手術(shù)機(jī)器人在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

齊金紅 鄧萍 劉彥江 錢(qián)艷紅 左佳

收稿日期：2021-12-02 錄用日期：2022-12-21

Received Date： 2021-12-02 Accepted Date： 2022-12-21

基金項(xiàng)目：吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20190303179SF）

Foundation Item： Science and Technology Development Plan Project of Jilin Province （20190303179SF）

通訊作者：鄧萍，Email：124235944@qq.com

Corresponding Author： DENG Ping， Email： 124235944@qq.com

引用格式：齊金紅，鄧萍，劉彥江，等. 手術(shù)機(jī)器人在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：31-36.

Citation： QI J H， DENG P， LIU Y J， et al. Clinical application of robotic surgical system in gynecological malignant tumor surgery [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 31-36.

摘 要 目的：分析探討機(jī)器人輔助下婦科惡性腫瘤手術(shù)的安全性、可行性及臨床價(jià)值。方法：回顧性總結(jié)吉林省腫瘤醫(yī)院 2014年10月—2020年3月實(shí)施的213例達(dá)芬奇機(jī)器人婦科惡性腫瘤手術(shù)病例，其中宮頸癌122例，子宮內(nèi)膜癌89例，卵巢癌（補(bǔ)充手術(shù)）1例，陰道癌1例。分析患者的臨床資料、手術(shù)情況及治療效果，并對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間、腹部切口愈合時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、感染、尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓等）、總住院時(shí)間、至少1年的隨訪結(jié)果等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：213例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或更改術(shù)式。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥（如重要血管大出血，膀胱、輸尿管、腸道損傷等）發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)淋巴囊腫4例，單側(cè)淋巴囊腫10例，其中1例淋巴囊腫感染，經(jīng)超聲穿刺、抗感染后好轉(zhuǎn)，其余經(jīng)對(duì)癥處置后減輕；單側(cè)下肢肌間靜脈血栓1例，經(jīng)溶栓治療后好轉(zhuǎn)；尿潴留1例，經(jīng)膀胱功能鍛煉后導(dǎo)尿管順利拔出；陰道斷端愈合差1例，經(jīng)陰道消毒、上藥后愈合良好。術(shù)后規(guī)范治療，隨訪時(shí)間為12～52個(gè)月，其中1例宮頸高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者于術(shù)后13個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于術(shù)后25個(gè)月死亡；1例陰道癌患者于治療結(jié)束31個(gè)月后復(fù)發(fā)，后放棄治療失訪；1例卵巢癌補(bǔ)充根治術(shù)患者于術(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)，后放棄治療并死亡。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)安全、可行，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，患者創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，手術(shù)安全性高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；婦科惡性腫瘤；臨床價(jià)值

中圖分類(lèi)號(hào) R737.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）01-0031-06

Clinical application of robotic surgical system in gynecological malignant tumor surgery

QI Jinhong1， DENG Ping2， LIU Yanjiang3， QIAN Yanhong1， ZUO Jia1

（1. No. 2 Department of Gynecologic Oncology， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130012， China; 2. Medical Department， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130012， China; 3. Nursing Department， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130012， China）

