經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)初步經(jīng)驗(yàn)

摘 要 目的：探討經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)治療前列腺癌患者的有效性和安全性。方法：選取2022年12月—2023 年3月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行經(jīng)膀胱入路單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的3例患者臨床資料，并記錄、分析患者術(shù)后尿控恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)切緣等情況。

結(jié)果：3例手術(shù)均順利完成，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或增加輔助手術(shù)通道。平均手術(shù)時(shí)間為262（209～334）min，平均出血量500（300～800）mL，術(shù)后3個(gè)月尿控良好，均無(wú)Clavien分級(jí)Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)在前列腺癌患者中的應(yīng)用是有效且安全的，但本研究病例數(shù)有限，大樣本及長(zhǎng)期的腫瘤控制需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞 單孔手術(shù)機(jī)器人；機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；經(jīng)膀胱入路

中圖分類號(hào) R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1018-06

Preliminary experience of domestic single-port transvesical robot-assisted radical prostatectomy

ZHANG Cheng， HUANG Wei， GUAN Longhui， ZHOU Yanyu， ZHUANG Jinbiao， BIAN Qitao， GUO Ju， ZHOU Qiang， FU Bin， WANG Gongxian

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China）

Abstract Objective： To evaluate the efficacy and safety of single-port transvesical robot-assisted radical prostatectomy （RARP） in patients with prostate cancer. Methods： Clinical data of 3 patients who underwent single-port transvesical RARP for localized prostate cancer in the First Affiliated Hospital of Nanchang University from December 2022 to March 2023 were prospectively collected and analyzed. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to open surgery， and no extra auxiliary channels added. Urinary continence of the three patients were all recovered well， with the average operative time of 262（209-334） min and the average blood loss of 500 （300-800） mL. 1 case of positive surgical margins was found. No complications of Clavien grade II or above occurred. Conclusion： Single-port transvesical RARP is an effective and safe alternative for the treatment of prostate cancer. However， the number of cases in this study is limited， studies with large sample and long-term tumor control are needed to further confirm these results.

Key words Single-port Surgical Robot; Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy; Transvesical Approach

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）是臨床治療局限性前列腺癌常見的手術(shù)方式之一[2-3]。近年來(lái)，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人平臺(tái)發(fā)展迅速，尤其是國(guó)產(chǎn)單臂手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)微創(chuàng)化，加快了患者的術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)膀胱入路單孔機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一在于其能夠在較小的解剖空間中操作，不會(huì)干擾腸道蠕動(dòng)，有助于減少術(shù)后阿片類藥物的使用，有利于促進(jìn)患者的早期排便和恢復(fù)[4-5]。本研究采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行單孔經(jīng)膀胱入路RARP，現(xiàn)總結(jié)初步經(jīng)驗(yàn)，分析術(shù)后短期療效，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年12月—2023年3月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的3例患者資料。所有患者術(shù)前經(jīng)前列腺穿刺活檢后病理確定為前列腺癌，并經(jīng)前列腺M(fèi)RI、胸部CT 和全身骨掃描診斷為局限性前列腺癌（2例患者cT2aN0M0期，1例患者cT2cN0M0期）。所有患者術(shù)前全天無(wú)漏尿，不需要使用尿墊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床被確診為局限性前列腺癌患者；③前列腺體積lt;80 mL者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺等臟器功能不全者；②合并全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備及器械 所有手術(shù)均由同一術(shù)者團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)采用術(shù)銳SR-ENS-600型內(nèi)窺鏡機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。機(jī)械臂通過(guò)一次性多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器（HK-FDDC-5DF）置入膀胱，并采用“可形變對(duì)偶連續(xù)體機(jī)構(gòu)”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)械臂的全維運(yùn)動(dòng)，避免了術(shù)中機(jī)械臂碰撞問(wèn)題。

縱行切開膀胱約4 cm，間斷縫合固定膀胱至皮膚切緣（如圖1A），置入一次性多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器HK-FDDC-5DF藍(lán)色內(nèi)圈，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)白色外圈，使圈套固定于切口（如圖1B）。

套上兩通道套管裝置，使藍(lán)色助手孔位于正上方便于術(shù)中操作（如圖1C）。氣腹管連接于裝置一側(cè)閥門開口，另一側(cè)閥門用于釋放手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的煙氣。從白色孔置入一次性腹腔鏡軟器械鞘管，使內(nèi)窺鏡通道朝上（如圖1D）。泊位機(jī)械臂系統(tǒng)，連接外殼定位臂接口至機(jī)械臂，依次置入內(nèi)窺鏡、手術(shù)器械（包括電剪刀、雙極抓鉗、有創(chuàng)抓鉗）。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①辨認(rèn)輸尿管開口及定位前列腺：辨別雙側(cè)輸尿管開口，判斷前列腺大小

