達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療早產(chǎn)低體重兒十二指腸梗阻：全球首例報(bào)道（附手術(shù)視頻）

摘 要 本文報(bào)道了2023年4月武漢大學(xué)中南醫(yī)院小兒外科應(yīng)用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻1例，術(shù)中同時(shí)完成兩處異位胰腺病灶切除?；純禾g35-1w，剖宮產(chǎn)，出生體重2090 g，出生后50 h進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)機(jī)器人操作時(shí)間76 min，術(shù)中出血量約5 ml，術(shù)后6 d試進(jìn)水，術(shù)后8 d開奶，并逐步恢復(fù)至母乳喂養(yǎng)，間斷復(fù)查腹部彩超3次，未見明顯異常，術(shù)后16 d痊愈出院。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)；早產(chǎn)低體重兒；十二指腸梗阻；環(huán)狀胰腺

中圖分類號(hào) R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0747-05

Da Vinci Xi robot-assisted single-site laparoscopic surgery for duodenal obstruction in a preterm low birth weight infant： the first case report （with surgical video）

HU Tao1， GAO Heyun1， ZHANG Wen1， LI Geng1， SONG Xuemin2， ZHANG Jing2， ZHAO Guoyan3， HE Bingyan4

（1. Department of Pediatric Surgery; 2. Department of Anesthesiology; 3. Surgical Department; 4. Department of Pediatric Intensive Care Unit， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China）

Abstract In April 2023， a case of Da Vinci Xi robot-assisted single-site laparoscopic surgery for duodenal obstruction in a preterm low birth weight infant was reported by Zhongnan Hospital of Wuhan University， and two ectopic pancreatic lesions were simultaneously removed. The patient has a gestational age of 35-1 weeks， with a birth weight of 2090 g， and the surgery was performed 50 h after birth. The robotic operative time was 76 min， with approximately 5 ml of intraoperative bleeding. The patient attempted drinking water 6 d after surgery， began breastfeeding 8 d after surgery. Abdominal color ultrasound examination was performed for 3 times and no abnormalities were found. The patient recovered well and was discharged 16 days after surgery.

Key words Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery; Preterm Low Birth Weight Infant; Duodenal Obstruction; Annular Pancreas

新生兒先天性十二指腸梗阻是消化道畸形所致的高位腸梗阻，其發(fā)病率為1/5000～1/10 000，環(huán)狀胰腺是常見的因素之一，外科手術(shù)是目前唯一的根治方式。隨著產(chǎn)前診斷、麻醉、小兒外科技術(shù)和新生兒圍手術(shù)期管理水平的提高，患兒術(shù)后存活率明顯提高[1-2]。伴隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及患兒家屬對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的需求日益增長，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸在臨床廣泛開展，并取得了滿意的臨床效果，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS）作為單孔腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)合，是微創(chuàng)領(lǐng)域的重大突破，但國內(nèi)外尚無關(guān)于R-LESS在新生兒中的應(yīng)用報(bào)道，尤其是在早產(chǎn)低體重兒中的應(yīng)用。

2023年4月本中心成功完成1例達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療早產(chǎn)低體重兒十二指腸梗阻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女性，胎齡35-1w，剖宮產(chǎn)，出生體重2090 g，手術(shù)時(shí)間為出生后50 h。孕24+1w產(chǎn)檢時(shí)B超疑胎兒十二指腸梗阻，轉(zhuǎn)武漢大學(xué)中南醫(yī)院就診。復(fù)查B超，并行MRI檢查，明確診斷十二指腸梗阻（如圖1）。羊水穿刺行胎兒染色體核型及畸變檢查，未見染色體致病性異常，未發(fā)現(xiàn)其他畸形，無相關(guān)家族史。組織產(chǎn)前MDT，并與家屬協(xié)商后決定繼續(xù)妊娠。

2023年3月，患兒因孕婦“胎膜早破，妊娠合并瘢痕子宮”于本院剖宮產(chǎn)出生，出生9 h后患兒B超見胃-十二指腸充盈，胰頭呈“鉗夾征”包繞十二指腸降部，胃管內(nèi)注水胰頭呈反“C”形包繞十二指腸降部，遠(yuǎn)端腸管起始處可見裂隙樣液體回聲，動(dòng)態(tài)觀察遠(yuǎn)端腸管未見液氣通過。上消化道稀釋碘佛醇（濃度50%）造影，造影劑于胃-十二指腸潴留，5 h后仍無法通過。患兒出生后50 h行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療十二指腸梗阻。家屬同意并簽署知情同意書，相關(guān)臨床研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（臨研倫【2022003K】）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)入路 患兒出生后禁食水，胃腸減壓，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP模式輔助呼吸、維生素K1防治出血、保暖預(yù)防硬腫及促肺成熟等，術(shù)前1 d輸注血漿，術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素。

