直腸癌術(shù)后低位前切除綜合征研究進(jìn)展及機(jī)器人手術(shù)現(xiàn)狀

摘 要 因環(huán)境和飲食習(xí)慣的改變，直腸癌患病率也在不斷提高，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類生存的又一惡性腫瘤。目前直腸癌的治療主要以外科手術(shù)為主，輔以放化療。然而直腸癌外科手術(shù)后常會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，其中又以低位前切除術(shù)綜合征最常見。本文就低位前切除綜合征的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防干預(yù)對策等方面進(jìn)行綜述，以供學(xué)者參考借鑒。

關(guān)鍵詞 直腸癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；低位前切除綜合征

中圖分類號 R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0743-04

Research advances of low anterior resection syndrome after rectal cancer surgery and current status of robot-assisted surgery

XU Lulu1， LIU Xinxin2， JIANG Zhiwei2， CHENG Tiancheng1

（1. The First Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China;

2. Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Due to the changing diets and environment， the prevalence of rectal cancer is also increasing， and it has become one of malignant tumors that seriously threatens the survival of human beings. At present， surgical resection is the mainstream way to treat rectal cancer， and supplemented by chemotherapy or radiotherapy. However， a series of complications may caused by rectal cancer surgery， among which the low anterior resection syndrome is most common seen. In this paper， the occurrence mechanism of low anterior resection syndrome， as well as its prevention and intervention countermeasures are reviewed for scholars’ reference.

Key words Rectal Cancer; Robot-assisted Surgery; Low Anterior Resection Syndrome

直腸為長12～15 cm的消化道最下段管腔結(jié)構(gòu)，分為上、中、下3段，包含各種神經(jīng)、系膜等。直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤的統(tǒng)稱[1]，是消化道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者治療后獲得的生存時間延長，如何讓患者在有限的生存時間里得到更好的生活質(zhì)量成為急需解決的問題。既往研究發(fā)現(xiàn)，行低位前切除術(shù)的直腸癌患者術(shù)后普遍會出現(xiàn)排便頻率增加、便急，甚至糞便滲漏的情況，臨床上將這一系列因腸道紊亂而引起的排便功能障礙統(tǒng)稱為低位前切除綜合征（Low Anterior Resection Syndrome，LARS）[2-3]。LARS嚴(yán)重影響患者的身心健康，但到目前為止，產(chǎn)生機(jī)制并不明確。為進(jìn)一步預(yù)防或減少LARS發(fā)生，改善直腸癌患者低位前切除術(shù)后排便功能，提高患者生活質(zhì)量，本研究對直腸癌相關(guān)治療及LARS發(fā)生機(jī)制、干預(yù)對策進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 直腸癌的治療

直腸癌發(fā)病率較高，在中國惡性腫瘤發(fā)病率排行榜中處于前位，且男性發(fā)病率更高[4]。目前早中期直腸癌患者的治療以根治性手術(shù)為主，對直腸的異常部位進(jìn)行整體切除，再通過吻合器對其他部位進(jìn)行吻合。其中腹腔鏡手術(shù)因具有對機(jī)體損害小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)期短等優(yōu)勢，已成為臨床首選術(shù)式。機(jī)器人輔助手術(shù)的潛在發(fā)展空間巨大，但因手術(shù)費(fèi)用較高等問題，在使用上受到制約[5]。臨床常用的根治性直腸腫瘤切除術(shù)包括3種：①經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)），適合于腹膜返折以下的直腸癌，一般距離肛門5 cm以內(nèi)，最多不超過7 cm[6]。②經(jīng)腹直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用于腫瘤體積不大且沒有浸潤周圍組織，腹膜返折以上的直腸癌，具有損傷性小、保留原有肛門的優(yōu)勢。③遠(yuǎn)端封閉近端造口術(shù)（Hartmann手術(shù)），適用于因全身一般情況差，不能耐受Miles手術(shù)或Dixon手術(shù)的患者，具有并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。不同手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇最優(yōu)術(shù)式。

