《機(jī)器人胸外科日間手術(shù)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀

李曦哲 矯文捷 龍浩 張臨友 徐全 陳躍軍 汪潛云 張春芳

收稿日期：2022-06-27 錄用日期：2023-10-31

Received Date： 2022-06-27 Accepted Date： 2023-10-31

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（82172655）

Foundation Item： National Natural Science Foundation of China（82172655）

通訊作者：張春芳，Email：zhcf3801@csu.edu.cn

Corresponding Author： ZHANG Chunfang， Email： zhcf3801@csu.edu.cn

引用格式：李曦哲，矯文捷，龍浩，等.《機(jī)器人胸外科日間手術(shù)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：109-112.

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摘 要 2021年8月，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）組織編寫了《機(jī)器人胸外科日間手術(shù)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》。該共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外專家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與研究基礎(chǔ)，針對(duì)機(jī)器人胸外科日間手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中的各項(xiàng)診療規(guī)范制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)該共識(shí)中提出的各項(xiàng)問(wèn)題予以進(jìn)一步解釋，對(duì)機(jī)器人胸外科日間手術(shù)的實(shí)踐與推廣意義重大。

關(guān)鍵詞 胸外科；機(jī)器人輔助手術(shù)；日間手術(shù)；加速康復(fù)外科

中圖分類號(hào) R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）01-0109-04

Interpretation of the expert consensus on the clinical practice of robotic-assisted thoracic day surgery

LI Xizhe1， JIAO Wenjie2， LONG Hao3， ZHANG Linyou4， XU Quan5， CHEN Yuejun6， WANG Qianyun7， ZHANG Chunfang1

（1. Department of Thoracic Surgery， Xiangya Hospital Central South University， Changsha 410008， China; 2. Department of Thoracic Surgery， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China; 3. Department of Thoracic Surgery， Sun Yat-sen University Cancer Center， Guangzhou 510060， China; 4. Department of Thoracic Surgery， the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150086， China; 5. Department of Thoracic Surgery， Jiangxi Provincial Peoples Hospital， Nanchang 330006， China; 6. Department of Thoracic Surgery， Hunan Cancer Hospital/ the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410013， China; 7. Department of Thoracic Surgery， the First Peoples Hospital of Changzhou/ the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213003， China）

Abstract Expert consensus on the clinical practice of robotic-assisted thoracic day surgery was released by National Clinical Research Center for Geriatric Disorders （Xiangya Hospital） in August 2021. Based on the relevant experience and research， the consensus proposed relevant treatment standards in the process of robot-assisted thoracic day surgery. Matters on robot-assisted thoracic day surgery in the consensus were further explained in this paper， which is of great significance for the practice and popularization of robot-assisted thoracic day surgery.

Key words Thoracic Surgery; Robot-assisted Surgery; Day Surgery; Enhanced Recovery After Surgery

日間手術(shù)（Day Surgery）由于其在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、縮短患者住院等待時(shí)間與住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用及降低醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)等方面的巨大優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)在諸多外科學(xué)科中得到了廣泛應(yīng)用[1]。但是胸外科手術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)涉及重要循環(huán)器官及術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重等諸多原因，目前在日間手術(shù)方向上的探索仍處于起步階段。然而，國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)胸外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了胸外科日間手術(shù)實(shí)踐，且近年來(lái)發(fā)展迅猛的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)技術(shù)也為胸外科日間手術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了新的契機(jī)[2-3]。國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅）聯(lián)合湘雅醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)，在自身開(kāi)展胸外科日間手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外專家團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐成果，歷時(shí)6個(gè)月制定了《機(jī)器人胸外科日間手術(shù)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），并于2021年8月在《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》上發(fā)表[4]。該共識(shí)主要聚焦于機(jī)器人輔助下的胸外科日間手術(shù)整體診療體系的建立、適用范圍，以及實(shí)踐過(guò)程中的要點(diǎn)。在此之前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)機(jī)器人胸外科日間手術(shù)（Robot-assisted Thoracic Day Surgery，RTDS）的相關(guān)要點(diǎn)尚無(wú)明確共識(shí)做出規(guī)范與系統(tǒng)總結(jié)。因此該共識(shí)對(duì)國(guó)內(nèi)外RTDS的診療發(fā)展與應(yīng)用推廣具有重要意義。本文就其中的重點(diǎn)內(nèi)容予以解讀。

