酮癥起病的初診2型糖尿病患者的臨床特點概述

付愛燕　李玉蘭

【摘要】 加速康復(fù)外科（ERAS）是一種新的外科治療理念，其核心是圍手術(shù)期降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)。加速康復(fù)外科理念在各學(xué)科已取得了相當(dāng)?shù)某晒P者所在醫(yī)院泌尿外科根據(jù)ERAS的理念，圍繞著減少應(yīng)激反應(yīng)采取了一系列有效的措施，包括積極采用微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)前充分的宣教、圍手術(shù)期合理的溫度控制、術(shù)后積極鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食等，有效緩解了患者的焦慮情緒，減輕了患者的痛苦，加速其康復(fù)，縮短了住院時間。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科； 泌尿外科； 圍手術(shù)期； 應(yīng)激

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.089 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）09-0161-03

【Abstract】 ERAS is a new concept of surgical treatment，the core is in the perioperative period to reduce the patients stress response，accelerate the rehabilitation of patients.Accelerated rehabilitation of surgical philosophy in various disciplines has achieved considerable results，our hospital urology according to the ERAS concept，around the reduction of stress response to take a series of effective measures，including the active use of minimally invasive technique，preoperative full of mission，perioperative reasonable temperature control，postoperative analgesia early eating， etc.Effectively relieve the patients anxiety，reduce the suffering of patients，accelerate their rehabilitation，shorten the hospital stay.

【Key words】 ERAS； Urology； Perioperative； Stress

First-authors address：Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao），Qingdao 266000，China

筆者所在科目前已經(jīng)廣泛采用了微創(chuàng)技術(shù)的治療手段；開展無痛病房，采用多模式鎮(zhèn)痛手段；針對筆者所在科患者在圍手術(shù)期采用合理的處置，有效的降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少了患者的負(fù)面情緒，加速了術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時間?，F(xiàn)將ERAS這一理念及筆者所在科的治療措施做一簡介。

1 加速康復(fù)外科簡介

應(yīng)激（stress）反應(yīng)是機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。引起機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變。

ERAS是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)[1]。其核心是降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。ERAS的措施包括盡量減少手術(shù)損傷、應(yīng)用區(qū)域麻醉阻滯、控制術(shù)后疼痛、術(shù)后早期下床活動及盡早腸內(nèi)營養(yǎng)等[2]。

外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者及家屬等共同參與和協(xié)作是ERAS重要的一環(huán)。ERAS的實質(zhì)主要是最大限度降低手術(shù)對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)。其措施有三：術(shù)前患者體質(zhì)和精神的準(zhǔn)備；減少治療措施帶來的應(yīng)激性反應(yīng)；三是阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)[3]。

Wind等[4]在2006年提出ERAS的要點包括：術(shù)前與患者交談，告知手術(shù)計劃以取得患者合作；術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑（非嗎啡類）；適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持，但避免過長時間的應(yīng)用；選用合理的麻醉方式；積極采用微創(chuàng)技術(shù)；不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；術(shù)后早用緩瀉藥、促腸蠕動藥；術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食；術(shù)后早期下床活動等。

2 加速康復(fù)外科在筆者所在醫(yī)院泌尿外科的應(yīng)用

2.1 積極采用微創(chuàng)技術(shù)

筆者所在科目前以腹腔鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、電切鏡為代表的微創(chuàng)外科已廣泛開展，與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)的炎癥反應(yīng)程度及免疫功能損害輕；對其他臟器造成的影響??；術(shù)后疼痛輕；有利于患者早期進(jìn)食；早期下地活動，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥。積極采用微創(chuàng)技術(shù)是ERAS中的一個重要措施[5-6]。

2.2 術(shù)前充分宣教

入院宣教是ERAS重要的一環(huán)，根據(jù)其理念，心理、社會因素都是應(yīng)激源，術(shù)前充分的宣教能降低患者的心理應(yīng)激帶來的不利影響。筆者所在科宣教已形成體系，納入ERAS管理的患者，由護(hù)理單元根據(jù)量化表評分，并通知主管醫(yī)師、麻醉師，根據(jù)評分針對患者進(jìn)行個體化的宣教。宣教不單針對患者，也針對患者家屬。入院后對患者及家屬講解治療計劃，包括飲食注意、術(shù)前體位鍛煉、練習(xí)正確的咳嗽、咳痰方法、麻醉方式的選擇、手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)計劃。以取得患者及家屬的配合。術(shù)前針對患者不同的心理狀態(tài)，分別進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張、恐懼、焦慮的情緒，使其做好身體與精神兩方面的準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)前胃腸道管理

