藥物治療慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展

楊長英

【摘要】 以近年來報道的35份臨床研究論文為研究資料，分析探討以酮癥起病的初診2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)及其主要影響因素，指導(dǎo)臨床正確分型。

【關(guān)鍵詞】 酮癥； 初診2型糖尿病； 臨床特點(diǎn)； 誘因； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.088 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）09-0158-03

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所引起，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。臨床研究顯示我國及世界其他各國臨床上接診的糖尿病患者不都是以單純血糖異常就診，通常大部分糖尿病患者是以糖尿病伴隨的各種急慢性并發(fā)癥就診，自然病程也千差萬別。我國近10年以來，以酮癥起病的初診2型糖尿病患者越來越多，臨床特點(diǎn)相對復(fù)雜，既有1型糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)，同時又有2型糖尿病的臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致部分以酮癥起病的初診2糖尿病被誤診為1型糖尿病[1]。雖然兩者均以酮癥起病但其他的臨床特點(diǎn)又有明顯不同。

2型糖尿病以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗；糖尿病酮癥傾向是指符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不伴有糖尿病酮癥酸中毒時嚴(yán)重的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的臨床表現(xiàn)，尤其是不伴有酮味（爛蘋果味），但生化檢查中血酮體和/或尿酮體有不同程度的升高。初診2型糖尿病是指符合糖尿病診斷發(fā)病時間在1年內(nèi)的從未就診的2型糖尿病患者。本文針對以酮癥起病的初發(fā)2型糖尿病患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、家族史、接診時的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、并發(fā)癥、治療前后的血糖、胰島素及C肽水平、胰島素強(qiáng)化治療的臨床療效等方面概括其臨床特點(diǎn)，并探討此類患者發(fā)病的可能誘因，現(xiàn)綜述如下。

1 酮癥起病的初診2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)

1.1 性別

男性多發(fā)。國內(nèi)多數(shù)臨床病例研究指出，酮癥起病的初診2型糖尿病患者中，男性患者所占比重超過觀察病例數(shù)的50%以上[1-18]，極少部分病例報道得出男女發(fā)病比重?zé)o明顯區(qū)別[19-21]，個別研究認(rèn)為女性患者所占比重略多于男性患者[22]。

1.2 發(fā)病年齡集中趨勢

30～60歲均可發(fā)病。通常1型糖尿病患者的發(fā)病年齡較早，以青壯年（19～44歲）人群多見，而2型糖尿病患者發(fā)病年齡相對于1型糖尿病患者，其發(fā)病年齡較晚，以中老年（50～75歲）所占比重較大，而隨著社會生活水平的提高以及社會飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，2型糖尿病患者的發(fā)病年齡有所提前，就以酮癥起病的初診2型糖尿病患者的臨床病例文獻(xiàn)報道，國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)總結(jié)得出，其發(fā)病年齡通常集中于1型糖尿病發(fā)病年齡及2型糖尿病發(fā)病年齡段之間，綜合文獻(xiàn)[1-2，4-6，9-10，12-13，15-17，20，22-27]報道其發(fā)病平均年齡呈現(xiàn)兩種集中趨勢，分別為40～60歲和30～40歲，且這兩種年齡段之間所占的病例比例相當(dāng)，前者臨床研究報道的病例數(shù)略多于后者，大多數(shù)病例研究患者平均年齡為40歲[18，28]，有極少部分臨床病例研究報道，平均年齡為26歲[29]。

1.3 體質(zhì)指數(shù)（BMI）

偏高者多見。成人的BMI數(shù)值在18.5～24.99 kg/m2為正常，25～28 kg/m2提示過重，28～32 kg/m2為肥胖，高于32 kg/m2為非常肥胖。通常認(rèn)為2型糖尿病患者的體重指數(shù)通常為肥胖或非常肥胖體型，而1型糖尿病患者的體重指數(shù)很少有肥胖體型，以消瘦體型更為常見，國內(nèi)多數(shù)臨床病例報道指出以酮癥起病的初診2型糖尿病患者中，肥胖體型發(fā)病患者的糖尿病分型更常見于2型糖尿病[1-2，7，10，19，22，30]，文獻(xiàn)[4，8-9]指出非肥胖體型患者與肥胖體型患者的數(shù)量相當(dāng)，提示體重指數(shù)對酮癥起病的初診糖尿病患者的糖尿病分型具有很大的協(xié)助作用。