1 RTDS的開(kāi)展需要嚴(yán)格控制適應(yīng)證及禁忌證

傳統(tǒng)認(rèn)為，胸外科手術(shù)容易在術(shù)中形成醫(yī)源性氣胸，而常規(guī)放置的胸腔引流管會(huì)令患者失去24 h內(nèi)出院的可能性[5-6]。因此，只有不侵入胸腔、局限于胸壁的胸外科手術(shù)適合進(jìn)行日間手術(shù)。近年來(lái)胸腔鏡的廣泛應(yīng)用和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)革新令胸外科手術(shù)的微創(chuàng)化程度實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。因此，共識(shí)認(rèn)為可進(jìn)行日間手術(shù)的胸外科術(shù)式種類擴(kuò)大到了諸多肺外科及縱隔外科手術(shù)，但共識(shí)仍認(rèn)為RTDS的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)3 h。在肺段切除術(shù)中，不同肺段的手術(shù)難易程度不同，共識(shí)提及的RS1、RS2、RS6、LS1+2、LS1+2+3、LS4+5和LS6等肺段切除由于肺裂處理相對(duì)簡(jiǎn)單，血管變異相對(duì)可預(yù)測(cè)，因此被共識(shí)推薦為肺小結(jié)節(jié)手術(shù)中可以率先進(jìn)行機(jī)器人日間手術(shù)的類別。在肺癌相關(guān)手術(shù)中，傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃將極大增加術(shù)后胸腔引流液量，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)減緩，影響拔管和出院時(shí)間。因此，共識(shí)建議RTDS選擇無(wú)需淋巴結(jié)清掃，或僅需淋巴結(jié)采樣的患者進(jìn)行。共識(shí)推薦的術(shù)前判斷出血量、評(píng)估病損大小、明確手術(shù)方式等要點(diǎn)也有助于進(jìn)一步明確原發(fā)灶手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到不同中心的胸外科及日間手術(shù)管理體系起步水平不同，共識(shí)建議剛開(kāi)展RTDS的單位也可以通過(guò)肺大皰切除術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、心包囊腫切除術(shù)和食管平滑肌瘤切除術(shù)等術(shù)式熟悉整體診療流程，積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

共識(shí)認(rèn)為患者的全身一般狀況也是需要考慮的重要因素，因?yàn)榛颊咭话銧顩r將對(duì)術(shù)后的快速康復(fù)產(chǎn)生決定性影響。共識(shí)推薦將RTDS患者的年齡控制在16～60歲，而車國(guó)衛(wèi)教授根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為年齡上限控制在55歲將令術(shù)后康復(fù)更為快捷[7]。共識(shí)認(rèn)為應(yīng)盡可能選擇未合并全身嚴(yán)重性疾病的患者進(jìn)行RTDS，有合并影響手術(shù)開(kāi)展的其他情況者需在麻醉科及其他相關(guān)科室的多學(xué)科協(xié)作下決定是否進(jìn)行RTDS。胸膜疾病史及慢性阻塞性肺疾病病史將顯著增大術(shù)中操作難度，可能嚴(yán)重減慢患者術(shù)后恢復(fù)，而嚴(yán)重心律失?；蛳轮o脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者同樣存在術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議這些患者施行RTDS。患有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病等慢性疾病患者需進(jìn)行嚴(yán)格的圍手術(shù)期疾病監(jiān)測(cè)。由于這類患者在RTDS出院后仍持續(xù)存在疾病波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在開(kāi)展RTDS的初期應(yīng)盡量避免選擇這類患者。如若針對(duì)這類患者實(shí)施RTDS，應(yīng)嚴(yán)格遵照相關(guān)指南進(jìn)行圍手術(shù)期疾病控制。

患者的家庭護(hù)理情況同樣重要。因?yàn)槿臻g手術(shù)第2 d便可出院，所以患者出院后需要完善的家庭護(hù)理。共識(shí)建議將不能得到完善家庭護(hù)理的病人排除在RTDS適用者之外。

