國產(chǎn)手術(shù)機器人輔助下McKeown食管癌切除術(shù)：海南省首例報道（附手術(shù)視頻）

摘 要 海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科于2024年5月21使用國產(chǎn)精鋒?手術(shù)機器人系統(tǒng)完成頸胸腹三切口食管癌根治手術(shù)1例，整個手術(shù)過程耗時約320 min，其中機器人手術(shù)系統(tǒng)的對接時間大約為20 min，出血量50 mL，未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞 食管癌；機器人輔助手術(shù)；食管癌根治術(shù)；McKeown術(shù)式

中圖分類號 R735.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0751-06

Domestic robot-assisted McKeown esophagectomy for esophageal cancer： the first case reported in Hainan Province （with surgical video）

LIAO Zhongkai， LUO Defan， PENG Dongge， BU Xiaopeng， LI Yongjie， LI Fu， SUN Wei

（Department of Thoracic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311， China）

Abstract A case of cervico-thoraco-abdominal triple-incision radical esophageal cancer surgery was performed in the Department of Thoracic Surgery of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University using the domestic Jingfeng? Surgical Robot System on May 21， 2024. The surgical procedure lasted for a total time of about 320 min， of which the docking time of the robotic surgical system was about 20 min， with the amount of bleeding of 50 mL， and no postoperative complications were found.

Key words Esophageal Cancer; Robot-assisted Surgery; Radical Esophagectomy; McKeown Procedure

食管癌是全球排名第7的常見惡性腫瘤，每年新增病例47萬[1]。我國食管癌發(fā)病率排名第4，致死率排名第5，且預(yù)后較差[2]。目前治療食管癌最有效的方法依舊是外科手術(shù)[3]，隨著近些年胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡食管癌切除術(shù)逐漸取代了開放手術(shù)，成為廣泛應(yīng)用的食管癌術(shù)式[4]。不過該術(shù)式也存在一定局限性，比如手術(shù)空間受限、圖像為二維成像、攝影平臺不穩(wěn)定等，都嚴(yán)重影響了食管及淋巴結(jié)的精細(xì)解剖[5]。自FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床后在泌尿外科、胸外科和婦科等多個科室普遍使用，且一度在全球外科手術(shù)機器人市場上占據(jù)壟斷地位[6-7]。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具備高清的三維視野，放大倍率達(dá)到10倍，機械臂具有遠(yuǎn)超人手極限的7個自由度，這些優(yōu)勢使其在狹窄的空間中仍能保持操作的精確性和靈活性，手術(shù)區(qū)域的解剖和縫合更加迅速、精確，保證了手術(shù)的安全及療效[8]。不過該系統(tǒng)成本高，維護(hù)難度大，也間接導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)高，對推廣應(yīng)用產(chǎn)生了明顯的制約[9-10]。目前國產(chǎn)機器人手術(shù)平臺快速迭代，與達(dá)芬奇手術(shù)機器人相比明顯減少醫(yī)療成本，極大減輕了國內(nèi)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2024年5月21日，本中心應(yīng)用國產(chǎn)手術(shù)機器人成功完成了海南省首例機器人輔助McKeown食管切除術(shù)（Robot-assisted McKeown Esophagectomy，RAME），現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，71歲，因“進(jìn)行性吞咽困難2年”入院。入院后查胃鏡顯示距門齒29～30 cm處見一環(huán)周新生物，胃鏡病理結(jié)果為食管鱗狀細(xì)胞癌。增強CT示食管中下段及賁門處壁增厚，最厚處約16 mm（如圖1A），并伴有賁門胃底多發(fā)淋巴結(jié)腫大，邊界不清，最大直徑約20 mm（如圖1B）。食管造影示食管中下段（約胸6～8椎體水平）管腔明顯狹窄，局部黏膜皺襞僵硬紊亂，受累范圍約26 mm，造影劑通過緩慢，上段食管擴張，造影劑滯留（如圖1C）。術(shù)前診斷為食管惡性腫瘤（cT3N2M0Ⅲ期），根據(jù)NCCN及CACA指南[11-12]，患者接受2周期新輔助化療和免疫治療。治療后復(fù)查增強CT示食管中下段及賁門處壁增厚，最厚處約14 mm（如圖1D），賁門胃底多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大直徑約14 mm（如圖1E）。食管造影示食管胸中段病變狹窄程度較前有所改善，賁門胃底淋巴結(jié)較前縮小（如圖1F）。治療效果達(dá)到部分緩解，術(shù)前分期為cT3N1M0Ⅲ期?；颊哂?024年5月21日接受機器人輔助McKeown食管癌切除術(shù)。

