遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)第一助手的配合

摘 要 在遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)中，第一助手發(fā)揮的作用遠(yuǎn)高于其他手術(shù)中的第一助手，其職責(zé)不限于與主刀進(jìn)行術(shù)中配合，更需要根據(jù)手術(shù)現(xiàn)場的情況組織協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊開展工作。助手的工作貫穿整個遠(yuǎn)程手術(shù)，第一助手應(yīng)在術(shù)前常規(guī)訪視患者，向患者以及家屬介紹病情及手術(shù)過程，確保其充分知情；在手術(shù)開始之前第一助手應(yīng)根據(jù)術(shù)式及患者特點，個性化調(diào)整手術(shù)體位以及套管位置；術(shù)中根據(jù)手術(shù)現(xiàn)場情況積極與主刀溝通交流，配合主刀完成關(guān)鍵手術(shù)步驟的相關(guān)操作；在面對突發(fā)不良事件時，第一助手應(yīng)主動指揮、協(xié)調(diào)現(xiàn)場工作人員積極排查故障來源，及時修復(fù)故障。本文總結(jié)了遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)第一助手配合的經(jīng)驗要點，以期不斷優(yōu)化遠(yuǎn)程手術(shù)。

關(guān)鍵詞 根治性腎切除術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；遠(yuǎn)程手術(shù)；第一助手

中圖分類號 R699.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1221-04

First assistant in the cooperation work of remote robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cancer

YUAN Hang1， LUO Lei1， JIAO Wei1， FENG Wei2， DING Xuemei3， LI Linlin2， NIU Haitao1， YANG xuecheng1

（1. Department of Urology; 2. Department of Anesthesiology; 3. Department of Operating Room， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266071， China ）

Abstract In remote robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy， the role of the first assistant is more important than that in other surgeries， whose duties are not limited to the intraoperative cooperation with the surgeon， but also required to organize and coordinate different work of the surgical team members according to the specific surgical site conditions. The work of assistant is carried out throughout the entire telesurgery. Firstly， the first assistant should routinely visit the patient before surgery， patient’s condition and surgical processes should be introduced to the patient and his/her family， and ensure that he/she is fully informed. Secondly， the first assistant should adjust surgical position and distributions of Trocars in line with specific surgical procedures and patient’s characteristics before surgery. Furthermore， the first assistant should communicate with the chief surgeon as required by the specific site conditions and assist him/her to complete the key surgical steps. More importantly， in the face of unexpected adverse events， the first assistant should take the initiative to command and coordinate on-site staff to actively investigate the source of the fault， and solve it in time. The key points of the first assistant’s experience in remote robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cancer is summarized in this paper， with the purpose of optimizing telesurgery constantly.

Key words Radical Nephrectomy; Robot-assisted Surgery; Telesurgery; First Assistant

隨著5G網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)和手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)與醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)合，遠(yuǎn)程醫(yī)療由此誕生[1-4]。遠(yuǎn)程手術(shù)作為遠(yuǎn)程醫(yī)療中最為重要和最難實現(xiàn)的技術(shù)目前也已在臨床應(yīng)用[5-8]。遠(yuǎn)程手術(shù)可以促進(jìn)基層地區(qū)患者共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是解決醫(yī)療資源供需不均等問題的重要手段[9-10]，此外，遠(yuǎn)程手術(shù)還向患者提供了及時、高質(zhì)量的手術(shù)干預(yù)，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和遠(yuǎn)距離就醫(yī)的困難，為醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來了新的契機(jī)。但是由于遠(yuǎn)程手術(shù)的特殊性，主刀無法直觀了解到手術(shù)現(xiàn)場的情況，因此對第一助手在手術(shù)現(xiàn)場的判斷能力和決策能力提出了更高的要求，通過第一助手與主刀的配合保障手術(shù)安全。在進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)時，第一助手除了需要配合主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作之外，也承擔(dān)了圍手術(shù)期主刀醫(yī)生的部分任務(wù)，包括協(xié)調(diào)手術(shù)所需的機(jī)器人工程師團(tuán)隊，網(wǎng)絡(luò)工程師團(tuán)隊以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊之間的配合。因此，在遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)中第一助手不可或缺，甚至在某種程度上可以決定手術(shù)的成敗。本文對遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除手術(shù)中第一助手的經(jīng)驗及體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科牛海濤團(tuán)隊于2021年3月—2021年10月完成遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)29例[11]，患者一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合根治性腎切除術(shù)手術(shù)指征；②年齡18～75歲；③BMI為18～30 kg/m2；④ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤無嚴(yán)重心肺疾病者；⑥經(jīng)專家委員會評估能耐受遠(yuǎn)程手術(shù)者；⑦同意簽署知情同意書，并能遵醫(yī)囑定期復(fù)查隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于急性感染期者；②懷孕或哺乳期者；③嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；④有癲癇、精神病史或認(rèn)知障礙者；⑤出血性疾病或凝血功能障礙者（包括長期使用抗凝藥物和抗血小板藥物者）；⑥不能耐受麻醉者；⑦既往有腹部和盆腔手術(shù)史者。