Abstract Objective： To analyze the safety， feasibility and clinical value of Da Vinci surgical system in gynecological malignant tumor surgery. Methods： 213 cases of Da Vinci robotic surgeries for gynecological malignant tumors in Jilin Cancer Hospital from October 2014 to March 2020 were retrospectively reviewed， including 122 cases of cervical cancer， 89 cases of endometrial cancer， 1 case of ovarian cancer （supplementary surgery）， and 1 case of vaginal cancer. The clinical data， operative condition and clinical efficacy were analyzed， of which the operative time， intraoperative blood loss， recovery time of bowel function after surgery， recovery time of bladder function after surgery， abdominal incision healing time， the number of lymph node dissection， postoperative complications （bleeding， infection， urinary retention， intestinal obstruction， thrombus of lower extremity veins， etc.）， the total length of hospital stay， and at least 1 year of follow-up results were analyzed. Results： All the 213 surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy. No intraoperative complications such as excessive bleeding of blood vessels， injury of bladder， ureter or bowel occurred. 4 cases of bilateral lymphocyst and 10 cases of unilateral lymphocyst were found after surgery. 1 case of lymphocyst infection occurred and improved after ultrasound-guided puncture and anti-inflammatory treatment， the rest of lymphocyst were relieved after symptomatic treatment. 1 case of unilateral lower limb intermuscular vein thrombosis was improved after thrombolytic therapy. The urinary catheter was removed successfully after bladder functional training in a patient with urinary retention. The broken end of vagina healed poorly in 1 case， and healed well after vaginal disinfection and taking medicine. The follow-up time was 12 to 52 months. One patient with high grade neuroendocrine cervical carcinoma had lung metastasis and supraclavicular lymph node metastasis 13 months after surgery， and died 25 months after surgery. 1 patient with vaginal cancer recurred 31 months after surgery， and then abandoned treatment and lost to follow-up. 1 patient with ovarian cancer recurred 17 months after the surgery and died after giving up treatment. Conclusion： Da Vinci surgical system is safe and feasible for gynecological malignant tumor surgery. With obvious minimally invasive advantages such as less bleeding， less trauma， quick recovery and high safety， it is of high clinical application value and worthy of clinical promotion.

Key words Robot-assisted Surgery; Gynecological Malignant Tumor; Clinical Value

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是21世紀(jì)微創(chuàng)手術(shù)的革命性進(jìn)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，尤其是泌尿外科、普通外科以及婦科等。筆者所在的吉林省腫瘤醫(yī)院于2014年10月開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，截至2020年3月，共完成各類(lèi)手術(shù)上千例，其中婦科惡性腫瘤手術(shù)共計(jì)213例，包括122例宮頸癌、89例子宮內(nèi)膜癌、1例卵巢癌（補(bǔ)充手術(shù)）、1例陰道癌。上述213例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未出現(xiàn)大出血、重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后規(guī)范治療，隨訪時(shí)間12～52個(gè)月?，F(xiàn)對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行婦科惡性腫瘤手術(shù)的安全性、可行性以及臨床應(yīng)用價(jià)值加以探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月—2020年3月吉林省腫瘤醫(yī)院婦瘤科完成的213例達(dá)芬奇機(jī)器人婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的臨床資料?；颊吣挲g43～69歲，其中≥60歲共126例（59.1%）；體重指數(shù)（BMI）為19.8～30.6 kg/m2，

其中BMI>24 kg/m2共127例（59.6%），BMI>

28 kg/m2共13例（6.1%）；11例為子宮內(nèi)膜癌，2例為宮頸癌。合并高血壓病史14例，冠心病病史17例，其中8例同時(shí)合并高血壓和冠心??；合并糖尿病病史7例，入院調(diào)整后符合手術(shù)要求。上述患者手術(shù)指征明確，均無(wú)其他部位惡性腫瘤病史。其中122例宮頸癌患者術(shù)前均有宮頸組織學(xué)病理，包括鱗癌99例，腺癌20例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例（術(shù)前病理提示分化差的癌）；鱗癌中，3例保留生育功能（1例行前哨淋巴結(jié)切除）、2例宮頸殘端癌、39例保留神經(jīng)功能。89例子宮內(nèi)膜癌中15例行前哨淋巴結(jié)活檢，