2 LARS發(fā)生機(jī)制

肛門受神經(jīng)、括約肌、平滑肌等多個組織共同協(xié)調(diào)[7]。目前造成LARS的機(jī)制尚不明確，很多學(xué)者認(rèn)為是由于低位前切除術(shù)中對肛門括約肌及各類神經(jīng)造成傷害，直腸容積和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變所致。內(nèi)外括約肌對肛門的活動起到非常重要的作用[8]，內(nèi)括約肌是產(chǎn)生靜息壓力最重要的效應(yīng)感受器官，外括約肌可以在極短時間內(nèi)對肛門產(chǎn)生壓力，來控制是否產(chǎn)生排便行為。交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)則對各個平滑肌等組織進(jìn)行支配，使各組織各司其職，共同控制著肛周運(yùn)動。直腸癌低位前切除術(shù)對直腸異常部分進(jìn)行有效切除，患者剩余直腸的功能降低，裝載容量、體積發(fā)生變化，更容易產(chǎn)生排便感。正常的直腸環(huán)境中存在肛門直腸抑制反射，該反射弧在消化系統(tǒng)中占據(jù)著舉足輕重的地位，能控制患者的排便有規(guī)律進(jìn)行[9]。低位前切除術(shù)可能破壞患者排便肛門直腸抑制反射，導(dǎo)致患者不能控制排便行為，頻繁受到排便刺激，進(jìn)行排便。

學(xué)者們經(jīng)過大量病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肛門失禁、排便次數(shù)增加、頻繁出現(xiàn)排便急迫感是LARS患者最常出現(xiàn)的臨床癥狀[10]。影響LARS發(fā)生的危險因素還包括吻合位置低、吻合口漏、術(shù)前放療、性別、體重等[11]。臨床上可以通過上述典型癥狀對LARS進(jìn)行判別，但不能籠統(tǒng)地認(rèn)為出現(xiàn)此癥狀就是LARS，還應(yīng)結(jié)合患者患病史、手術(shù)史等情況進(jìn)行診斷。

2.1 吻合口位置 解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，控制肛門肌肉活動最敏感的神經(jīng)末梢感受器在肛管齒狀線上方約2 cm處，在進(jìn)行低位切除時，吻合口的位置越接近敏感神經(jīng)末梢感受器，受該部位神經(jīng)末梢支配的神經(jīng)和內(nèi)外括約肌所受損傷越大。但是想要根治直腸癌，必定會對盆底支配的神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致排便異常。學(xué)者們通過研究發(fā)現(xiàn)，吻合口距離肛門5 cm以內(nèi)是直腸癌行低位前切除術(shù)后出現(xiàn)LARS最重要的危險因素。

2.2 新輔助放化療 某些中期直腸癌患者為了提高治療目的，會在術(shù)前進(jìn)行局部化療，局部化療有利于腫瘤細(xì)胞減少，及早殺滅可能轉(zhuǎn)移的細(xì)胞，能有效預(yù)防直腸癌的二次復(fù)發(fā)。大量研究顯示，低位前切除術(shù)配合新輔助治療能夠有效提高患者保肛率和總生存效益。然而部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療可能會擾亂患者腸道內(nèi)的正常菌落平衡，使機(jī)體出現(xiàn)免疫功能變化，對腸內(nèi)的神經(jīng)造成傷害，進(jìn)而導(dǎo)致肛門活動受到影響，出現(xiàn)LARS[12]。

2.3 性別 女性LARS發(fā)生率高于男性。分析原因在于大部分女性患者曾經(jīng)歷過生育，在生育過程對盆底肌肉造成了嚴(yán)重傷害，但多數(shù)女性并不重視產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練，再加上女性肌纖維較男性更為薄弱，這些原因均會導(dǎo)致女性術(shù)后出現(xiàn)LARS的概率增加[13]。

2.4 BMI 超重或肥胖患者（BMI≥24.0 kg/m2）自身堆積的脂肪較體重正?；颊吒?，直腸系膜處堆積的脂肪明顯增加，增加手術(shù)操作范圍，造成盆腔周圍的神經(jīng)及肛門括約肌損傷。同時，肥胖患者往往還伴隨代謝綜合征，這些因素均會導(dǎo)致 LARS發(fā)生率增加[14]。