術(shù)前行機械性灌腸使結(jié)直腸黏膜受到損傷，破壞了腸道屏障，可引起患者不適；諸多報道已證實術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備弊大于利[7-8]。尤其是高齡患者，易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者造成手術(shù)延期。ERAS不主張術(shù)前常規(guī)灌腸。筆者所在科根據(jù)不同情況行術(shù)前準(zhǔn)備，腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)前不常規(guī)灌腸，鼓勵患者自行排便，長期便秘患者入院后指導(dǎo)飲食，并應(yīng)用乳果糖、聚乙二醇等藥物改善排便，可應(yīng)用開塞露協(xié)助排便。輸尿管鏡、電切鏡手術(shù)術(shù)前灌腸的目的是防止術(shù)中排便影響手術(shù)操作，普通患者鼓勵自行排便，術(shù)前可酌情應(yīng)用開塞露，便秘患者應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物無效后采用術(shù)前灌腸。以往術(shù)前長時間禁食禁水易造成患者口渴、饑餓和焦慮，易引起術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，導(dǎo)致并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)[9-10]?，F(xiàn)臨床資料證實，擇期手術(shù)前禁食固體食物6 h，液體2 h是安全可行的[11]。筆者所在科患者術(shù)前2 h給予10%葡萄糖250 ml口服（糖尿病患者飲用無糖液體，胃排空障礙患者除外），補充水分及能量，緩解口渴、煩躁等不適。觀察術(shù)中均未發(fā)生嘔吐與誤吸。理論依據(jù)是正常情況下清亮液體胃排空只需2 h，胃內(nèi)容物反流誤吸至少需要200 ml[12]。此舉應(yīng)和手術(shù)室充分溝通，尤其是接臺患者，避免臺序錯亂，避免禁飲時間不夠造成反流誤吸導(dǎo)致并發(fā)癥。

2.4 圍手術(shù)期溫度控制

溫度控制包括轉(zhuǎn)運過程中、手術(shù)室、蘇醒室及病房。尤其術(shù)中術(shù)后需行沖洗的患者，常溫沖洗液帶走大量熱能，導(dǎo)致氧消耗加劇和機體缺氧；刺激周圍血管收縮，增加循環(huán)阻力，造成組織缺氧；導(dǎo)致凝血功能障礙；還增加心律失常、感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率，阻礙患者的康復(fù)[13]。筆者在轉(zhuǎn)運患者過程中充分注意保暖，減少患者在寒冷環(huán)境中的轉(zhuǎn)運時間，術(shù)中使用加溫毯；規(guī)范手術(shù)室的溫度；術(shù)中使用的沖洗液均加溫；特別是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者，手術(shù)時間長，患者普遍年齡偏高，易出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者所在科術(shù)中、術(shù)后均用加溫沖洗液沖洗，相對于采用常溫沖洗液進(jìn)行手術(shù)的患者，有效的減少了術(shù)后患者寒戰(zhàn)、低體溫的發(fā)生。減輕了患者的痛苦，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于康復(fù)。

2.5 術(shù)后飲食管理

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為術(shù)后應(yīng)禁飲食，待肛門排氣才能進(jìn)食，導(dǎo)致補液量增加，對老年及心臟功能不佳的患者，過多補液易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥及電解質(zhì)紊亂。ERAS主張術(shù)后早期進(jìn)食。術(shù)后早期進(jìn)食一方面給患者提供了足夠的營養(yǎng)，另一方面可促進(jìn)腸蠕動、保護(hù)了腸黏膜功能[14]。有臨床報道泌尿外科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后在意識清醒且吞咽功能恢復(fù)的前提下早期進(jìn)食能減輕患者術(shù)后口渴、胃部不適等癥狀，有利于腸道功能恢復(fù)和術(shù)后康復(fù)[15]。筆者所在科全麻術(shù)后患者完全清醒后即給予溫開水少量、多次飲用，如無胃腸道反應(yīng)，當(dāng)日可過渡到流質(zhì)飲食，次日如無明顯胃腸道反應(yīng)，可逐步過渡至半流質(zhì)至正常飲食，不必等待肛門排氣。有效減少了補液量。如術(shù)后患者惡心、嘔吐較重，應(yīng)用止吐藥物不能有效緩解的患者可適當(dāng)延緩進(jìn)食時機。

2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛是術(shù)后重要的應(yīng)激因素，也是可控的。每個患者對疼痛的耐受程度不同，嚴(yán)重的疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)可以影響多個臟器和系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)各臟器功能不全等[3]。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是有利于早期下床活動及早期進(jìn)食的必要前提，有利于減少并發(fā)癥[16-17]。在ERAS文獻(xiàn)[18-19]報道中，鎮(zhèn)痛方法包括環(huán)氧化酶Ⅱ抑制劑。嗎啡類藥物的患者自控鎮(zhèn)痛等[20]，亦有學(xué)者提出術(shù)后盡量避免使用阿片類藥，減少藥物引起的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)[21]。筆者所在科已開展無痛病房，采用多模式、個體化的鎮(zhèn)痛方式，并加強對患者的心理疏導(dǎo)，積極對術(shù)后急性疼痛進(jìn)行治療，避免轉(zhuǎn)換成慢性疼痛，造成對患者軀體功能及心理的障礙。排除用藥禁忌后，筆者所在科多應(yīng)用帕瑞昔布，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。疼痛刺激的減輕可促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，并使患者早期下床活動。長期臥床會增加胰島素抵抗力、減少肌肉強度、降低肺功能和組織含氧量、加重靜脈瘀滯及血栓形成[22]，其并發(fā)癥有血栓形成、墜積性肺炎等。早期下床可減少血栓導(dǎo)致的肺栓塞的死亡風(fēng)險[23]，亦可促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。