1例卵巢癌（補(bǔ)充手術(shù)），1例陰道癌。上述病例資料完整，心、肺功能評(píng)估可耐受手術(shù)，術(shù)前充分告知，且患者自愿接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。29例既往腹部手術(shù)史（包括卵巢瘤核出、宮外孕輸卵管切除、子宮肌瘤剔除、剖宮產(chǎn)、闌尾切除以及絕育手術(shù)史），其中4例為二次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2例保留生育功能的宮頸癌根治術(shù)的患者既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史；卵巢癌患者21歲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)卵巢腫物核出術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：（右側(cè)卵巢）成熟性囊性畸胎瘤伴有惡性神經(jīng)外胚層腫瘤（考慮為原始神經(jīng)外胚層腫瘤），（左側(cè)卵巢）成熟性囊性畸胎瘤，于術(shù)后2個(gè)月行補(bǔ)充根治手術(shù)（右側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）。患者納入情況：①無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如不能耐受氣腹壓力的嚴(yán)重心肺疾病、炎癥活動(dòng)期、嚴(yán)重肝腎功能異常等；②術(shù)前全面檢查未見(jiàn)頭、肺、腹及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③無(wú)合并其他腫瘤病史；④術(shù)前充分告知，自愿接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.1.2 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間（開(kāi)皮至縫合皮膚，機(jī)器人器械對(duì)接及快速病理等待時(shí)間除外）、術(shù)中失血量（以吸引器瓶中及術(shù)中紗條上血量計(jì)算）、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率（血管、輸尿管、膀胱、腸管以及腹壁損傷等）、術(shù)后疼痛時(shí)間（未應(yīng)用鎮(zhèn)痛裝置）、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后首次排氣）、術(shù)后72 h引流量（術(shù)中將沖洗液徹底吸凈后計(jì)）、引流管留置天數(shù)（引流管內(nèi)液體<30 ml后24 h）、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間（拔除導(dǎo)尿管后可自行排尿，其中宮頸癌患者拔除導(dǎo)尿管后測(cè)定殘余尿<100 ml，24 h后超聲下測(cè)定殘余尿<100 ml）、腹部切口愈合時(shí)間（切口拆線時(shí)間）、切除淋巴結(jié)的數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（出血、感染、尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓等）、總住院時(shí)間、術(shù)后隨訪情況等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行常規(guī)化驗(yàn)、血生化檢查，根據(jù)病情檢查CA125、HE4、SCC、AFP、CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)檢查頭、肺及上腹部CT、盆腔平掃或增強(qiáng)核磁（均加彌散）、全身淋巴結(jié)超聲或PET-CT。術(shù)前3 d用0.5%碘伏陰道消毒。所有患者術(shù)前1 d清潔肚臍、備皮、抗生素皮試、腸道準(zhǔn)備，進(jìn)半流食，術(shù)前禁食水12 h，術(shù)前30 min預(yù)防性靜點(diǎn)抗生素；如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中需追加同種抗生素。2例宮頸殘端癌患者術(shù)前行雙J管置入預(yù)防性保護(hù)輸尿管。

1.2.2 手術(shù)準(zhǔn)備 手術(shù)患者均采用插管全麻，麻醉完畢后使用肩托固定患者肩部，留置導(dǎo)尿管排空膀胱并固定導(dǎo)尿管。體外擺放，取頭低臀高（<45°）截石位，安放腿架，將患者雙腿分開(kāi)40°～60°置于腿架上。陰道癌及宮頸癌病灶較大者不放置舉宮杯，僅放置舉宮器避免腫瘤擠壓，2019年后行宮頸癌手術(shù)的患者通過(guò)子宮縫合“8”字牽拉；子宮內(nèi)膜癌早期患者行前哨淋巴結(jié)者在全麻成功后于宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處注射納米炭。

1.2.3 穿刺定位 根據(jù)患者身高、體型（胖瘦）、臍恥間距及子宮大小、是否需要行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、是否保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)等因素確定穿刺孔及輔助孔的位置及數(shù)目。穿刺定位遵循一個(gè)原則，即保證手術(shù)順利的前提下盡量減少穿刺孔的數(shù)目。將機(jī)械臂套上專(zhuān)用無(wú)菌套，推移機(jī)器人機(jī)械臂系統(tǒng)車(chē)，與穿刺卡對(duì)接成功固定機(jī)械臂，調(diào)整機(jī)器人鏡頭位置，維持氣腹壓力12～13 mmHg。