2 方法

29例遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)均采用山東威高機(jī)器人有限公司自主研發(fā)的“妙手”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（型號：WG-NST600S）完成。內(nèi)窺鏡捕捉到的視頻圖像分辨率為1080p（1920×1080），術(shù)中的操作信號與視頻信號通過5G無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)傳輸，同時應(yīng)用了5G網(wǎng)絡(luò)切片技術(shù)和確定性網(wǎng)絡(luò)技術(shù)保障術(shù)中網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量，中位網(wǎng)絡(luò)時延為26 ms。所有手術(shù)的第一助手均由同一位醫(yī)生擔(dān)任。術(shù)中第一助手的站位與傳統(tǒng)經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的站位相同，即面向機(jī)械臂操作區(qū)，并靠近患者的尾側(cè)端 。

根據(jù)該機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)造特點、機(jī)械臂分布，以及主刀醫(yī)生和第一助手的操作習(xí)慣等因素，將術(shù)中布局如下：臍水平腹直肌外緣置入12 mm Trocar作為鏡頭孔，肋緣下及鎖骨中線交界處置入12 mm Trocar用于放置1號操作臂（1號操作孔）；以鏡頭孔為中心，以1號操作孔形成的底邊為基準(zhǔn)，于腋前線方向呈110°角的位置，建立一個12 mm Trocar，此孔用于放置2號操作臂（即2號操作孔）。鏡頭孔和2號操作孔的垂直平分線上建立12 mm通道作為助手操作孔。若右側(cè)手術(shù)時則額外需要在劍突下置入5 mm Trocar作為助手操作孔，僅用于將肝臟挑起。

3 結(jié)果

29例手術(shù)均順利完成，所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時間為（67.33±17.44 ）min，平均出血量為（64.50±51.16）mL，所有患者術(shù)后順利出院，隨訪至術(shù)后一年未發(fā)現(xiàn)明顯異常。本次臨床試驗并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，偶有因網(wǎng)絡(luò)波動或器械安裝不當(dāng)?shù)仍斐傻亩虝菏中g(shù)暫停，但未對遠(yuǎn)程手術(shù)的順利完成造成影響。

4 第一助手配合要點

4.1 遠(yuǎn)程手術(shù)術(shù)前協(xié)同籌備與高效執(zhí)行 術(shù)前準(zhǔn)備階段，第一助手應(yīng)與主刀醫(yī)生緊密協(xié)作，深入研究患者圍手術(shù)期資料。同時，第一助手積極與患者及家屬溝通，向患者及家屬詳盡闡述遠(yuǎn)程手術(shù)的優(yōu)勢、手術(shù)流程、預(yù)后及注意事項，增強(qiáng)患者信心與配合度。此外，第一助手負(fù)責(zé)組織麻醉、護(hù)理、網(wǎng)絡(luò)保障及機(jī)器人工程師等多學(xué)科團(tuán)隊共同參與術(shù)前籌備，確保手術(shù)器械完備、手術(shù)室布局合理以及應(yīng)急預(yù)案周全。面對復(fù)雜的遠(yuǎn)程手術(shù)，在主刀醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程操作時，第一助手需發(fā)揮核心協(xié)調(diào)作用，監(jiān)督各團(tuán)隊工作，促進(jìn)其高效配合，確保手術(shù)流程順暢，提升整體手術(shù)效率與質(zhì)量。