（如圖2A）；用電剪刀沿尿道內(nèi)口作一直徑約2 cm的圓形切口，切開膀胱黏膜及肌層，該切緣應(yīng)與輸尿管開口保持一定的距離，避免在后續(xù)膀胱尿道吻合時(shí)損傷輸尿管開口（如圖2B）。

②分離輸尿管、精囊及前列腺：沿此圓形切口下半圈向深面解剖分離，離斷雙側(cè)輸精管，直至充分暴露雙側(cè)精囊（如圖2C）；在前列腺后方依次打開筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)層次，顯露前列腺包膜，沿狄氏筋膜緊貼前列腺包膜充分游離前列腺后壁直至前列腺尖部后方（如圖2D）。③分離血管神經(jīng)束及尿道：在前列腺右后方4～5 點(diǎn)處用雙極抓鉗緊貼前列腺包膜分離，用電剪刀推開盆側(cè)筋膜臟層，顯露前列腺右側(cè)神經(jīng)血管蒂。緊貼前列腺包膜，用 Hem-o-lock夾及冷刀將前列腺組織與右側(cè)神經(jīng)血管束分開。同法處理左側(cè)神經(jīng)血管束（如圖2E）；沿圓形切口上半圈向深面分離至前列腺包膜，并緊貼包膜游離前列腺前壁至尖部前方，顯露尿道（如圖2F）。④吻合膀胱頸及尿道：離斷尿道，移除標(biāo)本，膀胱頸網(wǎng)球拍樣縫合（如圖2G）；術(shù)野徹底止血，用兩根RB-1針4-0倒刺線分別連續(xù)縫合，完成膀胱-尿道吻合，留置F20三腔硅膠導(dǎo)尿管（如圖2H）。⑤縫合切口：撤去各套管，經(jīng)單孔套管完整取出標(biāo)本，分層關(guān)閉膀胱及腹壁切口（如圖2I～J）。

1.3 觀察指標(biāo) 完善術(shù)前常規(guī)檢查，記錄所有患者年齡、BMI、前列腺體積、Gleason評(píng)分、tPSA、國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5）評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、圍手術(shù)期并發(fā)癥、病理檢查結(jié)果等資料。記錄患者術(shù)后尿控恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)切緣等情況。術(shù)后尿控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將每日尿墊用量≤1片定義為“排尿可控”，將正?；顒?dòng)情況下每日使用2～3片尿墊定義為“輕度尿失禁”，而每日使用3片以上尿墊定義為“尿失禁”[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3 例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放或增加輔助通道，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)均為高危（見表1）。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 3例患者術(shù)后病理情況：1例為pT2、1例為pT3a、1例為pT3b，術(shù)后平均Gleason 評(píng)分7（6～8）分；切緣陽(yáng)性1例。術(shù)后3例患者均未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第1 d排氣，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，切口大小約5 cm，切口愈合良好。術(shù)后2例患者短期（3個(gè)月）隨訪無(wú)漏尿，排尿可控。1例患者未達(dá)隨訪時(shí)間（患者術(shù)后未達(dá)復(fù)查時(shí)間）。3例患者均無(wú)切口疼痛或不適感，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查tPSAlt;0.01 ng/mL。所有患者術(shù)后均未嘗試性活動(dòng)，3例患者自述恢復(fù)夜間陰莖勃起（見表2）。

3 討論

單孔腹腔鏡技術(shù)是一種較為前沿和先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，允許術(shù)者在單一小切口內(nèi)進(jìn)行全部手術(shù)操作。單孔腹腔鏡技術(shù)減少了術(shù)中切口數(shù)量，減輕了術(shù)后疼痛，加速術(shù)后恢復(fù)及改善術(shù)后切口美觀度[5-7]。筆者于2020年首次報(bào)道了基于達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)的多臂單孔經(jīng)膀胱入路RARP的手術(shù)技巧和初步經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)入路在術(shù)后尿控功能保護(hù)和勃起功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)[8]，

然而當(dāng)鏡頭及各種手術(shù)器械均經(jīng)單一切口進(jìn)入體腔時(shí)，器械在體腔內(nèi)容易互相干擾，易造成“筷子效應(yīng)”，進(jìn)而影響操作，大大增加了手術(shù)操作難度。

本團(tuán)隊(duì)結(jié)合達(dá)芬奇 Si/Xi手術(shù)系統(tǒng)的4臂四通道多套管經(jīng)膀胱入路RARP 術(shù)和達(dá)芬奇 Xi 手術(shù)系統(tǒng)的4臂單孔套管經(jīng)膀胱入路RARP術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[8-11]，首次介紹了經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)技巧和早期結(jié)果。本研究結(jié)果提示，3例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放或其他術(shù)式，未見嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。3例患者手術(shù)平均時(shí)間262 min，這與經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的首次開展、單孔手術(shù)機(jī)器人的磨合以及手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間也顯著縮短。3例患者術(shù)后均無(wú)需使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。本研究中經(jīng)膀胱入路的腹部單一切口，避免了腹腔內(nèi)臟器操作，也避免了腸道粘連，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12-14]。