1.2.4 手術(shù)步驟 手術(shù)步驟同腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中始終遵照“先處理血管”“不接觸腫瘤”的原則，切除的盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等體積較小的標(biāo)本在腹腔內(nèi)裝入標(biāo)本袋后經(jīng)較大的穿刺孔逐步取出；大網(wǎng)膜切除后裝入標(biāo)本袋經(jīng)陰道取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊叩哪挲g、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、淋巴結(jié)切除數(shù)目以及拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、住院天數(shù)等為計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

213例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)更改術(shù)式，術(shù)中未出現(xiàn)血管損傷、鄰近重要器官（如膀胱、輸尿管、腸管、神經(jīng)等）損傷。無(wú)輸血、二次手術(shù)或轉(zhuǎn)入ICU病例。

術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)淋巴囊腫4例，單側(cè)淋巴囊腫10例，其中1例約7 cm，其余均<5 cm。1例出現(xiàn)淋巴囊腫感染，給予超聲下穿刺、甲硝唑沖洗及抗感染治療8 d后好轉(zhuǎn)，其他囊腫行金黃散外敷后縮小，未行穿刺治療；1例子宮內(nèi)膜癌患者于術(shù)后72 h出現(xiàn)單側(cè)小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)溶栓、抗凝治療后好轉(zhuǎn)；1例殘余宮頸癌患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，再次留置導(dǎo)尿管，進(jìn)行針灸、刺激耳穴、膀胱功能鍛煉6 d后順利拔除導(dǎo)尿管；陰道癌患者術(shù)后出現(xiàn)陰道斷端愈合差，每日給予陰道消毒、局部涂抹生物膠體分散劑及口腔潰瘍蜂膠貼膜，于術(shù)后27 d好轉(zhuǎn)出院；29例出現(xiàn)不同程度的外陰水腫，局部應(yīng)用硫酸鎂紗布濕敷后好轉(zhuǎn)。無(wú)出血、腸梗阻、尿失禁、輸尿管膀胱瘺、腎積水、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，未出現(xiàn)盆腔及呼吸系統(tǒng)感染等情況。手術(shù)情況及相關(guān)資料見(jiàn)表1。

3 隨訪

上述患者中，術(shù)后病理具有高危因素的患者均行術(shù)后輔助放化療，于治療結(jié)束定期復(fù)查，隨訪時(shí)間為12～60個(gè)月。其中1例宮頸高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者在術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于術(shù)后25個(gè)月死亡；1例陰道癌患者于治療結(jié)束31個(gè)月后復(fù)發(fā)，后放棄治療并失訪；1例卵巢癌補(bǔ)充根治術(shù)患者于術(shù)后17個(gè)月復(fù)發(fā)，在放棄治療后死亡。其余患者目前生存狀態(tài)良好，病情平穩(wěn)，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保留生育功能的宮頸癌患者中有1例于術(shù)后成功妊娠，后因婚姻變故行人工流產(chǎn)，尚無(wú)成功分娩的病例。

4 討論

隨著微創(chuàng)觀念的深入及科技的發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療保障的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，要求手術(shù)微創(chuàng)化的同時(shí)更加重視功能的保留和生活質(zhì)量的提高。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用為微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)了變革[1]，其較腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在能夠更好地完成粘連分離、縫合和打結(jié)等具有一定難度的動(dòng)作[2]，尤其是對(duì)既往有盆腔手術(shù)史、盆腔粘連嚴(yán)重、需進(jìn)行精細(xì)松解的患者，其優(yōu)勢(shì)更為明顯[3-4]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)很多。首先，其術(shù)野圖像清晰、穩(wěn)定，三維圖像處理系統(tǒng)解決了腹腔鏡二維平面成像造成的無(wú)法辨別組織前后相對(duì)關(guān)系的問(wèn)題，更適用于宮頸癌這類(lèi)需要在狹小盆腔內(nèi)操作的婦科腫瘤手術(shù)，尤其是保留生育以及保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)功能的手術(shù)。其次，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有獨(dú)特的深度覺(jué)，可以更加直觀、清晰地辨認(rèn)血管層次及神經(jīng)；機(jī)械臂的末端靈活度