1.4 合并的疾病情況

多數(shù)伴發(fā)代謝綜合癥。糖尿病是代謝性疾病，其不僅是指糖代謝紊亂，通常還伴有不同程度的脂代謝紊亂，血糖、血脂異常，通常是脂肪肝和動脈粥樣硬化發(fā)病的重要環(huán)節(jié)和危險因素，臨床病例報道中已確診為酮癥起病的初診2型糖尿病患者中多篇文章提示60%以上的患者合并有血脂代謝異常[6-7]，其中大多數(shù)是以甘油三酯水平升高更為常見[7]，其次是膽固醇以及低密度脂蛋水平的升高，說明酮癥起病的初診2型糖尿病患者具有2型糖尿病通常合并的疾病，即脂肪肝、動脈粥樣硬化和高血壓病及多數(shù)合并有代謝綜合征[3，10，12-13，26]。

1.5 家族史

具有家族聚集性特點(diǎn)。通過對2型糖尿病患者的家族史詢問，該類患者的父母及兄弟姐妹中也常有糖尿病史，這與國內(nèi)對已確診為酮癥起病的初診2型糖尿病患者的病例回顧性研究報道總結(jié)得出通常有50%以上的酮癥發(fā)病的初診2型糖尿病患者有家族史，即稱之為家族史陽性率達(dá)50%以上[2，7]。而周運(yùn)霞等的研究中指出家族史陽性率為29.5%，這與王霽云、黃華英等[2，7]的研究不相符。

綜上所述，酮癥起病的初診2型糖尿病患者通常以肥胖體型的中青年男性更為常見，發(fā)病年齡相對于1型糖尿病患者較大，50%以上的患者具有家族史[2]，半數(shù)以上患者在就診時通常合并有脂肪肝、動脈粥樣硬化，及高血壓病[3，12，15，26]，同時也說明體重指數(shù)與合并的疾病之間存在一定程度的關(guān)聯(lián)性。臨床表現(xiàn)符合2型糖尿病特點(diǎn)。

2 酮癥起病的初診2型糖尿病患者的生化特點(diǎn)

2.1 空腹及餐后2 h血糖水平

餐后2 h血糖升高更為常見。與1型糖尿病相比，2型糖尿病患者餐后2 h血糖水平較空腹血糖水平高更為常見，而

1型糖尿病患者的空腹及餐后2 h血糖水平無明顯區(qū)別，以酮癥起病的初診2型糖尿病患者入院時查血糖通常

≥14 mmol/L，空腹血糖及餐后2 h血糖水平介于非酮癥傾向的2型糖尿病患者與1型糖尿病患者的水平之間，平均血糖水平空腹?！?0 mmol/L[1，4-5，10，17，20，23，25-26，31]，

餐后2 h常≥15 mmol/L[4，10，16，18，20-21，23，25-26，30-31]。

2.2 糖化血紅蛋白水平

HbA1c通?！?0%。是用來反應(yīng)患者近2～3個月以來血糖水平，于血糖水平通常呈正相關(guān)性，故酮癥起病的初診2型糖尿病患者的HbA1c與血糖水平一樣介于非酮癥傾向的2型糖尿病與1型糖尿病患者之間，平均值多數(shù)報道≥10%[1，3-14，16-18，20-22，24，26-27，30-32]，

并以集中于15%的水平較多，胡琳等[15]的研究指出其HbA1c平均值為8%，提示此類患者處于嚴(yán)重的慢性高血糖狀態(tài)。

2.3 血脂水平

甘油三酯明顯升高。和單純的2型糖尿病患者一樣，酮癥起病的初診2型糖尿病患者同樣存在血脂的代謝異常，同時具有2型糖尿病患者的血脂代謝紊亂的特點(diǎn)，即甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的升高[4，7]。此外，這種特點(diǎn)在肥胖體型患者當(dāng)中更明顯。臨床病例文獻(xiàn)[7，22，24]共同指出50%以上的以酮癥起病的初診肥胖體型的2型糖尿病患者以甘油三酯水平異常增高為主，甘油三酯水平平均值為3～5 mmol/L，其中張冬梅等[24]的研究提示以酮癥起病的初診2型糖尿病患者中的甘油三酯平均水平為（4.5±0.5）mmol/L。

2.4 血尿酮體水平

輕中度的酮血癥。診斷酮癥傾向的初診2型糖尿病患者和/或以酮癥酸中毒起病的初診2型糖尿病患者其必有血酮和/或尿酮體陽性，具體酮體升高的程度不同個體之間有差異，然近5年以來國內(nèi)臨床病例研究并未將以酮癥起病的初診2型糖尿病患者就診時所檢測的血酮和/或尿酮具體升高的水平列入臨床特點(diǎn)研究項目內(nèi)，范元碩等[13]在總結(jié)新診斷酮癥起病超重或肥胖糖尿病患者的臨床分析中，分析了該類型糖尿病患者的β羥丁酸水平，平均水平值為0.73（0.31～4.54）mmol/L；張冬梅等[31]以將酮癥等級分為單純酮癥、輕度酮癥酸中毒、中度酮癥酸中毒、重度酮癥酸中毒，其中單純酮癥較其他3類的病例數(shù)多。