患兒取平臥位，季肋部墊高，留置導(dǎo)尿。常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)臍部下緣22～24 mm處取弧形切口，置入多通道腹腔鏡手術(shù)單孔穿刺器底座，最大橫徑22 mm，并連接多通道腹腔鏡手術(shù)單孔穿刺器，建立CO2人工氣腹，氣腹壓為6 mmHg。對(duì)接達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，取十二指腸起始部為目標(biāo)區(qū)域，分別置入鏡頭及操作鉗，鏡頭及兩操作臂呈等腰三角形分布，鏡頭位于切口上方且鏡面朝上，輔助孔位于其正下方（如圖2）。

1.2.2 手術(shù)過程 經(jīng)臍部切口開放模式探查遠(yuǎn)端腸管，確認(rèn)其結(jié)構(gòu)連續(xù)并且通暢，見空腸兩處黃色胰腺樣結(jié)構(gòu)，與患兒家屬溝通、協(xié)商決定予以切除。術(shù)中充分游離擴(kuò)張的十二指腸，顯露十二指腸球部、降部，探查可見降部被胰腺橫跨（如圖3A），其上腸管膨出顯著，其下萎癟細(xì)小，外徑6～7 mm，明確環(huán)狀胰腺，未見腸旋轉(zhuǎn)不良等其他畸形。術(shù)中注意保護(hù)胰腺無損傷，確認(rèn)無張力后，在距離環(huán)狀胰腺0.5 cm處，近端腸管橫行切口，遠(yuǎn)端腸管縱行切口，長約2 cm（如圖3B～C）；使用5-0可吸收線對(duì)十二指腸進(jìn)行菱形縫合、間斷縫合，間距2～3 mm（如圖3D～E）。輔助鉗輕壓胃部，檢查吻合口通過良好，無內(nèi)容物漏出。沖洗腹腔，逐層關(guān)腹，縫合臍部小切口，重塑肚臍（如圖3F）。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，機(jī)器人操作時(shí)間76 min，術(shù)中出血量約5 mL，無術(shù)中輸血。術(shù)后患兒攜管轉(zhuǎn)回新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)采用呼吸機(jī)輔助呼吸，并予以禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等。術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯異常；術(shù)后6 d試進(jìn)水，術(shù)后8 d開奶，并逐步恢復(fù)母乳喂養(yǎng)，無發(fā)熱、黃疸、腹脹等；間斷復(fù)查腹部B超3次，吻合口通過良好，腹腔未見明顯積液；術(shù)后16 d母乳喂養(yǎng)30 mL/3 h，體重2110 g，順利出院。病理提示異位胰腺，術(shù)后6周復(fù)查患兒傷口愈合良好，無感染、壞死或切口疝等，家屬對(duì)患兒臍部外觀滿意。

3 討論

自2001年Bax N M等人[3]首次報(bào)道腹腔鏡下十二指腸吻合術(shù)治療十二指腸梗阻以來，國內(nèi)逐漸常規(guī)開展腹腔鏡下十二指腸吻合術(shù)，2015年張悅等人[4]首次報(bào)道了經(jīng)臍單部位手術(shù)治療十二指腸梗阻，而在2007年Meehan J J[5]已將達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)用于治療新生兒十二指腸閉鎖。專為單孔手術(shù)設(shè)計(jì)的達(dá)芬奇SP機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于2014年面世，2020年P(guān)arikh N等人[6]完成了7例兒童SP機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)，最小患兒年齡為23個(gè)月；2021年林珊等人[7]報(bào)道了兒童“單孔+1”達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助下膽總管囊腫根治術(shù)，證實(shí)了“單孔+1”手術(shù)切口更加隱蔽美觀，同年LIU Y F等人[8-9]完成了達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療小嬰兒腎盂積水（53 d男童，體重5.8 kg）。腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻的療效早已被認(rèn)可[10]，其難點(diǎn)主要在于新生兒腹腔空間小，CO2氣腹耐受差[1，10]，且單孔腹腔鏡由于“筷子效應(yīng)”等問題較難廣泛應(yīng)用于復(fù)雜的重建手術(shù)，但隨著機(jī)器人輔助技術(shù)的發(fā)展，其操作更穩(wěn)定、準(zhǔn)確，同時(shí)具備高度放大的三維術(shù)野等優(yōu)勢(shì)[11-12]，機(jī)器人輔助手術(shù)在深部狹小空間內(nèi)操作時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，本例手術(shù)操作難度明顯低于腹腔鏡手術(shù)，鏡下操作時(shí)間76 min，筆者認(rèn)為機(jī)器人操作時(shí)間原則上不超過120 min，手術(shù)時(shí)間越長，CO2負(fù)荷越大。