2.5 手術(shù)方式 腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，能夠放大手術(shù)視野，在內(nèi)側(cè)入路游離乙狀結(jié)腸系膜及進(jìn)入盆腔游離直腸固有筋膜時，能夠在直視下保護(hù)下腹下神經(jīng)叢與盆叢神經(jīng)。特別是男性病人的骨盆較狹窄，腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)有著更多的優(yōu)勢。而開腹根治性手術(shù)，由于切除范圍較大，常會損傷下腹下神經(jīng)叢或盆叢神經(jīng)，導(dǎo)致手術(shù)后盆底肌功能異常，進(jìn)而引起LARS[15]。

近年來，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入，中國結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)水平再獲提升。相較于外科醫(yī)師的手臂，達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂更為靈活，可在狹窄空間內(nèi)完成靈活、準(zhǔn)確的操作。研究認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)可以在根治腫瘤的同時實現(xiàn)組織損傷最小化。有研究采用4孔法開展機(jī)器人輔助手術(shù)，采用5孔法開展傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[16]，對比兩種操作方法，結(jié)果顯示，機(jī)器人組手術(shù)時間比腹腔鏡組長，但術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)個數(shù)、腫瘤下緣至下切緣距離、術(shù)后首次排氣時間、排便時間、進(jìn)流食時間、拔尿管時間均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，原因在于機(jī)器人輔助手術(shù)在操作過程中擁有比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更清晰的視野。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有3D手術(shù)視野，能清晰地分辨出重要的血管、神經(jīng)等，減少術(shù)中因視野模糊造成的組織損傷和出血。同時，機(jī)器人輔助手術(shù)在進(jìn)行操作時對組織損傷較少，直接減輕了第一助手及主刀醫(yī)生的壓力，LARS發(fā)生率也有所降低。而在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中因第一助手配合不默契，導(dǎo)致出現(xiàn)腸管、血管以及直腸系膜誤損傷的事例常有發(fā)生，LARS發(fā)生率也較高。

系統(tǒng)Meta分析提示[17]，與開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及其他經(jīng)肛手術(shù)相比，機(jī)器人輔助全直腸系膜切除術(shù)能夠更好地恢復(fù)肛腸功能。一項針對在ROLARR試驗中接受前切除術(shù)的患者進(jìn)行的國際回顧性隊列研究顯示[18]，治療分配（采用腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助手術(shù)）不是嚴(yán)重LARS發(fā)生的危險因素。另一項關(guān)于微創(chuàng)直腸切除術(shù)后LARS危險因素分析的研究[19]也得到了相似結(jié)論。

3 干預(yù)對策

3.1 飲食與藥物 指導(dǎo)患者食用清淡、溫和、高纖維的食物，避免過度粗暴的飲食，控制脂肪攝入，避免長期酗酒。同時也要注意避免過度食用不可溶性高纖維食物，避免引起便秘、腹脹、腹瀉等情況。不可溶性膳食纖維既不能溶解于水又不能被大腸中微生物酵解，吸收水分后會增加飽腹感，過度食用會引起機(jī)體營養(yǎng)不均衡。適量的膳食纖維可以幫助胃腸道蠕動，增加機(jī)體消化功能，因而建議患者食用適量的可溶性膳食纖維。胃腸功能受到多種激素協(xié)同調(diào)節(jié)[20]，5-羥色胺是一種胃腸道功能調(diào)節(jié)物質(zhì)，它的受體激動劑和受體拮抗劑作用于不同部位，受體激動劑能促進(jìn)胃腸道蠕動治療便秘，受體拮抗劑能減緩胃腸道蠕動，減少排便頻繁和排便失禁的情況。不少研究認(rèn)為雷莫司瓊是改善排便頻繁、排便失禁的有效藥物，LARS患者服用雷莫司瓊后頻繁排便的情況得到有效緩解。然而因患者癥狀和LARS程度不同，具體措施也應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行決定。

3.2 經(jīng)肛門灌洗 經(jīng)肛門灌洗即由肛門插入導(dǎo)管用自來水或者純凈水對腸道進(jìn)行沖洗，能有效減少患者排便次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，肛門灌洗會對直腸的容量和左結(jié)腸的副交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，能減少患者每日排便次數(shù)，在治療LARS方面取得了滿意的療效。一般灌洗可以使用大容量的純凈水，根據(jù)正常排便的時間進(jìn)行，早上一次或者早晚各一次，維持半年以上。為了減少患者的不適感，建議在飯前或飯后2 h進(jìn)行[21]。