2 心理因素是RTDS實(shí)踐中需要重點(diǎn)關(guān)注的因素

在RTDS實(shí)踐中，患者的心理評(píng)估及相關(guān)疏導(dǎo)具有特別重要的意義。部分患者在門診交流及談話中常常表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)護(hù)的不信任或?qū)τ谌臻g手術(shù)的焦慮情緒。這些情緒不僅容易影響患者術(shù)后恢復(fù)，更會(huì)增加潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此共識(shí)中建議在選擇RTDS患者時(shí)要注意對(duì)其心理因素的評(píng)估。

共識(shí)認(rèn)為在入院宣教及出院隨訪過(guò)程中，心理因素也同樣是需要關(guān)注的重點(diǎn)。研究表明，約20%左右的肺癌患者及大量高危肺結(jié)節(jié)診斷患者會(huì)并發(fā)抑郁及焦慮[8]。其中，抑郁發(fā)病的高危因素為年輕女性患者[9]。盡管未經(jīng)干預(yù)的心理疾病能否影響預(yù)后及手術(shù)效果目前尚無(wú)定論，但是，其對(duì)生命質(zhì)量的影響不可忽視。良好的術(shù)前健康宣教能幫助患者在認(rèn)識(shí)上形成良好的期待心理，更好地配合完成手術(shù)。RTDS患者可以在24 h

內(nèi)完成治療并順利出院，在這種新的手術(shù)治療流程下，患者可能對(duì)陌生的手術(shù)環(huán)境產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心自我術(shù)前準(zhǔn)備不足，不理解新型手術(shù)方式與治療理念。因此，落實(shí)術(shù)前健康宣教對(duì)緩解患者術(shù)前心理緊張狀態(tài)尤為重要。同時(shí)，共識(shí)建議心理科醫(yī)師參與RTDS患者的出院隨訪過(guò)程，通過(guò)宣教緩解患者因過(guò)早出院產(chǎn)生的心理壓力。

3 嚴(yán)格的出院指征是RTDS安全開(kāi)展的關(guān)鍵

RTDS開(kāi)展的諸多術(shù)式涉及重要循環(huán)器官，且術(shù)后需常規(guī)放置胸腔引流管。共識(shí)認(rèn)為手術(shù)團(tuán)隊(duì)在RTDS開(kāi)展早期不應(yīng)追求手術(shù)的日間完成率，對(duì)拔除胸腔引流管及出院的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，術(shù)后密切檢測(cè)患者狀態(tài)，如果出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，爭(zhēng)取在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并立刻轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察患者胸腔引流液量及性質(zhì)，以評(píng)估患者是否可以拔管出院。因此，共識(shí)中著重界定了可以拔除胸腔引流管的指證。共識(shí)推薦胸腔引流管留置至手術(shù)次日上午，完善胸片確認(rèn)無(wú)明顯積液或積氣再拔出。拔管前應(yīng)確保：①患者生命體征平穩(wěn)；②患者已下床并站立位活動(dòng)過(guò)；③確認(rèn)無(wú)明顯肺泡瘺；④確認(rèn)胸腔引流管通暢；⑤術(shù)后胸腔引流液總量<200 ml；⑥胸腔引流液為漿液性引流液，而非鮮紅色血性引流液、滲出液或乳糜液；⑦胸片無(wú)中等量及以上氣胸或液胸。但目前也有觀點(diǎn)認(rèn)為<500 ml的胸腔積液可以自行吸收，因此RTDS的拔管指征引流量限制或可放寬。進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有待高質(zhì)量臨床研究探討。

共識(shí)同樣對(duì)患者的出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)界定，認(rèn)為滿足以下條件的RTDS患者可考慮出院：①生命體征平穩(wěn)，體溫正常；②傷口疼痛評(píng)分≤3分；③手術(shù)切口無(wú)明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導(dǎo)尿管已拔除；⑤患者可正常進(jìn)食；⑥患者術(shù)后下肢血管B超提示無(wú)明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無(wú)明顯心律失常?？傮w而言，共識(shí)認(rèn)為把握嚴(yán)格的拔管出院指征是RTDS安全實(shí)踐的最關(guān)鍵因素之一。

