機器人輔助腹腔鏡治療兒童腎積水的研究進展

摘 要 腎積水是小兒泌尿系統(tǒng)常見疾病，致病機制主要是腎盂輸尿管連接部梗阻，腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水的有效治療方法是手術(shù)治療。近年來，達芬奇機器人輔助手術(shù)在小兒泌尿外科的應(yīng)用越來越多，相關(guān)研究多集中機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)（RALP）應(yīng)用于腎積水患兒的療效及安全性?，F(xiàn)將該領(lǐng)域的研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機器人；腹腔鏡手術(shù)；兒童；腎積水；腎盂成形術(shù)

中圖分類號 R726.9 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0739-04

Research progress on robot-assisted laparoscopic surgery for pediatric hydronephrosis

DENG Fuqiang1， ZHAO Zhang2

（1. Department of Pediatric Surgery， Meizhou People’s Hospital， Meizhou 514000， China; 2. Department of Urology， Guangzhou Women and Children’s Medical Center， Guangzhou 510000， China）

Abstract Hydronephrosis is a common disease of the urinary system in children， which is mainly caused by the ureteropelvic junction obstruction （UPJO） . The effective treatment way to hydronephrosis caused by UPJO is surgical approach. In recent years， the application of Da Vinci surgical system in pediatric urology has attracted more and more attention， and most studies focused on the efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in children with hydronephrosis. The research progress of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty for pediatric hydronephrosis in children is summarized in this paper.

Key words Surgical Robot; Laparoscopic Surgery; Children; Hydronephrosis; Pyeloplasty

產(chǎn)前結(jié)構(gòu)異常篩查出腎積水的患兒多屬于生理性腎盂擴大，產(chǎn)后新生兒相關(guān)表現(xiàn)自行緩解消失，但是仍有部分腎積水患兒病情加重或引起腎功能損害。腎盂輸尿管連接處梗阻（Ureteropelvic Junction Obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管反流等是引起病理性腎積水的原因，腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水多見于男童，具有一定隱匿性，超聲表現(xiàn)為患腎側(cè)輸尿管不擴張，嚴重者可引起腎皮質(zhì)壓力增大和缺血性病變，給腎臟帶來不可逆性損傷，離斷式腎盂成形術(shù)是首選術(shù)式[1-2]。手術(shù)方式可以選擇開放手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)和機器人輔助手術(shù)的進步，機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)在歐美國家已廣泛開展?，F(xiàn)就近年來關(guān)于兒童腎積水的機器人輔助腹腔鏡治療進展進行綜述。

1 機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢

自2002年國外學(xué)者報道機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty，RALP）以來，該術(shù)式在小兒泌尿外科逐漸被推廣，是腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童腎積水的又一選擇。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合了機器人技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)、傳感器技術(shù)、臨床技術(shù)等，由床旁機械臂、控制臺以及成像系統(tǒng)構(gòu)成，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用改變手術(shù)治療模式，現(xiàn)用于泌尿、胃腸、肝膽等多個領(lǐng)域，推動微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展并取得了良好的效果[3-5]。機器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢在于高分辨率三維視圖，使術(shù)者對術(shù)野信息掌握更清晰，有更靈活的手腕系統(tǒng)，操控手術(shù)器械靈活，能提供執(zhí)行復(fù)雜重建手術(shù)的能力，手術(shù)操作精細化，降低術(shù)中損傷，即使對于體腔空間狹小的兒童也適用，術(shù)中游離腎盂輸尿管前通過觀察腎盂至輸尿管的蠕動評估患兒恢復(fù)情況[6]。

2 RALP治療兒童腎積水的安全性

關(guān)于機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性膀胱輸尿管反流導(dǎo)致腎積水的研究不多，Mittal S等人[7]研究機器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù) （Robot-assisted Laparoscopic Ureteral Replantation，RALUR）用于原發(fā)性膀胱輸尿管反流 （Vesico-ureteral Reflux，VUR）發(fā)現(xiàn)，RALUR術(shù)后新發(fā)腎積水的發(fā)生率為13.5%，術(shù)后4～6周腎臟超聲顯示輸尿管出現(xiàn)新發(fā)腎積水，在手術(shù)1年內(nèi)自發(fā)消退，再干預(yù)率非常低。Kim E J等人[8]對接受腔外入路機器人輔助腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)（RALUR-ev）的原發(fā)性VUR患兒資料進行了回顧分析。結(jié)果顯示，術(shù)后1個月時，30.3% （36/119）的腎臟單位出現(xiàn)SFU 1～3級腎積水，但83.9%（26/31）腎積水在中位時間7.9個月（范圍：3.4～21.0個月）內(nèi)完全解決，未解決的4例腎積水均降至SFU 1級，無需干預(yù)。

