ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理對(duì)機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)后腹壁造口患者的應(yīng)用效果

摘 要 目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS）導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理在機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)（RARC）后腹壁造口患者中的應(yīng)用效果。方法：本研究選取2020年1月—2023年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的80例RARC后腹壁造口患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用ERAS導(dǎo)向性的延續(xù)性護(hù)理。比較患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后自我護(hù)理能力量表（ESCA）、心理彈性量表（CD-RISC）、社會(huì)影響量表（SIS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）及造口患者生活質(zhì)量量表（Stoma-QOL）評(píng)分，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)后兩組患者ESCA、CD-RISC、Stoma-QOL評(píng)分均增高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，SIS、SAS、SDS評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，試驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

結(jié)論：ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理在RARC后行腹壁造口患者中的應(yīng)用效果顯著，可以改善患者自護(hù)能力、心理彈性、病恥感、焦慮和抑郁情緒及生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可以臨床推廣。

關(guān)鍵詞 延續(xù)性護(hù)理；機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)；心理彈性；生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 R737.14 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1248-06

Effect of ERAS-oriented continuity of care in patients with abdominal wall stoma after robot-assisted radical cystectomy

ZHAN Xiaoting， WAN Xiaoqiong， WANG Zhuo

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Military Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To investigate the application effect of ERAS-oriented continuity of care in patients with abdominal wall stoma after robot-assisted radical cystectomy （RARC）. Methods： 80 patients with abdominal wall stoma after RARC who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2020 to January 2023 were selected. They were randomly divided into the study group and the control group using a random number table， with 40 cases in each group. Patients in the control group were given conventional care， and patients in the study group received ERAS-oriented continuity of care based on the conventional care. The patients’ scores of exercise of self-care agency （ESCA） scale （ESCA）， Connor-Davidson resilience scale （CD-RISC）， social influence scale （SIS）， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） and stoma quality-of-life scale （Stoma-QOL） were compared before and after 1 month of nursing care， and the complication rates of patients in the two groups were recorded. Results： After intervention， ESCA， CD-RISC， and Stoma-QOL scores of the two groups were all increased， and these scores in the study group were higher than those in the control group. SIS， SAS， and SDS scores were decreased in both groups after intervention， and they were lower in the study group than the control group. The study group had a lower total complication rate than the control group. Conclusion： The application effect of ERAS-oriented continuity of care in patients with abdominal wall stoma after RARC is remarkable， it can improve patients’ self-care ability， psychological elasticity， sense of stigma， anxiety， depression and quality of life， and reduce the rate of complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words Continuity of Care; Robot-assisted Surgery; Radical Cystectomy; Psychological Elasticity; Quality of Life

膀胱癌是起源于膀胱的惡性腫瘤性疾病，其發(fā)病與環(huán)境因素、不良生活習(xí)慣密切相關(guān)[1]。膀胱癌多發(fā)于50歲以上的男性，主要癥狀包括血尿、尿頻、尿急、尿痛等[2]，多采用手術(shù)切除治療，同時(shí)也可以采用放療、化療等手段輔助治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)（Robot-assisted Radical Cystectomy，RARC）[3]已成為治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的新方法。然而，由于術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如皮瓣壞死、尿液外漏、尿路感染、造口感染等，患者生理、心理壓力較大[4]，且自護(hù)能力不足，因此術(shù)后護(hù)理尤為重要?；颊咝g(shù)后常常面臨疼痛、焦慮、抑郁等問(wèn)題，需要更多的心理支持和社交關(guān)懷，而常規(guī)護(hù)理通常只關(guān)注患者的生理狀況，已不能滿(mǎn)足患者的全面需求。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理通過(guò)提供心理輔導(dǎo)、社會(huì)支持等措施，更加注重患者的整體狀況，滿(mǎn)足患者的多方面需求，同時(shí)將護(hù)理服務(wù)延伸至院外，通過(guò)定期隨訪、提供康復(fù)指導(dǎo)等措施，確?；颊咴诔鲈汉笠材艿玫饺娴淖o(hù)理服務(wù)。目前關(guān)于RARC后腹壁造口患者采用ERAS延續(xù)性護(hù)理的研究尚少，基于此，本研究探究ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理對(duì)RARC后腹壁造口患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年1月—2023年1月收治的80例RARC后腹壁造口患者作為研究對(duì)象，通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲檢查、病理活檢等確診為膀胱癌[5-6]；②符合RARC手術(shù)條件；③有居家造口護(hù)理經(jīng)歷；④對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重疾病或合并癥者；②存在精神障礙或認(rèn)知障礙，無(wú)法理解和配合術(shù)后護(hù)理要求者；③妊娠期或哺乳期婦女；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（40例），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用ERAS導(dǎo)向性的延續(xù)性護(hù)理。比較兩組患者基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在出院前評(píng)估患者病情狀況，進(jìn)行出院宣教，告知患者出院后的注意事項(xiàng)。告知患者定期回院復(fù)查，術(shù)后隨訪護(hù)理則通過(guò)電話(huà)隨訪、上門(mén)隨訪或社交媒體隨訪等方式進(jìn)行，以監(jiān)測(cè)患者的恢復(fù)情況并提供必要的護(hù)理支持。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.1 建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)：組建專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、造口師、專(zhuān)業(yè)護(hù)士、專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師等，為患者提供全面的護(hù)理服務(wù)。