好，且可濾除生理震顫；機(jī)械手較人手小且靈活，可以深入盆腔深部操作，為高難度手術(shù)的實(shí)施提供了技術(shù)保障。再次，機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線比腹腔鏡手術(shù)短，即使是對(duì)于腹腔鏡技術(shù)不熟練的人也能很快掌握縫合、打結(jié)等技術(shù)[5]。最后，術(shù)者可坐于主控臺(tái)前操作，不需要洗手上臺(tái)，降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，減少了因疲勞而出現(xiàn)差錯(cuò)的概率，特別對(duì)復(fù)雜的、耗時(shí)較長(zhǎng)的婦科腫瘤手術(shù)非常有利。此外，機(jī)器人可進(jìn)行遠(yuǎn)程遙控手術(shù)，這有利于國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流合作及勞動(dòng)資源共享[6]。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，可極大地減少術(shù)中失血量，減少并發(fā)癥發(fā)生率和輸血率，有助于切口愈合、減輕患者疼痛、縮短住院時(shí)間。

但是，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人并非十全十美，其體積過(guò)大、機(jī)械臂之間運(yùn)動(dòng)范圍狹小容易發(fā)生碰撞、缺乏觸覺(jué)和壓力反饋等問(wèn)題亟待解決，而且其裝機(jī)成本較高，設(shè)備維修及更新費(fèi)用高。

4.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌中的應(yīng)用 對(duì)于早期需要保留生育功能的宮頸癌手術(shù)，首先要按照宮頸癌手術(shù)原則廣泛切除宮頸旁組織，切除足夠的陰道長(zhǎng)度，在宮頸上段橫斷，保留宮頸上段、子宮體以及雙側(cè)附件，將子宮頸與陰道壁吻合。早在2007年，Sert B等人[7]就早期宮頸癌患者行機(jī)器人根治性子宮切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比性研究，結(jié)果提示，機(jī)器人手術(shù)是優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)的。一般來(lái)說(shuō)，保留生育功能應(yīng)該保留子宮動(dòng)脈。機(jī)器人手術(shù)的精細(xì)操作更容易解剖分離輸尿管及子宮動(dòng)脈的上行支，以保留子宮動(dòng)脈及其血供，但本研究中未保留子宮動(dòng)脈，原因有二：①子宮的血運(yùn)有60%～65%來(lái)自子宮動(dòng)脈，20%～30%來(lái)自卵巢血管，還有小部分來(lái)源于陰部血供，因此切除子宮后仍然可以保證子宮的血供；②如果保留子宮動(dòng)脈，需要將子宮動(dòng)脈游離，增加手術(shù)耗時(shí)，但切斷子宮動(dòng)脈后患者的妊娠、分娩情況是否受影響目前尚無(wú)定論。這類(lèi)手術(shù)還應(yīng)重視宮頸內(nèi)、外切緣的快速病理結(jié)果，如宮頸組織上端切緣≤5 mm內(nèi)有腫瘤浸潤(rùn)，但切緣陰性，可繼續(xù)切除殘留頸管組織；如宮頸組織上段切緣有腫瘤浸潤(rùn)，那么需要切除的范圍至少要8～10 mm才是安全的手術(shù)范圍。需要注意的是，充分切除主韌帶、骶韌帶及陰道組織，由于保留生育功能的病例期別較早，Ⅱ型廣泛手術(shù)已足夠。宮頸不應(yīng)該切除過(guò)多，以防止術(shù)后患者由于宮頸過(guò)短造成反復(fù)流產(chǎn)。一般在子宮峽部下端5～

10 mm處橫斷。為減少術(shù)后患者復(fù)發(fā)流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生，切除宮頸后一般用寬5 mm的Mersilene帶做永久環(huán)扎?？p合陰道與子宮體時(shí)應(yīng)間斷縫合，打結(jié)時(shí)張力不可過(guò)大，以防組織缺血壞死。

