機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用

李道云 徐云 芮小慧

摘 要 目的：比較機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療婦科良惡性腫瘤的臨床療效，探討機(jī)器人輔助手術(shù)的利弊。方法：選擇2020年5月—2022年3月在常州市第一人民醫(yī)院婦科接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的46例患者作為研究組，隨機(jī)篩選出同時(shí)間段接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的46例患者作為對(duì)照組。采集兩組患者的基本信息及圍手術(shù)期的觀察指標(biāo)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩組患者的基本資料（年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、既往手術(shù)史、疾病類型）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔24 h引流量、術(shù)后住院時(shí)間、抗生素升級(jí)率及疼痛評(píng)分）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組淋巴清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)可以在婦科良性和早期惡性腫瘤等疾病中廣泛開(kāi)展，其短期療效結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡；婦科疾病

中圖分類號(hào) R608 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）06-0540-09

Application of robot-assisted laparoscopic surgery in gynecological diseases

LI Daoyun， XU Yun， RUI Xiaohui

（Department of Gynecology， the Third Affiliated Hospital of Soochow University/Changzhou First Peoples Hospital，

Changzhou 213003， China）

Abstract Objective： To compare the clinical efficacy of Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery and conventional laparoscopic surgery in the treatment of gynecological benign and malignant tumors， and to explore the advantages and disadvantages of Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery. Methods： 46 patients who underwent Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery from May 2020 to March 2022 in the Department of Gynecology， Changzhou First Peoples Hospital （The Third Affiliated Hospitals of Soochow University）were selected into the study group， and 46 patients who received the conventional laparoscopic surgery under the same scope of surgery during the same period were randomly selected into the control group. Basic information and perioperative observation indexes of patients in the two groups were collected for statistical analysis. Results： No significant differences on the basic information （age， body mass index， underlying diseases， past surgical history and disease types） of patients between the two groups were found （P>0.05）. Intraoperative and postoperative indicators （operative time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， abdominal drainage in 24 hours， postoperative length of stay， antibiotic escalation rate and pain score） of the two groups of patients were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. However， no statistically significant difference （P>0.05） was found on the number of lymph node dissection between the two groups. Conclusion： After initial exploration in our center， it was found that Da Vinci robot-assisted laparoscopic technology could be widely applied in gynecological benign diseases and early malignant tumors. Da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery showed superiority over conventional laparoscopic surgery on short-term efficacy.

Key words Robot-assisted? surgery; Laparoscope; Gynecological disease

收稿日期：2022-04-01 錄用日期：2022-11-24

Received Date： 2022-04-01 Accepted Date： 2022-11-24

基金項(xiàng)目：常州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技項(xiàng)目（201807）

Foundation Item： Science and Technology Project of Changzhou Health and Family Planning Commission （201807）

通訊作者：芮小慧，Email：ruixiaohui1@126.com

Corresponding Author： RUI Xiaohui， Email： ruixiaohui1@126.com

引用格式：李道云，徐云，芮小慧. 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：540-548.

Citation： LI D Y， XU Y， RUI X H. Application of robot-assisted laparoscopic surgery in gynecological diseases[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 540-548.

