國產(chǎn)手術(shù)機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的初步應(yīng)用

叢戎 邵云強 田金勇 孫杰 白巍 劉立虎 吾爾開西·多里坤 吳連俊 張嘉宜 依力亞斯·吐爾遜 艾克拜爾·阿不來提 買買提江·達吾提 阿力米江·依米提 楊杰 宋寧宏

摘 要 目的：探討國產(chǎn)“圖邁”手術(shù)機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的安全性及可行性。方法：回顧性分析2022年2月—2022年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院泌尿外科行機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的6例患者的臨床資料，觀察患者的性別、年齡、既往手術(shù)史、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、合并癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間等指標。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，其中2例精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，1例腎盂輸尿管切開取石術(shù)，1例腎囊腫去頂減壓術(shù)，1例膀胱切開取石術(shù)，1例腎部分切除術(shù)。所有患者平均手術(shù)時間為（93.33± 33.12）min，術(shù)中出血量為（42.50 ± 30.65）ml，術(shù)后住院時間為（3.33±1.49）d。術(shù)后1個月隨訪，所有患者傷口愈合良好。結(jié)論：“圖邁”手術(shù)機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用是安全、有效的，但仍需更大樣本量的臨床研究加以驗證。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡；微創(chuàng)；泌尿外科

中圖分類號 R699.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0533-07

Primary study on domestic robot-assisted laparoscopic single-site surgery in urology

CONG Rong1， SHAO Yunqiang2， TIAN Jinyong2， SUN Jie3， BAI Wei3， LIU Lihu3， Wuerkaixi DUOLIKUN3，

WU Lianjun3， ZHANG Jiayi1， Yiliyasi TUERXUN2， Aikebaer ABULAITI2， Maimaitijiang DAWUTI2， Alimijiang YIMITI2， YANG Jie1， 2， SONG Ninghong1， 2

（1.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China; 2. Department of

Urology， Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture 845350， China; 3.Shanghai MicroPort MedBot （Group） Co.， Ltd.， Shanghai 201203， China）

Abstract Objective： To investigate the safety and feasibility of Toumai robot-assisted laparoscopic single-site surgery in urology. Methods： The clinical data of 6 patients who underwent robot-assisted single-port laparoscopic surgery in the Department of Urology， Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from February to May 2022 were retrospectively analyzed. The gender， age， history of previous surgery， preoperative diagnosis， surgical approach， complications， operative time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and other indicators were observed. Results： All surgeries were successfully completed， including 2 cases of varicocele high ligation， 1 case of pyeloureterotomy， 1 case of renal cyst decompression， 1 case of cystotomy， 1 case of partial nephrectomy. The average operative time was （93.33±33.12） min， the average intraoperative blood loss was （42.50±30.65） ml， and the average postoperative hospital stay was （3.33±1.49） d. All patients were followed up 1 month after surgery， and the wounds healed well. Conclusion： The application of of Toumai robot-assisted single-port laparoscopy in urology could be safe and effective， but it still needs to be verified by a larger sample size of clinical studies.

Key words Robot-assisted surgery; Single-port laparoscopy; Minimally invasive; Urology

收稿日期：2022-05-11 錄用日期：2022-11-01

Received Date： 2022-05-11 Accepted Date： 2022-11-01

基金項目：吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項資助基金（320.6750.2020-14-5）；國家自然科學(xué)基金（82071638）；自治州科技攻關(guān)重點項目（科技援疆項目）；國家青年科學(xué)基金項目（82103580）

Foundation Item： Special Fund for Clinical Research of Wu Jieping Medical Foundation （320.6750.2020-14-5）; National Natural Science Foundation of China （82071638）; Key Science and Technology Project of Autonomous Prefecture （Xinjiang Aid Science and Technology Project）; National Natural Science Foundation of China （82103580）

通訊作者：宋寧宏，Email：songninghong_urol@163.com；楊杰，Email：yj197912@163.com

Corresponding Author： SONG Ninghong， Email： songninghong_urol@163.com; YANG Jie， Email： yj197912@163.com

引用格式：叢戎，邵云強，田金勇，等. 國產(chǎn)手術(shù)機器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的初步應(yīng)用[J]. 機器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：533-539.

Citation： CONG R， SHAO Y Q， TIAN J Y， et al. Primary study on domestic robot-assisted laparoscopic single-site surgery in urology[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 533-539.