機器人輔助手術(shù)治療腎積水研究多集中在UPJO導(dǎo)致腎積水方面。目前關(guān)于UPJO導(dǎo)致腎積水的手術(shù)指征為：①Ⅲ～Ⅳ級的腎積水或腎功能迅速惡化；②腎盂輸尿管連接部梗阻合并疼痛；③分腎功能lt;40%且T1/2gt;20 min；④保守治療后腎功能降低gt;10%；⑤合并疼痛、結(jié)石和感染等并發(fā)癥。

腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥多為Clavien Ⅰ～Ⅲ級，有泌尿系統(tǒng)感染、漏尿、血尿、吻合口狹窄、腸梗阻、支架或造瘺管脫位等[8-10]。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作技巧，規(guī)范處理術(shù)中困難是預(yù)防和降低兒童腎積水手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。劉德鴻等人[11]研究RALP治療腎積水患兒的安全性，研究結(jié)果顯示無術(shù)中并發(fā)癥，Clavien Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率為22.6％，包括腰痛、血尿、尿漏、泌尿系感染，經(jīng)保守治療后癥狀消失。吻合不嚴密，術(shù)后護理不當夾閉導(dǎo)尿管可引起漏尿，延長切口引流管留置時間可緩解。術(shù)中切除病變段時考慮到輸尿管的血供應(yīng)少游離輸尿管，吻合過程中可采用提吊縫針盡可能減少對輸尿管的損傷。高建等人[12]認為RALP治療1歲以上兒童安全有效，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中無并發(fā)癥，1例拔除雙J管后吻合口梗阻再次手術(shù)。其他患兒利尿性腎核素顯像均提示無梗阻，患腎分腎功能較術(shù)前明顯提高。陳魯秋等人[13]的一項關(guān)于UPJO所致的腎盂積水患兒回顧性總結(jié)分析結(jié)果顯示，RALP術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，1例患兒出現(xiàn)血尿，經(jīng)保守治療于術(shù)后第3 d緩解，而且該術(shù)式優(yōu)勢在于降低術(shù)中縫合難度。

Silay M S等人[14]探討了機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)的可行性和有效性，通過統(tǒng)計資料的分析結(jié)果顯示機器人手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，不同手術(shù)在患兒并發(fā)癥發(fā)生率相當，機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術(shù)安全有效，兩種術(shù)式都是可行選擇。楊平等人[15]一項Meta分析評價結(jié)果顯示，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率較低，與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，患兒再次手術(shù)的發(fā)生率更低，但對于小年齡嬰幼兒而言其應(yīng)用有一定局限性。Boysen W R等人[16]的一項Meta分析評價結(jié)果顯示，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的累計并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。Faria E F等人[17]的一項國外前瞻性隨機對照試驗研究認為RALP在縫合、外科醫(yī)生舒適度和可視化方面比傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Laparoscopic Pyeloplasty，LP）具有更多優(yōu)勢，而且RALP與LP的短期并發(fā)癥發(fā)生率相當。

3 RALP治療兒童腎積水的療效

李瀘平等人[18]的一項對照研究顯示，接受RALP的患兒與接受LP的患兒手術(shù)效果相當，術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?；寄I積水癥狀減輕，腎功能得到不同程度恢復(fù)。機器人輔助手術(shù)費用較高，手術(shù)時間也較LP更長。呂逸清等人[19]也得到了類似的結(jié)論，RALP的手術(shù)時間較LP更長，兩組均有1例患兒術(shù)后腎積水加重，機器人手術(shù)可實現(xiàn)與腹腔鏡手術(shù)類似的療效。周立軍等人[20]的研究以重復(fù)腎合并上下腎腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水兒童作為研究對象，應(yīng)用機器人輔助經(jīng)典離斷式腎盂成形術(shù)，腹腔內(nèi)操作的平均時間為105 min，術(shù)前腎盂分離31～64 mm，術(shù)后腎盂分離降低為9.8～36 mm，同位素腎圖檢查可觀察左下腎分腎功能及排泄有所好轉(zhuǎn)。

RALP作為重建手術(shù)，其難度及術(shù)者技能與手術(shù)時間有關(guān)，趙揚等人[21]分析了影響該手術(shù)難度相關(guān)因素，結(jié)果顯示因素包括患兒年齡小、術(shù)前尿路感染、小腎盂、腎軸旋轉(zhuǎn)不良和腔靜脈后輸尿管，可見手術(shù)難度因個別病例復(fù)雜性形成差異，通過模型的構(gòu)建可預(yù)測兒童RALP難度，為術(shù)者提供參考依據(jù)。