隨著人們對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)精準(zhǔn)度要求的提高，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)外內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)的主要設(shè)計(jì)理念是希望通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)[1]，這不僅能滿足當(dāng)前患者追求的治療效果，而且保障了手術(shù)傷口愈合程度和美觀度。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證雖然很廣泛，但其在心胸外科、泌尿外科、普外科、婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用仍存在著較大的局限性，如肥胖癥、臟器間的嚴(yán)重粘連、多科室協(xié)作手術(shù)等。2000年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于泌尿外科和心臟外科手術(shù)，2005年該系統(tǒng)又被批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科手術(shù)，該系統(tǒng)的應(yīng)用提高了手術(shù)視野的辨識(shí)度和手術(shù)操作的精準(zhǔn)度。自2019年常州市第一人民醫(yī)院引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，各外科手術(shù)科室逐步開(kāi)展了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。目前，本院婦科已對(duì)46例患者開(kāi)展了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，主要用于治療婦科良性腫瘤及早期惡性腫瘤，現(xiàn)將其手術(shù)效果及安全性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過(guò)檢索常州市第一人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，輸入關(guān)鍵詞“機(jī)器人輔助操作”“婦科”，導(dǎo)出數(shù)據(jù)為2020年5月—2022年3月接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的病例共46例作為研究組。參照檢索出的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的病例資料，再次檢索電子病歷系統(tǒng)，隨機(jī)篩選同時(shí)間段相同手術(shù)范圍接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的病例共46例作為對(duì)照組。在本中心，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助技術(shù)主要應(yīng)用于全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、附件切除術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)、早期卵巢癌根治術(shù)。因該系統(tǒng)具有獨(dú)特的3D熒光系統(tǒng)，故也可用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)前與患者溝通，取得患者充分的知情同意，并充分告知腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與受益及其他備選的治療方式。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①早期惡性腫瘤，術(shù)前有組織病理學(xué)助診；②宮頸癌前病變，術(shù)前有組織病理報(bào)告提示“高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤”；③子宮內(nèi)膜癌前病變，術(shù)前內(nèi)膜活檢病理結(jié)果提示“子宮內(nèi)膜非典型性增生”；④良性腫瘤持續(xù)存在或逐漸增大，影響生活質(zhì)量；⑤患者已明確知曉手術(shù)費(fèi)用并有強(qiáng)烈自我意愿選擇機(jī)器人輔助手術(shù)；⑥術(shù)前評(píng)估患者各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)均基本正常，并可耐受手術(shù)，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證；⑦可適應(yīng)頭低腳高體位。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的病種及術(shù)式隨機(jī)篩選入組；②早期惡性腫瘤及癌前病變：在術(shù)前均已取得相應(yīng)的病理組織學(xué)確診；③良性腫瘤持續(xù)存在或逐漸增大，影響生活質(zhì)量；④既往接受婦科手術(shù)次數(shù)少，術(shù)前排除重度粘連可能；⑤有良好的心肺功能，能耐受全身麻醉手術(shù)；⑥患者希望進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，有美觀要求。所有患者手術(shù)前均已簽署手術(shù)知情同意書(shū)，且已通過(guò)常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)

達(dá)芬奇機(jī)器人術(shù)者、一助及護(hù)士均接受了規(guī)范化培訓(xùn)，并已取得合格證書(shū)。術(shù)者為擁有較豐富腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師，第一助手為有較豐富的腹腔鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及具備隨時(shí)處理術(shù)中意外情況能力的副主任醫(yī)師，手術(shù)室器械護(hù)士為專業(yè)的機(jī)器人手術(shù)組護(hù)師。目前我院機(jī)器人術(shù)者基本固定為同一人，且一助相對(duì)固定。

1.2.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)體位

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)46例患者取截石位，頭低腳高后與地面呈45°，床調(diào)至最低，肩部予以肩托包裹防止墜落，臀部超出手術(shù)床緣6 cm左右，雙腿分開(kāi)約90°，兩側(cè)大腿部放于截石位腿架上，留置導(dǎo)尿管，大腿與地面水平平行，左足盡量壓低?；颊弑巢坑斜靥?、硅膠墊（防止壓瘡），各大關(guān)節(jié)處以棉墊固定，裝機(jī)過(guò)程及術(shù)中需調(diào)節(jié)機(jī)械臂的位置，避免擠壓到患者身體。

1.2.3 機(jī)器人裝機(jī)步驟及手術(shù)方法

根據(jù)子宮大小及手術(shù)范圍，鏡頭孔在臍孔左2 cm、臍上1～4 cm處，在臍孔水平線上左右兩側(cè)距鏡頭孔8～10 cm處各行一個(gè)8 mm穿刺孔，鏡頭孔置入3號(hào)機(jī)械臂，其他兩孔置入2號(hào)和4號(hào)機(jī)械臂，充CO2建立氣腹，腹壓控制在12 mmHg。助手、巡回護(hù)士及臺(tái)上護(hù)士進(jìn)行常規(guī)機(jī)器人裝機(jī)。術(shù)者于醫(yī)生控制臺(tái)精準(zhǔn)控制各個(gè)機(jī)械臂；一助于右側(cè)髂前上棘斜向上2 cm處行第4穿刺孔，操縱腹腔鏡輔助器械，以便必要時(shí)輔助術(shù)者的操作；二助則需配合完成舉宮等操作。宮頸癌前病變及宮頸早期癌癥患者予簡(jiǎn)易舉宮器舉宮。子宮內(nèi)膜癌及良性子宮腫瘤予舉宮杯及舉宮器舉宮。手術(shù)方式按照惡性腫瘤FIGO分期行相應(yīng)手術(shù)治療（全子宮雙側(cè)附件或雙側(cè)輸卵管切除和/或全面淋巴清掃術(shù)和/或大網(wǎng)膜切除術(shù)），對(duì)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者根據(jù)內(nèi)膜病灶大小、術(shù)中快速病理或前哨淋巴結(jié)的顯影情況決定手術(shù)范圍。對(duì)宮頸癌前病變患者均行全子宮切除術(shù)。子宮肌瘤、卵巢囊腫則行全子宮切除、腫瘤病灶剝除術(shù)和/或附件切除術(shù)。