自20世紀90年代以來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的廣泛應(yīng)用，泌尿微創(chuàng)手術(shù)取得了革命性的進步。因單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparo-endoscopic Single-site Surgery，LESS）有著更好的術(shù)后恢復(fù)效果，單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸取代了部分傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[1-2]。1991年，該技術(shù)首次應(yīng)用于泌尿外科，并成功實施了單孔腹腔鏡腎切除術(shù)[3]。但單孔腹腔鏡技術(shù)存在術(shù)野暴露不佳、操作難度大和器械互相干擾等缺點，在臨床的應(yīng)用和推廣相對局限[4]。2000年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，從此外科手術(shù)進入了機器人時代。機器人手術(shù)系統(tǒng)通過遠程操作、立體手術(shù)視野和靈活控制角度為術(shù)中提供高清的術(shù)野、較低的手術(shù)操作難度和便捷的操作空間，有效解決了傳統(tǒng)單孔腹腔鏡操作中的難點[5-6]。筆者團隊在單孔腹腔鏡和機器人輔助手術(shù)的基礎(chǔ)上，開展了泌尿外科機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年2月—2022年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院泌尿外科行機器人輔助單孔腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的6例患者臨床資料，其中包括精索靜脈曲張2例、膀胱結(jié)石1例、腎盂輸尿管結(jié)石1例、腎囊腫1例、腎腫瘤1例。患者基本信息見表1。術(shù)前充分告知患者不同手術(shù)方式的優(yōu)勢與局限性，以及術(shù)中可能中轉(zhuǎn)機器人輔助多孔腹腔鏡甚至開放手術(shù)，所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)臍手術(shù)的患者于術(shù)前晚自行清潔臍部，術(shù)者術(shù)中碘伏消毒手術(shù)區(qū)域，術(shù)后留置導(dǎo)尿1 d。所有手術(shù)均由同一術(shù)者團隊完成。手術(shù)采用國產(chǎn)“圖邁”腔鏡手術(shù)機器人（上海微創(chuàng)醫(yī)療機器人股份有限公司）和4通道單孔套管系統(tǒng)（4個可容納器械的通道和2個進排氣通道，北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所）。

單孔通道建立方法：①精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)及膀胱切開取石術(shù)采用經(jīng)腹途徑（如圖1）。

患者全身麻醉后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后導(dǎo)尿。在臍下緣處，取長度2.8～3.0 cm的弧形切口，切開皮膚及皮下組織，用血管鉗住并向上牽拉，將氣腹針置入，保持腹腔壓力在14～15 mmHg。

將機械臂與相應(yīng)Trocar偶聯(lián)，連接機器人鏡頭并按手術(shù)步驟完成手術(shù)。術(shù)畢，按層次從內(nèi)向外縫合切口。②腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎盂輸尿管切開取石術(shù)及腎部分切除術(shù)采用經(jīng)腹膜后途徑（如圖2）。患者全身麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后導(dǎo)尿。在腋中線與髂嵴上2 cm處取長度2.5～3.0 cm的橫形切口，切開皮膚及皮下組織，用彎鉗分離肌層及腰背筋膜，用手指擴張后腹腔，置入自制的手套氣囊，氣囊內(nèi)注入1000 ml氣體，擴張5 min后拔除，此處置入單孔腔鏡套件并固定，接充氣管，接機器人套件器械插入鏡子及操作件，按手術(shù)步驟完成手術(shù)。術(shù)畢，按層次從內(nèi)向外縫合切口。

1.3 評估指標

收集患者性別、年齡、既往手術(shù)史、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、合并癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間等指標。術(shù)后隨訪由本院泌尿外科醫(yī)護人員共同完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行分析，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2022年2月—2022年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院泌尿外科進行的6例機器人輔助單孔腹腔鏡泌尿外科手術(shù)均順利完成，患者年齡（47.83±19.05）歲，平均手術(shù)時間為（93.33±33.12）min，平均術(shù)中出血量為（42.50±30.65）ml，平均術(shù)后住院時間為（3.33±1.49）d。

所有患者術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管及引流管，并下床活動，無1例中轉(zhuǎn)開放或改其他術(shù)式，無Ⅱ級以上術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，無輸血。手術(shù)時間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。腎部分切患者術(shù)后病理為透明細胞癌Ⅱ級，腫瘤切緣基底陰性，根據(jù)病理結(jié)果進行門診隨訪及進一步治療。

3 討論

2009年，Escobar P F等人首次將單孔腹腔鏡技術(shù)與手術(shù)機器人技術(shù)結(jié)合起來，并應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)[7]。這項技術(shù)在最大限度避免術(shù)后瘢痕的前提下，充分發(fā)揮了機器人輔助手術(shù)的靈活性和精準性。2008年，Kaouk J H等人[8]報道了首例單孔腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，隨后在2016年又通過機器人系統(tǒng)輔助降低單孔腹腔鏡手術(shù)在解剖和縫扎上的難度，證明該術(shù)式的安全性與可行性[9]。2018年，一種新的手術(shù)機器人平臺——達芬奇單端口（Da Vinci SP）手術(shù)系統(tǒng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準了，該系統(tǒng)主要應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)[10]。達芬奇SP手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的多端口手術(shù)機器人平臺不同，靈活的攝像頭和多關(guān)節(jié)操作臂是達芬奇SP手術(shù)系統(tǒng)進行單孔手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢[10]。目前關(guān)于應(yīng)用達芬奇SP手術(shù)系統(tǒng)進行R-LESS手術(shù)已有多篇文獻報道，包括根治性前列腺切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)等[11-13]。由于醫(yī)療手術(shù)機器人屬于高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)，行業(yè)壁壘高，目前市場份額由外國公司占據(jù)主導(dǎo)地位。而上海微創(chuàng)醫(yī)療機器人股份有限公司自主研發(fā)的“圖邁”微創(chuàng)腔鏡手術(shù)機器人，打破了達芬奇系統(tǒng)在手術(shù)機器人領(lǐng)域的壟斷，并順利應(yīng)用于根治性前列腺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等[14-15]。手術(shù)機器人的國產(chǎn)化將大大降低機器人輔助手術(shù)的經(jīng)濟成本，在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)上減輕患者的經(jīng)濟負擔，更好地服務(wù)患者。