在保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)中，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用為其提供了技術(shù)保障。一般來(lái)說(shuō)，行宮頸癌根治術(shù)時(shí)容易損傷神經(jīng)的環(huán)節(jié)主要包括：在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除時(shí)容易損傷腰內(nèi)臟神經(jīng)，在切除骶前淋巴結(jié)時(shí)損傷上腹下叢，切斷宮骶韌帶時(shí)損傷腹下神經(jīng)，切斷宮骶韌帶時(shí)損傷腹下神經(jīng)，處理主韌帶時(shí)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，處理宮骶韌帶和主韌帶時(shí)損傷下腹下神經(jīng)的近端，處理膀胱陰道韌帶和陰道旁組織時(shí)損傷下腹下神經(jīng)遠(yuǎn)端。因此，避免上述損傷就是該類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵所在。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人能夠使術(shù)者更加清晰、直觀地辨認(rèn)血管、神經(jīng)以及各間隙，靈活的機(jī)械臂能夠深入盆腔深部完成剝離、游離、分離等不同要求的精細(xì)動(dòng)作，使縫合、結(jié)扎更為容易，從而減少了出血，實(shí)現(xiàn)真正意義上的保留神經(jīng)。

4.2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌中的應(yīng)用 鑒于卵巢癌的生物學(xué)特性和臨床解剖學(xué)特點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)是否適合卵巢惡性腫瘤一直存在爭(zhēng)議[8]。對(duì)于早期卵巢癌，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的臨床研究結(jié)果證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性[9]，但其在Ⅲ期以上卵巢癌及復(fù)發(fā)的卵巢癌中鮮有應(yīng)

用[10]。臨床所說(shuō)的早期卵巢癌是指手術(shù)病理分期在Ⅰ～Ⅱ期，其治療原則是手術(shù)+化療[11]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療早期卵巢癌是可行的，但與腹腔鏡手術(shù)的臨床效果差異不大，僅在術(shù)中出血量和術(shù)后腹腔引流方面有優(yōu)勢(shì)，在其他方面的優(yōu)勢(shì)并不明顯，如術(shù)后臨床分期增加、

12個(gè)月復(fù)發(fā)率、穿刺孔種植轉(zhuǎn)移率等方面的優(yōu)勢(shì)仍不明確[12]，但因達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)開(kāi)展時(shí)間尚短，這一結(jié)論仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。晚期卵巢癌及復(fù)發(fā)性卵巢癌不宜行微創(chuàng)手術(shù)主要是由于病變廣泛，手術(shù)范圍較大，甚至波及整個(gè)盆腹腔，術(shù)中可能行小腸、大腸、脾、胃、肝、膀胱、輸尿管等多器官部分或聯(lián)合切除，為不定型手術(shù)，涉及多個(gè)臨床科室，難度較大，對(duì)術(shù)者也有巨大挑戰(zhàn)性；復(fù)發(fā)患者多有手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連較重，腸管、網(wǎng)膜等可能致密粘連，機(jī)器人輔助下手術(shù)無(wú)足夠的空間、手術(shù)操作不便，所以應(yīng)用不多[13]。

4.3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌的治療包括手術(shù)、放療、化療及其他治療，而手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌最重要的治療手段，手術(shù)范圍包括子宮附件+淋巴結(jié)清掃。研究表明，惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率方面與開(kāi)腹手術(shù)相似[14]，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢(shì)明顯，如減輕術(shù)者疲勞、放大手術(shù)視野，能夠更清晰地分離各組織分層、鄰近組織，松解術(shù)中細(xì)小粘連以減輕患者痛苦，且機(jī)械臂能夠在盆腔內(nèi)狹小的空間內(nèi)自由操作，減少損傷、出血并達(dá)到手術(shù)重建的目的等[15-17]。本研究在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，行達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的患者滿(mǎn)意度最好。