1.2.4 傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

需行子宮切除的患者均取膀胱截石位，其余患者行平臥位，調(diào)至頭低腳高，予以全身麻醉，導(dǎo)尿。于臍上緣穿刺12 mm切口作為腹腔鏡鏡頭孔，常規(guī)建立CO2氣腹，腹壓控制在12 mmHg，然后進(jìn)入腹腔鏡，于左、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處進(jìn)行5 mm套管穿刺，為第2和第3穿刺孔。在恥骨聯(lián)合上緣2 cm左側(cè)旁開(kāi)2 cm處做5 mm切口作為第4個(gè)穿刺孔。放置完畢后探查盆腹腔。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的具體手術(shù)步驟與達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)基本相同，手術(shù)涉及的腹腔鏡器械主要是強(qiáng)生超聲刀、單雙極電凝設(shè)備及無(wú)創(chuàng)抓鉗。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間（從切皮開(kāi)始計(jì)時(shí)，到皮膚切口縫合完畢）、術(shù)中出血量（術(shù)中負(fù)壓吸引量-腹腔沖洗液量+濕血紗布的重量-干紗布的重量）、術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后24 h腹腔引流量、術(shù)后疼痛分級(jí)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后抗生素升級(jí)率及術(shù)后住院天數(shù)。疼痛分級(jí)采用主訴疼痛程度的分級(jí)法，即語(yǔ)言描述評(píng)分法（Verbal Rating Scale，VRS），將疼痛劃分為4級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組設(shè)定了中國(guó)人的體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）標(biāo)準(zhǔn)：18 kg/m2

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用 χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組患者所行手術(shù)種類的臨床資料見(jiàn)表1。機(jī)器人組患者平均年齡為（48.37±10.48）歲，對(duì)照組患者為（49.15±9.11）歲。機(jī)器人組患者平均BMI為（24.71±3.89）kg/m2，對(duì)照組患者為（24.36±3.12）kg/m2。按照BMI<24 kg/m2、28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2（超重）及BMI≥28 kg/m2（肥胖）三種等級(jí)的分布情況進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.88，P=0.64）。兩組患者的年齡、生育史、既往手術(shù)史、基礎(chǔ)合并疾病及病理類型均進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究組與對(duì)照組的圍手術(shù)期指標(biāo)（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h腹腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)、疼痛分級(jí)、術(shù)后抗生素升級(jí)）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。疼痛分級(jí)分布情況如圖1。而兩組患者術(shù)中淋巴清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。機(jī)器人輔助腹腔鏡組46例患者中無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組中出現(xiàn)了1例腸梗阻患者。兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.397，P=0.24）。機(jī)器人輔助腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。

2.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間散點(diǎn)圖

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)例數(shù)的不斷增加，術(shù)者累積了一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，患者的手術(shù)時(shí)間也較之前有下降趨勢(shì)（如圖2）。

3 討論

機(jī)器人微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)因其微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、床位周轉(zhuǎn)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為醫(yī)患雙方共同認(rèn)可的手術(shù)選擇。它不僅具備傳統(tǒng)微創(chuàng)外科手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，還擁有更突出的優(yōu)勢(shì)[2-6]：①該系統(tǒng)位于手術(shù)室無(wú)菌區(qū)之外，擁有三維立體手術(shù)視野和極強(qiáng)的臨場(chǎng)畫(huà)面，能使術(shù)者獲得滿意的手術(shù)體驗(yàn)，且能精準(zhǔn)操控手術(shù)視野。此外，外科醫(yī)生坐在控制臺(tái)處進(jìn)行手術(shù)，該體位可減輕術(shù)者疲勞。②該系統(tǒng)的操作流程不僅與腹腔鏡手術(shù)完全相同，而且學(xué)習(xí)曲線大大縮短。③主刀醫(yī)生可以自行完成全部操作，避免了與助手之間因配合不熟練導(dǎo)致的低效及錯(cuò)位操作問(wèn)題。④配備了高分辨率三維鏡頭，手術(shù)野圖像可以清晰放大10倍，并且3D鏡像模式可以確保術(shù)者清晰看到操作區(qū)血管后方的解剖結(jié)構(gòu)，使超精細(xì)操作變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。⑤機(jī)械臂擁有7個(gè)自由度，能提升特殊部位的操作空間，甚至超越了開(kāi)腹手術(shù)的活動(dòng)范圍。⑥擁有自動(dòng)除顫功能，手術(shù)安全性被加固。

