LEARNS模式聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

摘 要 目的：分析探討LEARNS模式的護(hù)理方案聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練（PFMT）在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2019年1月—2023年10月在深圳市人民醫(yī)院接受RARP的患者122例。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各61例。對(duì)照組接受常規(guī)根治性前列腺切除術(shù)后PFMT健康教育方案，研究組接受LEARNS模式聯(lián)合PFMT方案。比較兩組患者的排尿功能指標(biāo)、I-QOL評(píng)分、自我照護(hù)量表評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)排尿功能指標(biāo)、I-QOL評(píng)分和自我照護(hù)量表評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組患者排尿功能指標(biāo)、I-QOL評(píng)分和自我照護(hù)量表評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論：與傳統(tǒng)護(hù)理方案相比，采用LEARNS模式的護(hù)理方案聯(lián)合PFMT應(yīng)用于RARP患者，能夠改善患者排尿功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者自我照護(hù)能力恢復(fù)，有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用意義。

關(guān)鍵詞 LEARNS模式；盆底肌訓(xùn)練；機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)

中圖分類號(hào) R473.6 R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0536-06

Application value of LEARNS mode combined with pelvic floor muscle training in robot assisted radical prostatectomy

WANG Ge， LI Man， CAO Zihui

（Department of Urology， Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518000， China）

Abstract Objective： To explore the application value of LEARNS mode combined with pelvic floor muscle training （PFMT） in patients undergoing robot-assisted radical prostatectomy（RARP）. Methods： 122 patients who underwent RARP in Shenzhen People’s Hospital from January 2019 to October 2023 were selected. They were randomly divided into the study group and the control group， with 61 cases in each group. The control group received the conventional PFMT health education program after RARP， and the study group received the LEARNS mode combined with PFMT program. The urinary function indicators， I-QOL scores， self-care scale scores and the incidence of complications were compared between two groups of patients.

Results： There was no statistically significant difference in the urinary function indicators， I-QOL scores and self-care scale scores between the two groups before intervention. The above indicators were both improved in the two groups after intervention， and they were better in the study group than the control group. The complication rate of patients in the study group was lower than that in the control group. Conclusion： Compared with conventional nursing program， the application of LEARNS mode combined with PFMT to patients undergoing RARP can improve patients’ urination function， quality of life and self-care ability， as well as effectively control the incidence of complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words LEARNS Mode; Pelvic Floor Muscle Training; Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，占男性腫瘤發(fā)病的第2位。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年有超過110萬人被診斷出前列腺癌[1]。隨著人口老齡化和早期篩查的普及，前列腺癌的發(fā)病率呈增加趨勢(shì)。前列腺癌可以破壞前列腺的正常功能，影響排尿和性功能[1]。如果未及時(shí)治療，可能擴(kuò)散到周圍組織和淋巴結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到其他部位，造成更嚴(yán)重的威脅。對(duì)于早期前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)是最為有效的治療方法，目前常用的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人輔助手術(shù)。機(jī)器人輔助手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有更小的切口和更少的組織損傷，且具備高清晰度的三維視覺和放大功能，使外科醫(yī)生能夠更清晰地觀察手術(shù)場(chǎng)景，減少操作中的誤差[2]。同時(shí)，該手術(shù)擁有更穩(wěn)定的操作平臺(tái)，手術(shù)過程的高精密性能使得手術(shù)更加精確和可控，出血和損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。憑借上述諸多優(yōu)點(diǎn)，機(jī)器人輔助手術(shù)在臨床實(shí)踐中得到了醫(yī)生、患者以及患者家屬的廣泛青睞[3]。

在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）治療過程中，患者相關(guān)盆底肌群（包括肛門括約肌、尿道括約肌、會(huì)陰肌等）會(huì)受到一定程度的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致尿失禁和性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