自2015年以來，江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科宋寧宏、楊杰團隊在泌尿外科機器人輔助手術(shù)及單孔腹腔鏡手術(shù)方面積累了超900例的手術(shù)經(jīng)驗。自2021年宋寧宏、楊杰參加援疆工作后，逐步將單孔腹腔鏡技術(shù)及國產(chǎn)機器人“圖邁”引入南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院，最大限度實現(xiàn)了手術(shù)切口的隱蔽性、美觀性，同時實現(xiàn)手術(shù)的精準性、靈活性和微創(chuàng)性。2022年2月手術(shù)團隊將上海微創(chuàng)醫(yī)療機器人股份有限公司研發(fā)的國產(chǎn)“圖邁”機器人與北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所開發(fā)的4通道單孔套管系統(tǒng)相結(jié)合，完成了新疆首例機器人輔助單孔手術(shù)。2022年2月—2022年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院泌尿外科進行的6例國產(chǎn)機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開放或改其他術(shù)式。6例國產(chǎn)機器人輔助單孔腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的體會總結(jié)如下：①“圖邁”腔鏡手術(shù)機器人目前擁有全球首個腔鏡手術(shù)機器人力覺感知組件，方便術(shù)中進行精細化操作。②其內(nèi)置的目鏡，可以為術(shù)者提供第一視角的裸眼3D高清立體視覺體驗；“圖邁”手術(shù)機器人采用雙電子鏡采集，1080p全高清真實再現(xiàn)手術(shù)視野。③7個自由度可轉(zhuǎn)腕器械，使得復(fù)雜手術(shù)簡單化；四組懸吊式機械臂，滿足更多術(shù)式擺位，可用于輔助單孔腔鏡手術(shù)。④在傳統(tǒng)單孔腹腔鏡中，復(fù)雜或粘連嚴重的泌尿外科手術(shù)是需要謹慎處理或禁忌的，而機器人輔助手術(shù)可以放大術(shù)野10倍以上，同時過濾人手抖動，消除震顫，這些特性非常適合在狹窄的腹膜后間隙中進行切割、分離、電凝、縫合等精細操作，使得手術(shù)機器人在有限空間內(nèi)完成精細操作[16]。⑤同時應(yīng)用機器人輔助外科手術(shù)時，主刀醫(yī)生在操作方式上更加貼合開放式手術(shù)的操作方式，不需要長時間的培訓(xùn)和學(xué)習，相比腹腔鏡，其學(xué)習曲線更短。⑥相對傳統(tǒng)LESS，機器人輔助手術(shù)高昂的設(shè)備成本和維護費用是該技術(shù)推廣應(yīng)用的最大障礙[17]，然而國產(chǎn)手術(shù)機器人比進口機器人收費更低，大大降低了患者住院成本，且可以加快醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，使得醫(yī)療資源不足的問題可以得到部分緩解。單孔機器人輔助手術(shù)還可以減少1個機械臂的使用，進一步節(jié)省了手術(shù)費用。⑦與傳統(tǒng)LESS一樣，為解決R-LESS中的“筷子效應(yīng)”，使用交叉操作模式可以最大限度減少外部器械碰撞的問題，且能重新構(gòu)成手術(shù)操作三角[18]。為及時避免機械臂的互相碰撞，助手應(yīng)站在手術(shù)臺旁與術(shù)者密切配合，在機械臂活動受限的時候，手動調(diào)節(jié)機械臂的位置。為滿足手術(shù)需要，助手在術(shù)中可手動交換1號臂和2號臂的器械[19]。⑧機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的局限性和不足：與LESS手術(shù)一樣，該技術(shù)存在二次打孔或轉(zhuǎn)開放手術(shù)的可能；盡管“圖邁”手術(shù)機器人相比進口機器人收費更低，但是仍比普通LESS手術(shù)成本高，經(jīng)濟條件不佳的患者恐難以承受；此外，目前國內(nèi)機器人輔助手術(shù)平臺尚未全面普及，技術(shù)的推廣仍有待發(fā)展[20]。

本研究表明，筆者所在團隊采用國產(chǎn)“圖邁”手術(shù)機器人平臺可順利輔助泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)的開展。機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)可最大限度滿足患者對微創(chuàng)美觀的要求。但是本研究納入的病例數(shù)較少，其長期臨床效果有待進一步大樣本、多中心的研究進一步驗證。

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