2 方法

2.1 機器人手術(shù)系統(tǒng) 本研究應(yīng)用了精鋒?多孔腔鏡手術(shù)機器人（MP1000）具有高精度、操作靈活、成像清晰等優(yōu)勢，已在多種外科手術(shù)中展現(xiàn)出良好的效果。本研究得到海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，同時獲得研究對象知情同意。

2.2 手術(shù)體位與入路 機器人輔助胸腹腔手術(shù)操作，通過單腔氣管進(jìn)行插管。①胸腔入路：患者保持90°左側(cè)臥位，機械臂從背側(cè)進(jìn)入。選擇3臂4孔法，于右側(cè)腋中線第6肋間做12 mm Trocar，連接機器人3號臂置入腔鏡，于同側(cè)第8肋間做8 mm Trocar置入2號臂，于右側(cè)腋中線第3肋間做8 mm Trocar置入4號臂，助手于腋前線第7肋間處進(jìn)行輔助操作，另于腋前線第5肋間做備用孔標(biāo)記（如圖2A）。建立人工CO2氣胸，壓力設(shè)定為8 mmHg。②腹腔入路：患者翻身平躺后，保持仰臥位，機械臂從頭部方向進(jìn)入。選擇3臂5孔法，于臍下0.5 cm處做12 mm Trocar，連接3號臂置入腔鏡，于左側(cè)腋前線肋緣下1 cm做8 mm Trocar置入4號臂，于右側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm處做8 mm Trocar置入2號臂，取左側(cè)臍旁2 cm處做12 mm Trocar作為助手輔助操作孔，右側(cè)臍旁2 cm處做5 mm Trocar作為另一助手輔助操作孔（如圖2B）。建立人工CO2氣腹，壓力設(shè)為10 mmHg。③頸部入路：取左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，逐層分離并顯露食管。

2.3 手術(shù)過程 胸腔操作：①探查胸腔內(nèi)無腫瘤轉(zhuǎn)移、明確食管腫瘤位置后，在下肺韌帶旁切開縱隔胸膜，向頭側(cè)沿著膜結(jié)構(gòu)游離中段食管，同時清掃中段食管旁淋巴結(jié)；②利用食管帶牽引，顯露并清掃隆突下及雙肺門淋巴結(jié)；③使用Hem-o-lok結(jié)扎并切斷奇靜脈弓，清掃周圍的淋巴脂肪組織；④在奇靜脈弓上打開對應(yīng)的縱隔胸膜，游離胸上段食管，充分清掃上段食管旁以及氣管食管溝內(nèi)的淋巴脂肪組織（如圖3A）；⑤懸吊食管，通過吸引器對氣管膜部進(jìn)行適當(dāng)?shù)膲浩龋┞队覀?cè)鎖骨下動脈和迷走、喉返神經(jīng)，進(jìn)行淋巴清掃（如圖3B）；⑥沿膜結(jié)構(gòu)向足側(cè)游離中下段食管，直至膈肌裂孔，并清掃膈上及下段食管旁淋巴結(jié)。

腹腔、頸部操作：①使用超聲刀沿胃大彎側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶，操作時應(yīng)注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓（如圖3C）；②切開小網(wǎng)膜，充分暴露胃左血管并結(jié)扎處理，離斷血管，充分清掃該區(qū)域淋巴結(jié)（如圖3D）；③游離近端胃及腹段食管，清掃后將膈肌裂孔打開以充分貫通胸腔；④在上腹部正中切口，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制作管狀胃，并通過乳突肌前緣斜切口牽出，使用管狀吻合器完成食管-胃吻合。

3 結(jié)果

手術(shù)時長約為320 min，機械臂對接時間約為20 min，術(shù)中出血50 mL?；颊咝g(shù)后無聲音嘶啞，術(shù)后第1 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)，第3 d拔除頸部引流管、胃管及腹腔引流管，第5 d拔除胸腔引流管，第7 d患者行食管造影后經(jīng)口半流質(zhì)飲食，第10 d患者經(jīng)口正常普食，術(shù)后13 d順利出院，未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理示食管中段鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)（2/18），術(shù)后腫瘤分期為ypT3N1M0ⅢB期。