因此，術(shù)后給予患者科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施以促進(jìn)盆底肌群功能的恢復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式缺乏一定的科學(xué)性和針對(duì)性，促進(jìn)盆底肌群功能快速康復(fù)的效果不佳。為此，本研究采用LEARNS模式將盆底肌訓(xùn)練（Pelvic Floor Muscle Training，PFMT）應(yīng)用于RARP患者護(hù)理實(shí)踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月—2023年10月在深圳市人民醫(yī)院泌尿外科接受RARP的患者122例。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢測(cè)符合前列腺癌相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合RARP指征；③年齡lt;75歲；④23 kg/m2≤BMI≤30 kg/m2；⑤處于T1、T2期；⑥無泌尿生殖系統(tǒng)感染；⑦臨床資料完整；⑧患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；②合并免疫類疾病者；③表達(dá)功能、認(rèn)知功能存在障礙者；④合并其他腫瘤者；⑤合并其他前列腺疾病者；⑥出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用第4代達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行操作。①定位和麻醉：患者接受全身麻醉后，安置在手術(shù)床上，取上腹部正中切口。②建立Trocar通道：置入12 mm Trocar作為鏡頭孔，通過腹腔鏡直視下，在臍下左右腹直肌外側(cè)緣分別建立2個(gè)8 mm操作孔和1個(gè)12 mm操作孔，并置入相應(yīng)的Trocar。此外，在左右髂前上棘處各做1個(gè)5 mm左右的輔助孔。③腹腔內(nèi)解剖：手術(shù)開始時(shí)，打開臍側(cè)韌帶，進(jìn)入恥骨后間隙并切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜。使用可吸收線縫扎陰莖背側(cè)靜脈復(fù)合體。輕拉尿管，展示膀胱頸口并使用電剪切開，避免損傷兩側(cè)輸尿管口。④前列腺切除：向后分離前列腺至發(fā)現(xiàn)輸精管，切開輸精管壺腹部，分離精囊。提起雙側(cè)輸精管和精囊，充分打開狄氏筋膜間隙，向下分離至前列腺尖部。分離兩側(cè)前列腺韌帶，沿頭側(cè)牽拉前列腺，切斷背側(cè)靜脈復(fù)合體，確保尿道離斷且前列腺徹底切除。⑤尿道吻合和淋巴結(jié)清掃：修剪膀胱頸部，使用倒刺縫線連續(xù)縫合膀胱頸-尿道。清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)。⑥手術(shù)結(jié)束后取出標(biāo)本，放置引流管，撤出機(jī)械臂，關(guān)閉切口。

1.3 護(hù)理方案 對(duì)照組患者采用常規(guī)根治性前列腺切除術(shù)后PFMT健康教育方案。向患者解釋盆底肌肉的重要性，說明盆底肌肉對(duì)尿液控制、性功能和骨盆器官的支持起著關(guān)鍵作用。指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)盆底肌鍛煉，逐漸增加鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度。提醒患者在鍛煉時(shí)避免過度用力，應(yīng)以感覺到肌肉的緊縮和放松為佳。指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，包括適度運(yùn)動(dòng)、均衡飲食、避免便秘和控制體重。

研究組患者采用LEARNS模式聯(lián)合PFMT方案。①成立健康教育小組：確定小組成員，應(yīng)包括醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、患者代表等，以確保擁有全面的支持和充足的專業(yè)知識(shí)。

②培訓(xùn)小組成員：通過培訓(xùn)課程、研討會(huì)、在線學(xué)習(xí)等形式為小組成員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保成員具備提供PFMT健康教育的必要知識(shí)和技能。③制定教育內(nèi)容和材料：根據(jù)患者的需求、目標(biāo)制定盆底肌訓(xùn)練的教育內(nèi)容和材料，包括盆底肌肉的解剖和功能、訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)等。④實(shí)施LEARNS模式干預(yù)：根據(jù)LEARNS模式的步驟，進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練健康教育干預(yù)，具體實(shí)施路徑見表2。a. 收縮練習(xí)：首先指導(dǎo)患者正確找到盆底肌收縮感，可以建議通過小便過程中中斷尿流進(jìn)行體會(huì)，但需說明不可經(jīng)常嘗試，以免影響正常排尿功能。然后引導(dǎo)患者采取舒適體位，慢慢收緊盆底肌，保持收縮5～10 s，注意不要使用腹部、臀部或大腿的肌肉輔助。放松盆底肌，休息10 s后進(jìn)行下一次收縮，10～15次/組，3組/天。