本例手術(shù)體會(huì)如下。①臍部取弧形切口，皮下縱行切開，結(jié)合新生兒軟組織的彈性特征，不另外離斷肌肉便可置入單孔裝置；縫合時(shí)需對(duì)合肌肉并拉攏，避免臍疝的發(fā)生；臍部縫合時(shí)形成新的皮膚褶皺可隱藏傷口以達(dá)到美容效果。②新生兒有限的腹壁和腹腔空間是進(jìn)行機(jī)器人輔助手術(shù)的重大挑戰(zhàn)之一[13]，本例機(jī)器人輔助手術(shù)的內(nèi)窺鏡與兩操作臂的布局遵循“等腰三角形”原理，可有效避免“筷子效應(yīng)”；由于手術(shù)機(jī)器人缺乏觸覺傳感，操作臂可能因內(nèi)窺鏡的阻擋而出現(xiàn)不規(guī)則的彈跳擺動(dòng)，但患兒腹腔內(nèi)空間小，散熱慢，全程操作需確保穩(wěn)定、安全。③十二指腸梗阻患兒出生3 d內(nèi)行手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率[14]，本例患兒在出生后50 h進(jìn)行手術(shù)；過度牽拉新生兒腸管易造成損傷，所以在行十二指腸菱形縫合時(shí)，先部分切開十二指腸，再根據(jù)十二指腸吻合時(shí)腸管情況適當(dāng)延長切口，本團(tuán)隊(duì)選擇5-0多股可吸收線間斷縫合，可避免腸管切割。

④在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下，術(shù)者可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)鏡頭方向，并依靠機(jī)器人靈活的內(nèi)腕功能、顫動(dòng)過濾功能及高清立體成像來彌補(bǔ)單孔腹腔鏡操作的局限性[15]，其對(duì)于較深部位的復(fù)雜手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，本例患兒在術(shù)中并未行腸管懸吊、牽引來顯露術(shù)區(qū)。⑤手術(shù)開始時(shí)氣腹壓設(shè)置為6 mmHg，為避免加重CO2的負(fù)面生理影響，術(shù)中將氣腹壓力從6 mmHg降低至4 mmHg，未影響腹腔空間及手術(shù)操作，術(shù)中也未出現(xiàn)高碳酸血癥。此外，十二指腸梗阻患兒合并其他畸形的發(fā)病率較高，合并畸形是造成患兒死亡的最主要因素，而術(shù)中漏診消化道多發(fā)畸形是導(dǎo)致部分患兒二次手術(shù)的重要原因之一[16]。異位胰腺在臨床較少見，一般無癥狀，對(duì)于消化道異位胰腺的治療目前仍存在爭議[17-18]?？紤]本例患兒異位胰腺可能出現(xiàn)囊性變、壞死、出血等良性病變，但有惡變可能[19-20]，故與家屬協(xié)商后決定手術(shù)切除。本例患兒可經(jīng)臍部切口直接探查并行遠(yuǎn)端腸管和異位胰腺切除，不增加CO2氣腹負(fù)擔(dān)，操作難度小。

綜上所述，在MDT診療模式指導(dǎo)下機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)可安全、高效地完成新生兒手術(shù)，臨床值得推薦。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：胡濤負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；胡濤、高賀云、張文、李庚、宋學(xué)敏、張靜、趙國艷、何秉燕均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過程的實(shí)施；胡濤、李庚負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；宋學(xué)敏、張靜、趙國艷、何秉燕負(fù)責(zé)論文修改；高賀云、張文負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