4 RALP治療兒童腎積水的入路選擇

LP常用的是經(jīng)腹腔入路，腹腔能為術(shù)者提供較大的操作空間，但是梗阻部位多在腹膜后，兒童行后腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)空間有限，腹腔內(nèi)縫合有一定難度。康延杰等人[22]的研究顯示，經(jīng)結(jié)腸系膜入路手術(shù)操作空間大，不增加腸道干擾，可以減少創(chuàng)傷。腎盂與輸尿管吻合口選擇間斷吻合可減少吻合口狹窄發(fā)生，縫合吻合口時選擇不同顏色可吸收線有助于提高視野辨識度，考慮到術(shù)者技術(shù)水平對于嬰兒抑或是新生兒選擇6-0可吸收線縫合腎盂輸尿管吻合口視覺效果更優(yōu)[23]。機器人手術(shù)系統(tǒng)推動了微創(chuàng)手術(shù)的精細化發(fā)展，關(guān)于RALP的入路研究多為病案報道，其優(yōu)勢在于能直達UPJO處，減少腹腔損傷。胡清烜等人[24]對機器人輔助腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的不同入路方式治療兒童腎積水的療效進行了對照研究，結(jié)果顯示手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，綜合縮短手術(shù)時間和吻合時間考慮，針對腎外型腎積水患兒可應(yīng)用經(jīng)結(jié)腸系膜入路，針對腎內(nèi)型腎積水患兒可應(yīng)用經(jīng)結(jié)腸旁溝入路。Blanc T 等人[25]的一項回顧性分析結(jié)果表明，腹膜后機器人輔助腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)在兒童中是可行、安全和有效的，經(jīng)腹膜后手術(shù)所需解剖過程少，患兒腎功能術(shù)后有好轉(zhuǎn)。目前對于機器人輔助腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)的入路選擇尚有爭議，尚需多中心大樣本長期隨訪觀察其效果及安全性。

5 R-LESS在兒童腎積水術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡技術(shù)雖然操作簡單，切口較明顯，而單孔腹腔鏡技術(shù)通過單個腹部切口進行，一般選擇臍部作為切口，美容效果相對更優(yōu)，創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快、失血少的同時操作相對困難。機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS）用于兒童腎積水的報道不多，劉慧等人[26]報道機器人輔助腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短、符合人體工程學(xué)，但其住院費用較高，Trocar孔瘢痕稍大。為滿足美容效果，黃光彬等人[27]報道了R-LESS在患兒腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無中遠期并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好，無感染，瘢痕增生，患兒家屬對術(shù)后外觀均滿意。單孔腹腔鏡縫合難度高，存在尿瘺風險，但機器人輔助手術(shù)可實施精細操作，降低縫合難度，但其器械的使用需助手高度配合，助手通過攝像系統(tǒng)了解手術(shù)情況，準確無誤地傳遞和更換手術(shù)器械，關(guān)于機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)計有待于改善。李鋆等人[28]研究比較了機器人輔助單孔+1腹腔鏡手術(shù)與單孔腹腔鏡手術(shù)的效果，研究結(jié)果顯示術(shù)中出血量、并發(fā)癥、腎實質(zhì)厚度及腎盂前后徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。R-LESS在縮短手術(shù)時間、術(shù)中吻合時間上較單孔腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢，并且能彌補“同軸效應(yīng)”缺陷，配合懸吊腎盂技術(shù)，能充分暴露視野，能清晰識別小血管，深部打結(jié)較容易，+1孔能使主刀操縱的機械臂及助手的輔助通道形成三角結(jié)構(gòu)。劉宇靜等人[29]研究探討了隱匿切口法RALP治療小兒腎積水的美容效果，隱匿切口法手術(shù)操作空間大，術(shù)后并發(fā)癥ClavienⅠ～Ⅱ級發(fā)生率27.3%，低于傳統(tǒng)通道法的40%，提示隱匿切口法術(shù)后美容效果更優(yōu)。Parikh N等人[30]報道R-LESS在右側(cè)腎盂輸尿管連接處梗阻右側(cè)腎積水患兒的應(yīng)用效果良好，沒有器械三角測量問題，降低切口的可見性，術(shù)后無并發(fā)癥，無術(shù)后不良事件。

綜上所述，機器人輔助手術(shù)的實施依賴于術(shù)者對手術(shù)操作細節(jié)的掌握和團隊的高度配合，隨著經(jīng)驗的不斷積累和手術(shù)費用的降低，未來有望在兒童泌尿外科普及。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：鄧富強負責設(shè)計論文框架，起草論文，論文修改，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿；鄧富強、趙彰均負責實驗操作，研究過程的實施，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表。

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編輯：趙敏