1.2.2.2 評(píng)估患者情況：在患者出院前，通過(guò)機(jī)器人手術(shù)護(hù)理專(zhuān)家的參與，對(duì)患者的病情狀況、認(rèn)知情況、自我管理能力以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行全面評(píng)估。機(jī)器人手術(shù)護(hù)理專(zhuān)家將提供關(guān)于機(jī)器人手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)后恢復(fù)要點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.2.2.3 制定護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)和措施，為患者提供全面、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

1.2.2.4 提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)：由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。①尿路管理。根治性膀胱切除術(shù)后需要進(jìn)行尿路重建，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的排尿情況，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行尿路清潔和護(hù)理，預(yù)防尿路感染。②造口護(hù)理。對(duì)于行腹壁造口的患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提供專(zhuān)業(yè)的造口護(hù)理指導(dǎo)，包括造口袋的選擇、更換、清潔等，確保造口周?chē)つw的健康。

1.2.2.5 腹壁造口特異性護(hù)理：①造口周?chē)つw護(hù)理。定期檢查和清潔患者造口周?chē)つw，預(yù)防皮膚感染和潰瘍的發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用皮膚保護(hù)劑，減輕皮膚刺激。②造口袋使用指導(dǎo)。指導(dǎo)患者正確選擇、更換造口袋，確保造口袋與造口貼合緊密，防止?jié)B漏。同時(shí)，指導(dǎo)患者如何清潔和保存造口袋，以延長(zhǎng)使用壽命。

1.2.2.6 實(shí)施護(hù)理措施：通過(guò)電話(huà)、微信、上門(mén)隨訪等方式，定期了解患者的病情狀況和自我管理情況，提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和支持，方便患者隨時(shí)咨詢(xún)和尋求幫助，提高護(hù)理服務(wù)的及時(shí)性和便捷性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自護(hù)能力：于護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后使用自我護(hù)理能力量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[7]評(píng)估患者的自護(hù)能力。量表共43個(gè)條目，0～57分為低水平，58～115分為中等水平，116～172分為高水平，分?jǐn)?shù)越高表示自護(hù)能力越好。②心理彈性：于護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后使用心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[8]

評(píng)估患者的心理彈性。量表分為3個(gè)方面，共10個(gè)項(xiàng)目，采用五級(jí)評(píng)分法，其中0代表“從不”，4代表“總是”，總分越高表示心理彈性水平越高。③病恥感：于護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后使用社會(huì)影響量表（Social Impact Scale，SIS）[9]評(píng)價(jià)患者的病恥感。量表分為4個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高表示病恥感越嚴(yán)重。④焦慮和抑郁：于護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后使用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[10]評(píng)價(jià)患者的焦慮和抑郁情況。量表各項(xiàng)目均有4個(gè)選項(xiàng)，分別為1～4分，總分越高表示焦慮、抑郁程度越高。⑤生活質(zhì)量：于護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后使用造口患者生活質(zhì)量量表（Stoma Quality of Life Scale，Stoma-QOL）[11]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。量表分為4個(gè)方面，采用五級(jí)評(píng)分法，其中1分代表“非常不滿(mǎn)意”，5分代表“非常滿(mǎn)意”，總分越高表示生活質(zhì)量越好。⑥并發(fā)癥：記錄兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel 2010表格中，通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、BMI、ESCA評(píng)分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；性別、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自護(hù)能力評(píng)估 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者ESCA評(píng)分均增高，且試驗(yàn)組患者ESCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2 心理彈性評(píng)估 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者CD-RISC各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者CD-RISC各項(xiàng)評(píng)分均增高，且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3 病恥感評(píng)估 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SIS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SIS各項(xiàng)評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.4 負(fù)面情緒評(píng)估 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

2.5 生活質(zhì)量評(píng)估 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者Stoma-QOL各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者Stoma-QOL各項(xiàng)評(píng)分及總分均增高，且試驗(yàn)組Stoma-QOL各項(xiàng)評(píng)分及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表6。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 護(hù)理干預(yù)期間，試驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表7。