2.5 治療前后胰島功能的恢復(fù)情況

短期強(qiáng)化治療可以得到不同程度的改善。評估糖尿病患者的胰島B細(xì)胞的功能及日常所指的胰島功能，主要是通過糖耐量試驗，分別檢測糖尿病患者的空腹胰島素及C肽分泌水平和餐后30、60、120、180 min時的胰島素及C肽分泌情況。2型糖尿病患者在使用胰島素和/或口服降糖藥物強(qiáng)化降糖治療后，多數(shù)患者的胰島功能有不同水平的改善，即表現(xiàn)為不同程度的空腹C肽水平及30、60、120、180 min的C肽水平有不同程度的改善[7-8，10]，可以完全停用胰島素，完全使用口服降糖藥物，或使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物控制血糖[26]。

2.6 胰島素抗體檢測情況

血清抗胰島素自身抗體（IAA）及血清抗胰島細(xì)胞抗體（ICA）均為陰性，血清抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）9.8%的患者表現(xiàn)為陽性。糖尿病分型主要依賴胰島素抗體檢測，其中1型糖尿病患者IAA、ICA均為陽性，酮癥起病的初診2型糖尿病患者的IAA、ICA均為陰性[17]，單純GADA陽性者需與成人遲發(fā)型自身免疫型糖尿病相鑒別。

總之，與以酮癥起病的1型糖尿病患者相比較，以酮癥起病的初診2型糖尿病患者的生化檢查特點(diǎn)為：餐后2 h血糖水平更高；HbA1c更高，慢性高血糖病情更重；多數(shù)患者合并高甘油三酯血癥；而血尿酮體水平相對較輕；接受胰島素短期強(qiáng)化治療后胰島功能均有不同程度的恢復(fù)。這與其體重指數(shù)、大血管并發(fā)癥情況、對胰島素依賴的程度、常見的合并疾病、胰島素抗體檢測情況的特點(diǎn)之間有很大的同一性，符合2型糖尿病的生化特點(diǎn)。

3 酮癥起病的初診2型糖尿病患者酮癥發(fā)病的危險因素

3.1 中年男性

酮癥起病的初診2型糖尿病以平均年齡為40歲左右的中年及中青年男性多見，通常這年齡段男性患者因工作煩忙往往容易忽視身體發(fā)出的信號，同時在不知曉自我病情的情況下，因飲食不注意成為患者發(fā)病的重要誘因。

3.2 感染

唐雪芹[29]的研究報道指出，感染占發(fā)病誘因的60%以上。感染導(dǎo)致升糖激素分泌增加，胰島素抵抗增加，胰島素相對不足加重，脂肪分解增加，從而導(dǎo)致游離脂肪酸及酮體產(chǎn)生過多。

3.3 慢性高血糖狀態(tài)

2型糖尿病患者持續(xù)慢性高血糖狀態(tài)可能因糖毒性抑制胰島素合成與釋放，甚至促進(jìn)胰島細(xì)胞凋亡。同時，慢性高血糖狀態(tài)多伴發(fā)高甘油三酯和高游離脂肪酸水平，高血脂的脂毒性可以進(jìn)一步抑制胰島細(xì)胞功能及促進(jìn)細(xì)胞凋亡，加重胰島素相對缺乏，誘發(fā)并加重酮癥[33-35]。

4 總結(jié)

以酮癥起病的初診2型糖尿病患者普遍存在的臨床特點(diǎn)是以中年及中青年男性更常見，但此年齡階段的女性患者也不少見，空腹血糖水平及餐后2 h血糖較單純的2型糖尿病患者的高，但又低于以酮癥起病的1型糖尿病患者的血糖水平，就血脂代謝情況及日后長期降糖方案與單純2型糖尿病患者具有很大的相似度，大多數(shù)患者不需要長期使用胰島素降糖治療，但就酮癥起病的初診2型糖尿病患者的酮體水平臨床并未見有大量的臨床病例研究文獻(xiàn)，而判斷酮癥起病的初診糖尿病患者是否為2型糖尿病患者，需要參考多種臨床表現(xiàn)，更為重要的是在使用胰島素強(qiáng)化治療一定時期后復(fù)查胰島功能的恢復(fù)情況，然而這又有滯后性，限制了對該類患者接診時的及時分型，如就診時能及時行胰島素抗體檢測可以盡快對糖尿病進(jìn)行分型。同時對于以酮癥起病的初診2型糖尿病患者以酮癥起病的相關(guān)危險因素的臨床病例研究報道少，故本文只是從2個方面對酮癥起病的初診2型糖尿病患者做出概括性的描述，臨床病例研究還不能充分的對其進(jìn)行論證。

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（收稿日期：2016-11-20）