，細(xì)胞總數(shù)7個(gè)/μl，糖、蛋白大致正常，腦脊液病毒、細(xì)菌化驗(yàn)均呈陰性，腦脊液MP聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase"chain"reaction，PCR）陰性。自身免疫性腦炎相關(guān)抗體6項(xiàng)檢查陰性。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腦炎，考慮MP感染所致，予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous"immunoglobulin，IVIG）[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20013037，生產(chǎn)單位：四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5g/瓶（5%，100ml）]治療2d。復(fù)查顱腦MR異常信號(hào)較前吸收?；純河覀?cè)鼻唇溝逐漸恢復(fù)、右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)出院，患兒共住院14d。2周后隨訪復(fù)查胸部CT、顱腦MR情況好轉(zhuǎn)，見圖1B、圖2B，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2""討論

兒童感染MP后2.60%～9.06%可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)[3]。MPE以發(fā)熱和（或）呼吸道感染為主要前驅(qū)癥狀，僅18%的患兒首先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、錐體束征陽性及頭痛等[4-6]。MPE腦脊液檢查主要表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量輕中度增多和（或）蛋白水平升高，與病毒性腦炎相似。MPE腦電圖多呈輕度異常，以局限性或彌漫性慢波多見，神經(jīng)影像學(xué)檢查以皮層受累最常見，部分可見不同程度腦萎縮[7]；本例患兒與之相似。目前臨床上MP病原學(xué)檢測(cè)主要采用腦脊液、血清學(xué)和咽分泌物等。其中腦脊液MP-PCR檢測(cè)相對(duì)可靠，但檢出率低，陰性不能排除MP感染[8]。對(duì)此有研究提出應(yīng)用腦脊液GeXP多重RT-PCR可顯著提高檢出率[9]。相比之下，血清學(xué)和咽分泌物MP檢測(cè)率較高，但若在腦脊液中未檢出MP對(duì)MPE診斷的直接證據(jù)不足，可導(dǎo)致MPE誤診漏診[3]。個(gè)別研究報(bào)道腦組織活檢可明確腦炎診斷，但對(duì)腦炎病因診斷價(jià)值有限[5]。

目前多采用Bitnun等[10]提出的MPE診斷標(biāo)準(zhǔn)，即先診斷腦炎再評(píng)價(jià)MP感染和腦炎的關(guān)聯(lián)度。腦炎診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)≥24h精神狀態(tài)改變（包括意識(shí)水平下降、精神行為異常、性格改變）；次要標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱（體溫≥38℃）；②新出現(xiàn)癲癇發(fā)作，不能完全用已存在的癲癇解釋；③局灶性神經(jīng)異常；④腦脊液細(xì)胞數(shù)量增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;5×106/L；⑤腦炎的神經(jīng)影像學(xué)異常；⑥腦炎的腦電圖異常。滿足主要標(biāo)準(zhǔn)并有≥2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。本例患兒存在明確的持續(xù)性精神狀態(tài)改變，且有發(fā)熱、偏癱、腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)異常表現(xiàn)，符合腦炎診斷。對(duì)MP作為腦炎病因的證據(jù)力度進(jìn)行分類。臨床診斷MPE：①腦脊液培養(yǎng)和（或）PCR檢出MP；②咽分泌物培養(yǎng)和（或）PCR檢出MP，且有MP感染血清學(xué)證據(jù)。符合其中1條即可診斷。擬診斷MPE：①有MP感染血清學(xué)證據(jù)，但咽分泌物和腦脊液培養(yǎng)、PCR均陰性，且無其他潛在可靠病原學(xué)證據(jù)；②咽分泌物培養(yǎng)和（或）PCR檢出MP，但無MP感染血清學(xué)證據(jù)。符合其中1條即可診斷。未確定MPE：有MP感染血清學(xué)證據(jù)，但咽分泌物和腦脊液培養(yǎng)、PCR均陰性，且還具有≥1種其他病原感染的確鑿證據(jù)。本例患兒僅有咽分泌物MP-PCR陽性，屬于以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的擬診斷MPE。