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)（Radical Cystectomy，RC）是一種針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要手術(shù)方法，但傳統(tǒng)RC手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且可能存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。RARC相比傳統(tǒng)手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者疼痛輕微、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[12-13]。RC術(shù)后通常需要在患者腹壁留置輸尿管或進(jìn)行回腸膀胱造口，腹壁造口作為一種常見(jiàn)的尿流改道方法，尤其適用于無(wú)法進(jìn)行原位回腸新膀胱術(shù)的患者。但腹壁造口患者終生需要使用造口袋進(jìn)行尿液收集，改變了正常的排尿方式，可能對(duì)患者日常生活和心理產(chǎn)生一定的影響，且患者通常無(wú)法正常進(jìn)行日常生活護(hù)理，需要家屬協(xié)助造口維護(hù)以及更換尿袋，造口患者家屬首次更換造口袋時(shí)常表現(xiàn)出心理負(fù)擔(dān)重、緊張、焦慮等情緒[14]?；颊咦宰o(hù)能力不足也容易引起一系列并發(fā)癥，如皮膚紅腫、尿路感染、造口感染等，因此對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理非常重要。常規(guī)術(shù)后護(hù)理通常只關(guān)注患者的生理狀況，忽略了患者的心理和社會(huì)需求，而ERAS的核心目標(biāo)是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、加速術(shù)后康復(fù)，因此，ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理注重術(shù)前宣教、術(shù)后早期活動(dòng)、飲食調(diào)整等，有助于RC術(shù)后腹壁造口患者更早地恢復(fù)腸道功能，減少并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間[15-17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者在ESCA評(píng)分無(wú)明顯差異，干預(yù)后兩組患者ESCA評(píng)分均增高，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，表明ERAS延續(xù)性護(hù)理可以有效提升患者的自護(hù)能力。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理通常采用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，無(wú)法滿(mǎn)足患者的個(gè)性化需求，而延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者的具體情況和需求制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃[18-19]，具有個(gè)性化、全面性、長(zhǎng)期性、技術(shù)應(yīng)用和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作等方面的優(yōu)勢(shì)[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者CD-RISC、SIS、SAS、SDS、Stoma-QOL評(píng)分差異不顯著，干預(yù)后兩組患者CD-RISC、Stoma-QOL評(píng)分均增高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，SIS、SAS、SDS評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明ERAS延續(xù)性護(hù)理對(duì)于提高患者的心理彈性和生活質(zhì)量具有積極的影響，有助于緩解患者病恥感及焦慮、抑郁情緒。這是因?yàn)镋RAS延續(xù)性護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理具有以下優(yōu)勢(shì)[21]。①持續(xù)的支持與關(guān)注：延續(xù)性護(hù)理通過(guò)定期隨訪、交流和指導(dǎo)，為患者提供持續(xù)的支持和關(guān)注，讓患者充分感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和關(guān)注。②心理疏導(dǎo)與干預(yù)：延續(xù)性護(hù)理注重心理疏導(dǎo)和干預(yù)，針對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)和幫助。③社會(huì)聯(lián)系與家庭支持：通過(guò)建立患者之間的互助網(wǎng)絡(luò)，提供家庭支持和親情關(guān)懷等服務(wù)，讓患者感受到社會(huì)的溫暖和支持，增強(qiáng)心理韌性。④延續(xù)性護(hù)理可以加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)、家庭之間的聯(lián)系與溝通，實(shí)現(xiàn)信息共享和資源整合，從而更好地為患者提供連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，避免醫(yī)院和社區(qū)之間的脫節(jié)，確保護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。⑤延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者的自我管理和保健能力，增強(qiáng)患者的健康意識(shí)，從而更好地控制病情，改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，延續(xù)性護(hù)理減少了并發(fā)癥發(fā)生率，這是因?yàn)镋RAS延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)包括外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)理療、心理等多個(gè)科室的多學(xué)科協(xié)作，這種跨學(xué)科合作可以全面評(píng)估患者的狀況，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理對(duì)RARC后行腹壁造口患者的應(yīng)用效果顯著。ERAS導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理能夠顯著提高患者的自護(hù)能力和心理彈性，降低病恥感、焦慮和抑郁程度，改善患者的生活質(zhì)量，并減少并發(fā)癥的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，因此值得在臨床中廣泛推廣和應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：展曉婷、萬(wàn)曉瓊負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，實(shí)驗(yàn)操作，實(shí)施研究過(guò)程；展曉婷、王卓負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；展曉婷、萬(wàn)曉瓊負(fù)責(zé)論文修改；展曉婷負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