本研究中，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組患者與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組患者的基本屬性（包括年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、既往手術(shù)史、生育史、疾病種類）各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此這兩組患者圍手術(shù)期基本資料具有可比性。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)所需要的平均手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)，這與姜蕾等人[7]的研究結(jié)果一致。其主要原因可能是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)裝機(jī)需要額外時(shí)間，而且裝機(jī)的熟練度也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間。本團(tuán)隊(duì)的術(shù)者在初期手術(shù)的探索中也花費(fèi)了大量時(shí)間學(xué)習(xí)及適應(yīng)各種機(jī)器人手術(shù)器械的操作，因此也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。但值得肯定的是，經(jīng)過(guò)大量手術(shù)操作的歷練，積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，本團(tuán)隊(duì)可在手術(shù)過(guò)程中減少機(jī)械臂出入體腔的次數(shù)，逐漸縮短了實(shí)際手術(shù)操作時(shí)間。因此，機(jī)器人輔助系統(tǒng)在婦科良性、早期惡性疾病的治療中仍具備潛在優(yōu)勢(shì)。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在手術(shù)切口小，還體現(xiàn)在其能減少手術(shù)出血量、快速恢復(fù)胃腸功能、降低感染率及疼痛程度等。黃小冰等人[8]在2019年對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛評(píng)分等方面均較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。本研究中，機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），結(jié)果顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡組平均術(shù)中出血量較傳統(tǒng)腹腔鏡組少，這與前述研究結(jié)果一致。微創(chuàng)手術(shù)可以加快胃腸功能的恢復(fù)，減少粘連等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組肛門排氣的平均時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。此外，雖然機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組總的麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，但并未延緩胃腸功能的快速恢復(fù)。手術(shù)后24 h是患者二次出血的最危險(xiǎn)時(shí)間段。本研究回顧分析了所有患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡組術(shù)后24 h平均腹腔引流量較傳統(tǒng)腹腔鏡組明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大量研究結(jié)果[9-10]顯示，機(jī)器人輔助腹腔鏡組的術(shù)后24 h腹腔引流量均較傳統(tǒng)腹腔鏡組少，這主要與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高倍視野、雙極電凝和單極剪刀的止血徹底有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)最基本的要求是在保證臨床療效的前提下，最大限度地減少手術(shù)誘發(fā)的全身炎癥性傷害反應(yīng)，術(shù)后需要常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征及相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化。監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征及感染指標(biāo)，若體溫24 h內(nèi)持續(xù)上升且大于38.0 ℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞>10×109/L和/或C-反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）>10 mg/L和/或降鈣素原（Procalcitoni，PCT）>0.5 ng/ml，則提示有感染，可視具體情況升級(jí)該患者的抗生素類別，如改為三代頭孢、青霉素類限制性藥品，甚至根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用特殊使用級(jí)抗生素。本研究數(shù)據(jù)分析表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組患者抗生素升級(jí)率較傳統(tǒng)腹腔鏡組少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與機(jī)器人輔助手術(shù)能夠有效減少手術(shù)區(qū)域較多組織的反復(fù)凝切操作、手術(shù)操作精細(xì)、術(shù)中出血量少、進(jìn)出體腔的次數(shù)降低等有關(guān)，與齊金紅等人[11]的研究結(jié)果契合，同時(shí)說(shuō)明達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)可在短時(shí)間內(nèi)自行消退。