MPE可能的發(fā)病機(jī)制：①直接侵犯；②免疫介導(dǎo)；③血管損害和高凝狀態(tài)；④神經(jīng)毒素作用[6]。MPE分為早發(fā)型和晚發(fā)型（前驅(qū)癥狀第7天及以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常）。研究認(rèn)為腦脊液MP病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果可能與臨床表現(xiàn)輕重有關(guān)[11]。年齡較小的患兒以早發(fā)型為主，與血-腦脊液屏障發(fā)育未完善、MP直接侵入腦組織有關(guān)，患兒腦脊液檢測(cè)呈陽性、咽分泌物檢測(cè)呈陰性較多見，且其在腦損傷后的可塑性強(qiáng)，故臨床表現(xiàn)多為輕癥。年齡較大的患兒以晚發(fā)型為主，考慮與此時(shí)MP免疫介導(dǎo)的腦組織損傷占主導(dǎo)作用有關(guān)，患兒咽分泌物檢測(cè)呈陽性、腦脊液檢測(cè)呈陰性較多見，臨床表現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重。本例患兒發(fā)熱、咳嗽第7天出現(xiàn)頭痛癥狀，屬于晚發(fā)型MPE，腦脊液及咽分泌物檢測(cè)結(jié)果與上述相符合。

研究表明兒童MPE的發(fā)生可能與MP感染誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體有關(guān)，如抗四唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂1b抗體和抗單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體[12]。研究發(fā)現(xiàn)50%抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒MP血清學(xué)檢測(cè)陽性，提示MP與自身免疫性腦炎可能也有較大相關(guān)性[13]。研究顯示20%～64%的MPE患兒有神經(jīng)后遺癥，故早期診斷和治療很重要[5]。對(duì)無明確誘因出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，伴有多系統(tǒng)受累和C反應(yīng)蛋白顯著升高的患兒需警惕MPE，部分患兒也可表現(xiàn)為急性耐藥性癲癇發(fā)作[14]。Lin等[15]隨訪9例出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)MPE患兒，其中2例患兒死亡，其他存活患兒均有神經(jīng)后遺癥。但也有少數(shù)研究報(bào)道未經(jīng)治療而自行好轉(zhuǎn)的病例[16]。一項(xiàng)多中心研究表明腦脊液蛋白增多、乳酸脫氫酶升高、年齡較大與兒童MPE預(yù)后不良相關(guān)[7]。針對(duì)兒童MPE臨床上多采用抗MP、IVIG、糖皮質(zhì)激素等治療。其中抗MP治療藥物多采用脂溶性高、體積大且抗MP活性高的藥物，如阿奇霉素、氟喹諾酮類或二代四環(huán)素[17]。對(duì)MPE晚發(fā)型患兒，在有效抗MP治療基礎(chǔ)上盡快啟動(dòng)IVIG治療可明顯縮短癥狀改善時(shí)間[18]；糖皮質(zhì)激素在重癥MPE患兒中應(yīng)用較多[19]。

本研究通過分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1例MPE患兒的診療經(jīng)過，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)兒童MPE存在多種致病機(jī)制，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后情況不一，且尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，對(duì)臨床醫(yī)生的診療工作造成一定挑戰(zhàn)。本例患兒入院后即使用左氧氟沙星，出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)后加用甲潑尼龍，因肺部病變嚴(yán)重而先后兩次行支氣管鏡肺泡灌洗，在腦炎診斷明確后立即應(yīng)用IVIG治療，患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消退且無后遺癥。筆者認(rèn)為應(yīng)警惕MP感染患兒神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，做到早診斷、早治療，對(duì)改善腦炎預(yù)后具有積極作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–10）

（修回日期：2024–10–21）