4.2 第一助手術(shù)中配合

4.2.1 第一助手的常規(guī)術(shù)中配合 第一助手完成穿刺通道的建立后，將經(jīng)調(diào)試的機(jī)械臂與Torcar連接，根治性腎切除術(shù)的遠(yuǎn)程操作正式開始。由于術(shù)中機(jī)械臂是通過主刀醫(yī)生遠(yuǎn)程控制，其操作指令經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳送時存在延遲，因此第一助手與主刀之間的配合有其獨特性。主要總結(jié)如下：①遠(yuǎn)程手術(shù)過程中第一助手應(yīng)與主刀醫(yī)生保持高效溝通，確保信息交流準(zhǔn)確、通暢，達(dá)到與現(xiàn)場手術(shù)同等的即時性與準(zhǔn)確性，以有效促進(jìn)手術(shù)流程的順暢進(jìn)行，保障遠(yuǎn)程手術(shù)的成功完成。②由于遠(yuǎn)程手術(shù)處于臨床試驗階段，雖已經(jīng)過充分的術(shù)前調(diào)試，但術(shù)中仍存在一定的故障率和錯配率，因此術(shù)中助手對于切割點周圍器官的保護(hù)至關(guān)重要，避免因為延遲操作導(dǎo)致患者周圍器官損傷。③床旁內(nèi)窺鏡捕捉到的手術(shù)視野圖像被重新編碼、壓縮后經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至主手端，再經(jīng)解壓縮后呈現(xiàn)在顯示器上。即便是使用了當(dāng)前先進(jìn)的5G無線網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)以及圖像壓縮技術(shù)，上述過程中也不可避免地會出現(xiàn)手術(shù)視野圖像延遲或術(shù)野清晰度下降的情況。

4.2.2 突發(fā)事件發(fā)生后的助手配合 遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一個新維度，其安全性及可靠性雖經(jīng)過驗證，但由于其關(guān)鍵環(huán)節(jié)多且復(fù)雜，相比于其他傳統(tǒng)的非遠(yuǎn)程手術(shù)，其手術(shù)安全性有一定的不確定性。雖然術(shù)中所需設(shè)備已經(jīng)過充分的術(shù)前調(diào)試，但也無法將不良事件的發(fā)生率降為零。遠(yuǎn)程手術(shù)過程中特有的不良事件主要有網(wǎng)絡(luò)相關(guān)不良事件以及手術(shù)機(jī)器人相關(guān)不良事件，主要表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)傳輸波動或手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂的運動障礙導(dǎo)致了主、從兩端的機(jī)械臂運動不一致。

由于主刀醫(yī)生不在手術(shù)現(xiàn)場，無法第一時間直觀地了解術(shù)中情況，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)不良事件時，第一助手應(yīng)當(dāng)及時告知主刀停止操作，同時協(xié)同遠(yuǎn)程手術(shù)現(xiàn)場的其他團(tuán)隊成員積極排查和解決不良事件。此外，第一助手同樣需具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗。當(dāng)遠(yuǎn)程手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行時，第一助手應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)現(xiàn)場手術(shù)，以保證患者安全。

5 結(jié)論

自2001年首例遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)報道以來[12-13]，盡管國內(nèi)外多個研究團(tuán)隊對其進(jìn)行了探索，但由于技術(shù)復(fù)雜性、網(wǎng)絡(luò)延遲及操作精準(zhǔn)度要求高等多方面挑戰(zhàn)，遠(yuǎn)程手術(shù)技術(shù)的發(fā)展整體較為緩慢[14-19]。本團(tuán)隊實施的遠(yuǎn)程根治性腎切除術(shù)[10]利用了5G網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的低時延、高帶寬特性，并結(jié)合先進(jìn)的遠(yuǎn)程定位、導(dǎo)航技術(shù)與腹腔鏡連續(xù)操作技術(shù)，不僅克服了傳統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)中的諸多技術(shù)障礙，還極大地推進(jìn)了遠(yuǎn)程手術(shù)從理論到實踐的跨越。盡管在遠(yuǎn)程手術(shù)中第一助手的重要性未獲廣泛報道，但在機(jī)器人外科學(xué)領(lǐng)域，第一助手在縮短手術(shù)時間、提升安全性等方面的作用顯著。此外，遠(yuǎn)程手術(shù)中通常會面臨網(wǎng)絡(luò)延遲等挑戰(zhàn)，助手需高度關(guān)注機(jī)械臂運動情況，確保與主刀醫(yī)生的操作協(xié)同配合。尤其當(dāng)遠(yuǎn)程圖像傳輸質(zhì)量下降時，相較于主手端圖像，助手端圖像保持了原有的術(shù)野清晰度，這時更需要第一助手引導(dǎo)主刀進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)操作，使得術(shù)中決策更為安全。綜上所述，第一助手在遠(yuǎn)程手術(shù)中扮演著至關(guān)重要的角色，是確保手術(shù)成功不可或缺的因素。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：苑航，駱磊負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；苑航，駱磊，焦偉，馮偉，丁雪梅，李琳琳，牛海濤，楊學(xué)成均參與該項目具體操作及研究過程的實施；牛海濤，楊學(xué)成負(fù)責(zé)論文修改，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