b. 快速收縮練習(xí)：同樣先擺好舒適體位，然后快速地收緊和放松盆底肌，10～20次/組，3組/天。可以進(jìn)行多組練習(xí)，組間適當(dāng)休息。c. 耐力練習(xí)：保持盆底肌持續(xù)收縮狀態(tài)，一開始堅(jiān)持10 s，之后逐漸增加時(shí)間，放松片刻后再重復(fù)進(jìn)行。d. 協(xié)同練習(xí)：將盆底肌肉訓(xùn)練與其他肌肉群的訓(xùn)練相結(jié)合，以提高訓(xùn)練效果，患者在收縮盆底肌肉的同時(shí)，收縮腹部肌肉或腿部肌肉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前后排尿功能指標(biāo)、尿失禁生活質(zhì)量問卷（Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL）評(píng)分、自我照護(hù)量表評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①排尿功能指標(biāo)：采用艾科尿動(dòng)力學(xué)分析儀（IKO UDS-2000系列）檢測(cè)患者最大尿流率（Maximum Flow Rate，Qmax）、平均尿流率（Average Flow Rate，Qave）、排尿量（Voiding Volume，VV）、殘余尿量（Residual Urine Volume，RUV）。②I-QOL評(píng)分：I-QOL問卷是一種常用于評(píng)估尿失禁患者生活質(zhì)量的評(píng)分工具，包含22個(gè)項(xiàng)目，分為3個(gè)維度，滿分110分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。③自我照護(hù)量表評(píng)分：自我照護(hù)量表包含22個(gè)項(xiàng)目，分為3個(gè)維度，滿分88分，總分越高表示自我照護(hù)越好。④并發(fā)癥：記錄患者感染、尿失禁、吻合口狹窄和性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排尿功能 干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)排尿功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)排尿功能指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.2 I-QOL評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者I-QOL各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者I-QOL各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.3 自我照護(hù)量表評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者自我照護(hù)量表各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我照護(hù)量表各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.4 并發(fā)癥 研究組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表6。

3 討論

前列腺癌是男性最常見的癌癥之一，在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率。發(fā)病率通常隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，尤其多發(fā)于65歲以上的男性群體中[5]。前列腺癌的確切病因尚不清楚，但與多種因素有關(guān)，包括年齡、家族史、遺傳因素、種族、高脂飲食、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙等[6]。早期前列腺癌通常沒有明顯的癥狀，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿等癥狀，以手術(shù)切除作為主要治療方式。