4 完善的術(shù)后隨訪是保障RTDS安全的重要機(jī)制

RTDS患者住院時(shí)間短，出院時(shí)可能仍存在切口疼痛和咳嗽等術(shù)后癥狀，且胸部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥常在術(shù)后72 h內(nèi)才出現(xiàn)顯著癥狀。因此，出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪是保障RTDS安全的重要方法。共識(shí)針對(duì)RTDS患者術(shù)后隨訪的參與人員、隨訪時(shí)限、隨訪內(nèi)容均進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)。共識(shí)指出，RTDS患者的出院康復(fù)指導(dǎo)及隨訪小組中應(yīng)包含主管醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師和心理科醫(yī)師?？祻?fù)師可針對(duì)患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃并指導(dǎo)，心理醫(yī)師則通過(guò)宣教緩解患者過(guò)早出院產(chǎn)生的心理壓力。術(shù)后72 h為RTDS患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高發(fā)期，因此，該時(shí)間段是RTDS患者出院后隨訪的重點(diǎn)?；颊叱鲈汉? d內(nèi)每24 h應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行隨訪，隨后應(yīng)由主管康復(fù)師每日隨訪至術(shù)后第7 d。3 d內(nèi)隨訪內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)包

括：患者一般狀態(tài)、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等關(guān)鍵癥狀體征。若出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)癥狀體征，應(yīng)第一時(shí)間要求患者返回醫(yī)院復(fù)診，以明確是否需要再次入院治療。隨后4 d的隨訪內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、傷口護(hù)理和心理指導(dǎo)等術(shù)后康復(fù)相關(guān)內(nèi)容。如患者家庭住址距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，應(yīng)在術(shù)后72 h內(nèi)就近居住于手術(shù)醫(yī)院附近，保證2 h內(nèi)可以到達(dá)手術(shù)醫(yī)院。有條件的手術(shù)醫(yī)院也可設(shè)置對(duì)口康復(fù)醫(yī)院，接收RTDS患者入院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。

對(duì)于剛剛開(kāi)展RTDS的單位，共識(shí)要求的完善隨訪機(jī)制可能尚未健全，但是手術(shù)安全的相關(guān)隨訪機(jī)制必須完備，否則RTDS患者的術(shù)后安全將存在巨大漏洞，嚴(yán)重影響RTDS開(kāi)展的可靠性。其中，尤以患者就近居住及手術(shù)醫(yī)師72 h

內(nèi)電話隨訪最為關(guān)鍵。在出院宣教中，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)患者就近居住觀察的重要性。手術(shù)醫(yī)師隨訪過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者生命體征及相關(guān)癥狀，仔細(xì)評(píng)估患者是否存在肺部感染、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥可能。對(duì)于高?；颊撸瑧?yīng)提醒其及時(shí)返回手術(shù)醫(yī)院胸外科進(jìn)行?？茝?fù)診。

5 展望

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)進(jìn)步給胸外科日間手術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇。在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，RTDS必然在保證患者安全性的前提下，逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)保證日間手術(shù)與傳統(tǒng)住院手術(shù)相同的療效，從而為更多患者帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)的外科手術(shù)診療體驗(yàn)。在此新興領(lǐng)域，湘雅醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身開(kāi)展RTDS的經(jīng)驗(yàn)，從診療體系建立、患者疾病篩選、圍術(shù)期管理要點(diǎn)及隨訪安全管理等方面，全面總結(jié)了目前學(xué)界的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并形成了具有初步指導(dǎo)意義及參考價(jià)值的專家共識(shí)。誠(chéng)然，對(duì)于RTDS這一新興診療實(shí)踐，共識(shí)中涉及的部分標(biāo)準(zhǔn)仍會(huì)隨著臨床實(shí)踐的推進(jìn)和大樣本臨床研究的結(jié)果而修訂更新，但這一專家共識(shí)具備的開(kāi)創(chuàng)性意義，將為國(guó)內(nèi)外RTDS的臨床實(shí)踐起到積極的推動(dòng)和普及作用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①李曦哲、張春芳負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②矯文捷、龍浩、張臨

友、徐全、陳躍軍、汪潛云負(fù)責(zé)論文修改；

③張春芳負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