近年來(lái)，有很多研究證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)的安全性和可行性，在本研究213例病例中，有1例宮頸癌患者死亡、1例陰道癌患者失訪、1例卵巢癌補(bǔ)充根治術(shù)患者死亡，其余患者隨訪至今，生存狀態(tài)及生活質(zhì)量理想，但保留生育功能的宮頸癌病例中僅有1例成功妊娠，后行人工流產(chǎn)，尚無(wú)成功分娩的病例。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)降低了微創(chuàng)手術(shù)的難度，提高了手術(shù)的精確性和安全性，擴(kuò)展了婦科手術(shù)的可行性，具有臨床推廣價(jià)值。相信在不久的將來(lái)，隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的進(jìn)一步完善，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用前景會(huì)更加

廣闊。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：齊金紅負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；劉彥江、錢(qián)艷紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；左佳負(fù)責(zé)論文修改；鄧萍負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉忠秀， 李秀麗， 李衛(wèi)平，等. 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤的臨床應(yīng)用[J]. 中華腔鏡外科雜志， 2014， 12（7）： 491-494.

[2] 丁曉萍， 劉蕊， 劉媛媛，等. 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)8例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn) 科臨床雜志， 2010， 11（6）： 447- 448.

[3] Diaz-Arrastie C， Jumalov C， Gomez G， et al. Laparoscopic hysterectomy using a computer-enhanced surgical robot[J].Surg Endose， 2002， 16（9）： 1271- 1273.

[4] Payne T N， Dauterive L.A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy： surgical outcomes in a community practice[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2008， 15（3）： 286-291.

[5] Vlaovic P D， Sargent E R， Boker J R， et al. Immediate impact of an intensive one week laparoscopy training program on laparoscopic skills among postgraduate urologists [J]. JSLS， 2008， 12 （1）： 1-8.

[6] 丁玉蘭， 趙衛(wèi)東. 機(jī)器人手術(shù)在婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2011， 2（38）： 56-59.

[7] Sert B， Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma patients， comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases the future is now？[J]. Int J Med Robot， 2007， 3（3）： 224-228.

[8] Ngo C， Cornou C， Rossi L， et al. Evidence for the use of robotically assisted surgery in gynecologic cancers [J]. Current Opinion in Oncology， 2016， 28（5）： 398-403.

[9] Minig L， Zanagnolo V， Cárdenas-Rebollo J M， et al.

Feasibility of robotic radical hysterectomy after neoadjuvant chemotherapy in women with locally advanced cervical cancer[J]. European Journal of Surgical Oncology， 2016， 42（9）： 1372-1377.

[10] Corrado G， Cutillo G， Pomati G， et al. Surgical and oncological outcome of robotic surgery compared to laparoscopic and abdominal surgery in the management of endometrial cancer[J]. Eur J urg Oncol， 2015， 41（8）： 1074-1081.

[11] 葉明俠， 俞凌， 范文生， 等. 機(jī)器人系統(tǒng)在早期卵巢癌治療的臨床應(yīng)用分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 97（13）： 982-985.

[12] Johansen G， Lonnerfors C， Falconer H， et al. Reproductive and oncologic outcome following robot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer[J].Gynecologic Oncology， 2016， 141（1）： 160-165.

[13] Querleu D， Leblanc E. Laparoscopic infrarenal paraaortic lymph node dissection for restaging of carcinoma of the ovary or fallopian tube[J]. Cancer， 1994， 73 （5）： 1467-1471.

[14] 朱曉艷， 王海琳.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2012， 10（21）： 802-804.

[15] 孫小單.機(jī)器人及傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床比較[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2015. DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2015.02.005.

[16] Shemer J.Laparascopic surgery and robotic-guided surgery[J].Harefuah， 2009， 148（ 3）： 169-170， 210.

[17] Bedient C E， Magrina J F， Noble B N， et al. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy[J]. Am J Obstet Gynecol， 2009， 201（6）： 566-567.

編輯：劉靜凱