關(guān)于術(shù)后尿控功能，結(jié)果顯示2例患者均在術(shù)后短期隨訪時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了自主控尿。3例患者中有1例術(shù)中出血量較多（800 mL），這可能與其前列腺體積較大（77.50 mL），手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究分析了419例RARP術(shù)后患者切緣陽(yáng)性的高危因素，結(jié)果顯示術(shù)前tPSAgt;10 ng/mL，術(shù)中出血量gt;200 mL，術(shù)后病理分期pT3是切緣陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15]。切緣陽(yáng)性率受tPSA和病理狀態(tài)的影響[16]，本研究3例患者中有1例出現(xiàn)術(shù)后切緣陽(yáng)性，其術(shù)后病理分期為T3b，雙側(cè)精囊腺見癌累及，屬于局部進(jìn)展性前列腺癌，這可能是導(dǎo)致本研究中患者切緣陽(yáng)性的原因。常規(guī)放置引流管在RARP中的作用是有爭(zhēng)議的[17-18]，本研究3例患者術(shù)后均未留置引流管。根據(jù)術(shù)中膀胱灌注測(cè)漏試驗(yàn)，術(shù)后患者均未發(fā)生膀胱滲漏。

經(jīng)膀胱入路的手術(shù)操作局限于膀胱內(nèi)，保留了恥骨后間隙和直腸膀胱陷凹的完整性，初步手術(shù)效果提示該入路對(duì)患者術(shù)后尿控、勃起功能和腫瘤控制效果比較理想[19-20]。以往用多孔、多臂手術(shù)機(jī)器人模擬單通道手術(shù)時(shí)，在四支手術(shù)臂中選取三支進(jìn)行操作，在缺少第四臂牽拉輔助的情況下，手術(shù)難度大大增加；而且經(jīng)膀胱入路的手術(shù)操作空間深而狹窄，多臂器械之間相互干擾，操作困難，存在器械的“筷子效應(yīng)”。相比之下，單孔經(jīng)膀胱入路RARP術(shù)式的單孔通道集中于一個(gè)切口，無(wú)需另加助手孔，避免了較大或多個(gè)穿刺孔可能引起的損傷和術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)一步減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷；此外，術(shù)中可以清晰觀察雙側(cè)輸尿管口，減少手術(shù)損傷輸尿管的可能，并且國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人蛇形機(jī)械臂操作靈活，在進(jìn)入患者體內(nèi)時(shí)會(huì)先形成操作三角，從而避免了多臂單孔的“筷子效應(yīng)”，可在膀胱內(nèi)輕松完成膀胱頸-尿道的吻合。因經(jīng)膀胱入路手術(shù)區(qū)域相對(duì)狹小，在進(jìn)行單孔經(jīng)膀胱入路RARP時(shí)，建議選擇腫瘤負(fù)荷較低的局限性前列腺癌患者，且前列腺體積lt;80 mL。

此外，經(jīng)膀胱入路的關(guān)鍵在于找到正確的解剖平面，因此應(yīng)最先分離輸精管和精囊，并沿前列腺后表面向前列腺尖部分離，避免損傷直腸，同時(shí)沿此平面向兩側(cè)分離神經(jīng)血管束和前列腺血管蒂。最后吻合膀胱頸-尿道，吻合方式與前入路相同，可采用雙針雙線連續(xù)縫合技術(shù)。

經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除手術(shù)技術(shù)仍有一定的局限性。國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人蛇形機(jī)械臂雙極抓鉗電凝效率較低，容易形成焦痂，影響止血效果；單孔多腔道套管助手腔道與其余腔道相距較近，影響助手操作；個(gè)別蛇形臂在操作碰撞中張力高，容易造成蛇形臂滑脫，引起手術(shù)副損傷。在目前手術(shù)入路下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是很困難的，因此建議將該技術(shù)應(yīng)用于Briganti nomogram淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性lt;7%的特定患者[21]。

綜上所述，本研究初步證明了經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)是有效且安全的。但樣本量少、隨訪時(shí)間短以及缺乏對(duì)照組，未來(lái)需要更大的樣本量研究以進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)膀胱入路國(guó)產(chǎn)單孔手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)在泌尿外科實(shí)踐中的作用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張成，黃偉負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；張成，黃偉，關(guān)龍輝，周延煜，莊錦標(biāo)，邊啟濤，郭炬，周強(qiáng)，傅斌，王共先均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；關(guān)龍輝，周延煜，莊錦標(biāo)，邊啟濤負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析，繪制圖表；郭炬，周強(qiáng)負(fù)責(zé)論文修改；傅斌，王共先負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