機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)的革新大大降低了患者術(shù)后疼痛體驗(yàn)及對(duì)鎮(zhèn)痛泵的依賴。疼痛是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，機(jī)體激發(fā)并釋放出一系列的應(yīng)激反應(yīng)活性物質(zhì)，可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多，致使手術(shù)創(chuàng)傷愈合延遲[12-13]。疼痛亦會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，反射性地抑制胃腸道功能，一旦胃腸道功能紊亂，很可能會(huì)導(dǎo)致腸麻痹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而胃腸道的細(xì)菌和毒素則進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥和敗血癥，增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥及延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)，術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能受到抑制，增加術(shù)后感染的發(fā)生概率[14]。本研究中，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)詢問(wèn)患者術(shù)后疼痛情況，并運(yùn)用VRS法對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)組患者的發(fā)生疼痛體驗(yàn)感明顯較腹腔鏡手術(shù)患者的少，多數(shù)患者無(wú)疼痛體驗(yàn)。本研究46例患者中，共17例患者無(wú)疼痛感覺(jué)，將機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛等級(jí)的分布情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Louie B E等人[15]也同樣發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更能減輕術(shù)后疼痛、加快術(shù)后康復(fù)。

對(duì)于婦科惡性腫瘤，手術(shù)范圍涉及盆腔淋巴清掃甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃，本研究中將機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組的淋巴清掃數(shù)目進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡組平均淋巴清掃數(shù)目較傳統(tǒng)腹腔鏡組的多，但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Magrina J F等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期中機(jī)器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)差異，與本研究結(jié)果一致。但Corrado G等人[17]針對(duì)655例合并肥胖的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，其中249例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，406例接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，研究結(jié)果顯示機(jī)器人組淋巴結(jié)清除率增加兩倍，故本團(tuán)隊(duì)后期仍需增加手術(shù)病例的積累，進(jìn)一步明確達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在淋巴清掃方面的優(yōu)越性，為患者提供一個(gè)中肯的手術(shù)建議。

考慮到初期探索機(jī)器人輔助手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不足，本團(tuán)隊(duì)選擇的惡性腫瘤病種一般為早期。而對(duì)于有多次腹部手術(shù)史、懷疑腹盆腔重度粘連、子宮較大及肥胖的患者，行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)難度較大，推薦進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。多項(xiàng)研究證明[5，18]，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在肥胖、粘連嚴(yán)重、子宮內(nèi)膜異位癥患者中更能體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。二次手術(shù)患者及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、粘連嚴(yán)重、病灶毗鄰重要臟器，操作空間局限，而機(jī)器人手術(shù)則可以打破這些限制。對(duì)宮頸原位癌及早期癌病變患者，本團(tuán)隊(duì)一般多切除1 cm陰道上壁，故在處理膀胱宮頸韌帶時(shí)，需將盆腔神經(jīng)叢到達(dá)膀胱支的神經(jīng)解剖出來(lái)，在保留神經(jīng)的內(nèi)側(cè)切除陰道旁組織。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)因解剖位置較深，手術(shù)艱難，極易出血及損傷神經(jīng)，達(dá)芬奇機(jī)器人因其具有3D高清術(shù)野，可以輕松地辨認(rèn)神經(jīng)層次而減少損傷[19-20]。

雖然患者可以從機(jī)器人輔助手術(shù)中獲得頗多收益，但新的手術(shù)技術(shù)一般需要大量病例的積累才能達(dá)到一定的熟練度。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，手術(shù)時(shí)間較初期探索時(shí)有明顯減少的趨勢(shì)，這也驗(yàn)證了其他中心的研究結(jié)果[21-22]。

綜上所述，本團(tuán)隊(duì)在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡初期手術(shù)的摸索中也收獲并積累了很多手術(shù)技巧：①確定了穿刺器（Trocar）的最佳位置，鏡頭孔由目標(biāo)位置和操作范圍決定，建議偏向臍部一側(cè)，這樣可以拉開(kāi)機(jī)械臂與鏡頭孔距離；②確定了機(jī)械臂與輔助孔位置，逐步模式化各種手術(shù)方式對(duì)應(yīng)的Trocar位置；③在缺乏力反饋狀態(tài)下熟練掌握了機(jī)器人輔助下的縫合技術(shù)，如陰道殘端縫合、子宮創(chuàng)面縫合、陰道網(wǎng)片骶骨縫合等；④熟練掌握了能量器械的使用；⑤固化了手術(shù)床體位；⑥助手和護(hù)理人員在裝機(jī)過(guò)程中不斷磨合，增加了配合默契度，減少了各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間損失。通過(guò)對(duì)這些經(jīng)驗(yàn)的積累，本團(tuán)隊(duì)的手術(shù)操作逐漸熟練并細(xì)化，建議初步開(kāi)展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)首先重視安全，然后再優(yōu)化各個(gè)步驟和各部門之間的配合。有了前期成功的探索經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)更有信心開(kāi)展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，使更多患者獲益，并將進(jìn)一步利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)探索重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的治療。

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