但是患者常因在肛門灌洗過程中操作不熟悉、不規(guī)范，導(dǎo)致插管時候出現(xiàn)疼痛、肛門/直腸脫垂、惡心嘔吐等情況。建議給予患者規(guī)范化的培訓(xùn)，使其能自行進(jìn)行經(jīng)肛門灌洗，既方便了患者，也減少了醫(yī)護(hù)壓力。

3.3 盆底康復(fù)訓(xùn)練 盆底康復(fù)訓(xùn)練包括盆底肌訓(xùn)練、功能性電刺激療法和生物反饋療法等[22]。盆底肌訓(xùn)練能通過有規(guī)律地收縮肛門括約肌，增強(qiáng)盆底肌收縮能力；功能性電刺激療法通過一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流刺激盆底肌肉，誘發(fā)肌肉收縮，增強(qiáng)肌肉興奮性；生物反饋療法通過特殊電子儀器記錄患者自身變化，通過反饋自身信息，促使患者進(jìn)行有意識的自我調(diào)節(jié)，患者通過學(xué)習(xí)正確的操作性條件反射，使正確的條件反射成為主導(dǎo)，減少病態(tài)的反應(yīng)習(xí)慣和行為，消除病態(tài)狀態(tài)。大量研究發(fā)現(xiàn)，盆底康復(fù)訓(xùn)練能有效提高患者肛門括約肌自控能力，緩解肛門直腸內(nèi)壓力，減少大便失禁次數(shù)。因此應(yīng)指導(dǎo)患者在低位前切除術(shù)后積極進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，可以有效減少LARS癥狀的發(fā)生。

3.4 神經(jīng)刺激 既往研究認(rèn)為，LARS發(fā)病機(jī)制可能與術(shù)中神經(jīng)損傷有關(guān)。神經(jīng)刺激治療一般分為測試期和植入期兩個階段，當(dāng)測試期效果顯著且未發(fā)生感染時，方可進(jìn)行第二階段。大量研究表明，刺激骶神經(jīng)和脛神經(jīng)能很好減輕低位LARS嚴(yán)重程度，可以有效改善患者大便失禁等癥狀。

3.5 腸造口術(shù) 若患者進(jìn)行了長時間的保守治療后依然存在很嚴(yán)重的LARS，可以采用腸造口術(shù)進(jìn)行治療，但需告知患者造口術(shù)對減輕LARS的療效并不明確，同時存在產(chǎn)生并發(fā)癥的可能。

3.6 針灸治療 中醫(yī)理論認(rèn)為，直腸癌患者脾胃虛弱，手術(shù)切除腫瘤的同時會損傷正氣，進(jìn)一步損傷脾胃功能，使中州受損，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失司，導(dǎo)致出現(xiàn)大便次數(shù)增多、排便急迫感、肛門失禁等LARS表現(xiàn)，屬脾虛泄瀉范疇，應(yīng)選取相關(guān)穴位以健脾益氣，化濕止瀉，旺盛陽氣，補(bǔ)虛升舉固脫。薛春燕等人[23]針刺直腸癌術(shù)后LARS患者八髎穴和雙側(cè)足三里，發(fā)現(xiàn)可有效改善直腸癌術(shù)后LARS，提升患者生活質(zhì)量。Dulskas A等人[24]通過針刺足三里、印堂等穴位治療LARS患者，發(fā)現(xiàn)所有患者LARS癥狀均明顯改善，同樣證明針灸治療LARS具有一定療效。

綜上所述，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，保肛手術(shù)已經(jīng)成為直腸癌患者首選的治療方式為了進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，未來還需不斷探索研究LARS的致病原因和發(fā)生機(jī)制，根據(jù)患者情況選取最適合的臨床預(yù)防、干預(yù)對策，加速患者康復(fù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：許露露負(fù)責(zé)擬定寫作思路，撰寫文章并最后定稿；柳欣欣、江志偉負(fù)責(zé)論文修改；程天成負(fù)責(zé)協(xié)助設(shè)計論文框架，查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

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編輯：張笑嫣