4 討論

與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)食管切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，臨床效果顯著，術(shù)后恢復(fù)速度快，且不容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[13-15]。多項研究表明，這兩種手術(shù)方法的長期生存率無差異[16-19]。近些年機器人手術(shù)系統(tǒng)開始受到廣泛關(guān)注。2004年，Kernstine K H等人[20]在食管癌治療中應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)，并分析其應(yīng)用價值和性能優(yōu)勢。Park S Y等人[21]通過對114例接受RAME治療的食管癌患者進(jìn)行研究，進(jìn)一步證明了RAME在食管癌治療上的安全性和可行性。經(jīng)過多年的發(fā)展，RAME目前已經(jīng)成為各大中心常用的食管癌根治術(shù)式，其在廣泛徹底清掃淋巴結(jié)方面的優(yōu)勢尤其明顯。根據(jù)臨床經(jīng)驗可知，食管癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而在手術(shù)時需要徹底清掃淋巴結(jié)，清掃結(jié)果對會治療效果產(chǎn)生顯著影響[22]。對于食管癌患者來說，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的精確解剖和清掃尤為重要[23]，但該淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清掃時可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞，雙側(cè)損傷還可能引發(fā)窒息，因而需要密切關(guān)注[6]。Suda K等人[24]在研究中發(fā)現(xiàn)，機器人手術(shù)系統(tǒng)在喉返神經(jīng)旁的解剖和淋巴結(jié)清掃方面有顯著優(yōu)勢，損傷概率明顯降低。近年多項研究對比分析機器人輔助食管切除術(shù)與腔鏡食管切除術(shù)及開放手術(shù)，結(jié)果表明機器人輔助手術(shù)在縱膈淋巴結(jié)清掃和喉返神經(jīng)保護(hù)方面擁有極大的優(yōu)勢[25-29]。

傳統(tǒng)腔鏡食管切除術(shù)由于自身局限性，學(xué)習(xí)過程相對困難。有些研究指出，完成整個學(xué)習(xí)曲線大約需要175例手術(shù)[30-31]。機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)置了多種訓(xùn)練模式，即使是不熟悉系統(tǒng)的醫(yī)生也可以在大量模擬的基礎(chǔ)上熟練掌握相關(guān)操作技能，學(xué)習(xí)速度明顯加快[32]。ZHANG H L等人[33]的研究表明，完成RAME的學(xué)習(xí)曲線需要26例手術(shù)，而李志剛等人對400例RAME手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在完成40例手術(shù)后，手術(shù)時間、失血量和中轉(zhuǎn)率均明顯下降，且術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著增加[34]。因此醫(yī)生如果有腔鏡食管癌切除術(shù)經(jīng)驗，短時間訓(xùn)練就可以熟練掌握RAME。

本研究使用的精鋒?多孔腔鏡手術(shù)機器人（MP1000）操作方式與達(dá)芬奇手術(shù)機器人相似且具有更好的成本優(yōu)勢。該機器人配備了4個具有極高靈活性的機械臂，能夠在手術(shù)過程中靈活切換，同時單臂具有7個自由度，在狹小的解剖區(qū)域中更加靈活、精確，術(shù)前擺位和對接也非常自然，適用于多種類型的手術(shù)。與傳統(tǒng)腔鏡食管切除術(shù)相比，機器人手術(shù)系統(tǒng)提供了三維高清影像，并能自動濾除生理震顫，使RAME手術(shù)視覺效果更清晰，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)更準(zhǔn)確。精鋒機器人手術(shù)系統(tǒng)腕式多角度操作、減少術(shù)中更換器械頻率、簡化助手操作等多方面的優(yōu)勢，提高了手術(shù)的安全性和效率，RAME學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，減少了對助手的依賴，減輕了術(shù)者和助手的手術(shù)疲勞，提高了手術(shù)質(zhì)量。

盡管如此，RAME仍然面臨一些挑戰(zhàn)：①由于體腔內(nèi)操作缺乏相應(yīng)的力反饋，操作力度不當(dāng)可能會導(dǎo)致醫(yī)源性損傷；②術(shù)者在操作時通過操作臺的指環(huán)控制機械臂活動，這對術(shù)者全身協(xié)調(diào)能力有極高的要求；③術(shù)者遠(yuǎn)離患者進(jìn)行操作，需要術(shù)者與助手之間有高度的默契和配合；④機械臂之間可能存在相互干擾，需要合理設(shè)計Trocar位置，調(diào)整機械臂進(jìn)入體腔的角度和深度[35]。目前關(guān)于國產(chǎn)機器人輔助食管癌手術(shù)的研究報道較少，因而手術(shù)的可靠性和安全性還沒有得到充分的驗證。以后應(yīng)該持續(xù)優(yōu)化機器人智能設(shè)計、手術(shù)流程，更好的滿足臨床應(yīng)用要求[36]。隨著AI技術(shù)廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗的積累，相信國產(chǎn)手術(shù)機器人的性能水平將不斷提高，擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：廖仲愷負(fù)責(zé)撰寫論文初稿；孫偉、李富、李永杰、卜曉鵬、羅德凡負(fù)責(zé)手術(shù)操作；彭東閣負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)和影像資料；孫偉負(fù)責(zé)修改論文，指導(dǎo)文章撰寫及定稿。

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編輯：張笑嫣