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)常用于治療早期前列腺癌，適用于組織活檢中Gleason分級(jí)較低和腫瘤體積較小的患者[7]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用使腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)得到了進(jìn)一步的發(fā)展和提升。RARP與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)精確度更高，靈活性程度更好，可以實(shí)現(xiàn)可視化，能夠促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。然而，RARP可能會(huì)對(duì)盆底肌肉產(chǎn)生一定的影響[8]。在手術(shù)過程中，為了完全切除前列腺，外科醫(yī)生可能需要操作并移動(dòng)周圍組織，包括盆底肌肉相關(guān)結(jié)構(gòu)[9-11]，術(shù)后患者可能出現(xiàn)尿失禁、性功能障礙等不良反應(yīng)[12]。因此術(shù)后如何有效促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)，對(duì)于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及康復(fù)效果極為重要[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)[14]，傳統(tǒng)盆底肌恢復(fù)干預(yù)措施存在科學(xué)性和針對(duì)性不足的問題。目前常用的盆底肌鍛煉方法主要是收縮和放松盆底肌，但缺乏科學(xué)的指導(dǎo)和評(píng)估，患者很難掌握正確的鍛煉方法和強(qiáng)度，從而影響治療效果。不同的患者可能存在盆底肌松弛、盆底肌過度緊張等不同的盆底肌問題。然而傳統(tǒng)干預(yù)措施往往采用一刀切的方法，無法針對(duì)不同患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療，從而影響治療效果。因此，本團(tuán)隊(duì)在臨床護(hù)理實(shí)踐中將LEARNS模式與PFMT進(jìn)行結(jié)合，取得了良好的效果。LEARNS模式由美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)專家Dr. Shirley Sahrmann于2002年提出，用于指導(dǎo)行為改變和康復(fù)治療的框架[14]。該模式的目的是幫助醫(yī)療專業(yè)人員和患者建立良好的治療計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)特定的治療目標(biāo)[15]。隨著個(gè)體化醫(yī)療和定制化康復(fù)的發(fā)展，LEARNS模式也越來越注重根據(jù)患者的個(gè)體特征和需求來制定治療計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)更好的治療效果[16]。LEARNS模式與PFMT聯(lián)合應(yīng)用，可以在LEARNS模式提供的結(jié)構(gòu)化框架下指導(dǎo)患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在PFMT過程中的行為改變。這個(gè)框架有助于患者了解問題、接受教育、設(shè)定目標(biāo)、增強(qiáng)能力和鞏固行為，從而提高PFMT的有效性和可操作性[17]。本研究結(jié)果顯示，在排尿功能指標(biāo)、I-QOL評(píng)分和自我照護(hù)量表評(píng)分方面，干預(yù)后研究組均優(yōu)于對(duì)照組，并且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了LEARNS模式與PFMT聯(lián)合應(yīng)用于RARP患者護(hù)理實(shí)踐中的優(yōu)勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外類似報(bào)道結(jié)果相符。

本團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)[18-20]，PFMT練習(xí)可以加強(qiáng)盆底肌肉的力量和控制，從而改善患者尿潴留、尿失禁等排尿功能障礙。LEARNS模式提供的個(gè)性化教育和支持，可以幫助患者理解并正確執(zhí)行PFMT練習(xí)，改善排尿功能，獲得更好的康復(fù)效果。相關(guān)研究表明[20]，為患者提供PFMT等個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃可以顯著改善尿失禁癥狀和排尿功能。PFMT的目標(biāo)之一是改善患者生活質(zhì)量，尤其是減少尿失禁對(duì)日常生活的影響。通過增強(qiáng)盆底肌肉控制能力，減少尿失禁頻率和尿急感，患者生活質(zhì)量可能會(huì)得到改善。通過LEARNS模式教育步驟，患者可以學(xué)習(xí)和掌握自我照護(hù)的技能和知識(shí)，包括正確執(zhí)行PFMT練習(xí)、監(jiān)測(cè)和管理尿失禁等康復(fù)需求，從而提高患者自我管理能力和康復(fù)效果。因此LEARNS模式護(hù)理聯(lián)合PFMT應(yīng)用，同時(shí)具備PFMT加強(qiáng)盆底肌肉力量及控制能力和LEARNS模式個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃兩方面優(yōu)勢(shì)，患者可以正確學(xué)習(xí)并執(zhí)行PFMT，從而改善盆底肌肉的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與傳統(tǒng)護(hù)理方案相比，采用LEARNS模式的護(hù)理方案聯(lián)合PFMT應(yīng)用于RARP患者，能夠改善患者排尿功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)自我照護(hù)能力恢復(fù)，有效控制并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床推廣應(yīng)用意義。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王歌負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，操作實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究過程，論文修改；李滿負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；曹子慧負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