3 總結(jié)

自ERAS提出以來，已廣泛應(yīng)用于多個學(xué)科，筆者所在醫(yī)院泌尿外科積極采用微創(chuàng)技術(shù)、充分宣教、盡量避免機械性灌腸、術(shù)前2 h進(jìn)飲、合理的溫度控制、術(shù)后早期進(jìn)飲食、積極鎮(zhèn)痛等措施，降低應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)，但通過隨訪，患者手術(shù)治療效果無明顯差別。盡管ERAS的具體措施不同，但其目的都是減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。其意義不是簡單追求縮短住院時間[24]，每個學(xué)科都要制定規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)，筆者所在科主要衡量患者的實驗室指標(biāo)、胃腸道情況、日?；顒印⑿g(shù)后并發(fā)癥等。通過經(jīng)驗總結(jié)，ERAS需多學(xué)科（病房、手術(shù)室、輔助科室）加強協(xié)作，共同完成。并由醫(yī)院行政部門處理好中間的銜接過程[25]，制定具體的操作流程。隨著其理念的不斷完善，實踐的不斷創(chuàng)新，必將給泌尿外科帶來更大的收益。

參考文獻(xiàn)

[1]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[2]唐朝朋，徐振宇，周文泉.加速康復(fù)外科結(jié)合腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（13）：2418-2421.

[3]劉勇軍，管向東.加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)，2009，40（4）：211-213.

[4] Wind J，Maessen J，Polle S W，et al.Electivecol on surgery according to a fast-track programme[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2006，150（6）：299-304.

[5]黎介壽.對Fast-trackSurgery（快通道外科）內(nèi)涵的認(rèn)識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（8）：515-517.

[6] Mcarthur B J.Damage control surgery for the patient who has experienced multiple traumatic injuries[J].AORNJ，2006，84（6）：992-1000.

[7] Pineda C E，Shelton A A，Hernandez-Boussard T，et al.Mechanical bowel preparation in intestinal surgery：a meta-analysis and review of the literature[J].J Gastrointest Surg，2008，12（11）：2037-2044.

[8] Slim K，Vicaut E，Launay-Savary M V，et al.Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery[J].Ann Surg，2009，249（2）：203-209.

[9]田昕玉，鄭瑾.FTS理念在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用性研究[J].護(hù)理研究，2012，26（33）：3104-3107.

[10] Wang Z G，Wang Q，Wang W J，et al.Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery[J].Br J Surg，2010，97（3）：317-327.

[11] Itou K，F(xiàn)ukuyama T，Sasabuchi Y，et al.Safety and efficacy of oral rehydration therapy until 2 h before surgery：a multicenter randomized controlled trial[J].J Anesth，2012，26（1）：20-27.

[12] Ljungqvist O，Sreide E.Preoperative fasting[J].Br J Surg，2003，90（4）：400-406.

[13]黎麗芬，管向東，陳娟.腹部術(shù)后腹腔感染53例臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2003，24（1）：85-88.

[14]唐朝朋，徐振宇，高建平，等.加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2014，27（8）：829-832.

[15]蔡金花，王榮，王雪靜.泌尿外科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食的探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（10）：76-78.

[16] Jin F，Chung F.Multimodal analgesia for post operative pain control[J].J Clin Anesth，2001，13（7）：524-539.

[17]唐華，曽小燕.運用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡腎切除患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（10A）：56-57.

[18] Gralla O，Haas F，Knoll N，et al.Fast-track surgery in laparoscopic radical prostatectomy： basic principles[J].World J Urol，2007，25（2）：185-191.

[19] Magheli A，Knoll N，Lein M，et al.Impact of fast-track postoperative care on intestinal function，pain，and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol，2011，25（7）：1143-1147.

[20] Recart A，Duchene D，White P F，et al.Efficacy and safety of fasttrack recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy[J].J Endourol，2005，19（10）：1165-1169.

[21] Carli F，Kehlet H，Baldini G，et al.Evidence basis for regional anesthesia in multidisciplinary fast-track surgical care pathways[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2011，36（1）：63-72.

[22]李明輝，趙曉智，郭宏騫.加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生報，2012，25（9）：930-932.

[23] Rodgers A，Walker N，Schug S，et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia：results from an overview of randomized trials[J].BMJ，2000，321（7275）：1493.

[24]黎介壽，江志偉.加速康復(fù)外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：22-24.

[25]江志偉，易學(xué)明，黎介壽，等.快速康復(fù)外科應(yīng)受到醫(yī)院管理部門的重視和推廣[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：5-7.

（收稿日期：2016-11-02）