繼發(fā)于腦橋梗死的雙側(cè)橋臂華勒變性的臨床分析

橋臂又稱小腦中腳位于第四腦室兩側(cè)，由腦橋小腦纖維束組成，連接小腦和腦橋基底部［1］。雙側(cè)橋臂對稱性病變臨床并不常見，隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，后顱窩病變檢出率大幅提高，逐漸可見雙側(cè)橋臂梗死、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化以及海洛因相關(guān)腦病等報道［2-3］。部分腦橋梗死患者發(fā)病數(shù)周或數(shù)月后顱腦MRI可出現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損癥狀或體征不相符的雙側(cè)橋臂異常信號，查閱文獻可見國外散發(fā)的個案報道，描述該現(xiàn)象為華勒變性（Wallerian degeneration，WD）［4-5］。WD是指近端神經(jīng)細胞胞體或軸突損傷后營養(yǎng)支持中斷，遠端軸突順性解體、進行性脫髓鞘的過程，是典型事件損傷神經(jīng)纖維后繼發(fā)的一系列反應(yīng)，而非原發(fā)、獨立的病變［6］。目前，國內(nèi)對WD的臨床特點、病因及機制等認識略有不足，臨床與放射線科醫(yī)師容易將其誤診為急性腦梗死，給予過度的干預(yù)和治療［7］。因此，本研究回顧性分析我院收治的8例急性腦橋梗死后出現(xiàn)雙側(cè)橋臂異常信號患者的臨床資料，總結(jié)此類患者的臨床表現(xiàn)和影像學特點，進一步分析出現(xiàn)該影像學表現(xiàn)的原因與可能機制。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性連續(xù)納入2017年6月至2019年4月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的8例急性腦橋梗死后雙側(cè)橋臂出現(xiàn)異常信號患者的臨床資料。其中，男6例，女2例；發(fā)病年齡49～69歲，平均發(fā)病年齡（58±7）歲。納入標準：（1）初始急性腦橋梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》［8］；（2）年齡＞18歲；（3）急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀與體征（偏癱、眩暈、言語障礙、單側(cè)肢體麻木或無力等）或全面性神經(jīng)功能缺損，且癥狀與體征持續(xù)＞24 h；（4）初始影像學可見與癥狀或體征一致的孤立的腦橋責任病灶，隨后影像學可見雙側(cè)橋臂異常信號。排除標準：（1）缺乏彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted images，DWI）資料；（2）短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或腦出血；（3）伴有其他的原發(fā)性或繼發(fā)性顱腦病變。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：詳細記錄患者的發(fā)病年齡、性別，血管病危險因素 ［吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）、既往TIA或卒中病史、酗酒）］，前后兩次病變的臨床癥狀與體征、MRI特點及時間間隔。

吸煙定義為目前正在吸煙的患者。高血壓定義為未使用降血壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg或目前正在服用降壓藥物。糖尿病定義為典型糖尿病癥狀（煩渴、多飲、多尿、多食伴不明原因的體質(zhì)量下降）加上隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L且經(jīng)復(fù)查確認或目前正在服用降糖藥物者。高脂血癥定義為血清總膽固醇≥5.20 mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.40 mmol/L或目前正在應(yīng)用降脂藥物。心房顫動定義為心電圖顯示P波消失，f 波代之，頻率350～600次/min，QRS 波節(jié)律絕對不規(guī)則或既往確診心房顫動。CAHD定義存在心絞痛、心肌梗死或冠狀動脈重建史。酗酒定義為男性每日飲酒的酒精含量超過25 g，女性超過12.5 g。

1.2.2 MRI：采用德國西門子Trio 3.0 T MR掃描儀對所有患者進行矢狀位和軸位顱腦掃描。掃描序列包括T1加權(quán)成像（T1 weighted images，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted images，T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列、DWI和表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者均存在血管病危險因素。其中，高血壓7例，吸煙3例，糖尿病2例，高脂血癥2例，CAHD 1例。首次發(fā)病，急性起病的臨床癥狀與體征包括偏癱7例、吞咽/構(gòu)音障礙6例、眩暈4例、步態(tài)共濟失調(diào)2例。第2次發(fā)病時（時間間隔：3～25周），1例患者自覺偏癱較前加重，余7例患者初始癥狀減輕或消失，且未出現(xiàn)新發(fā)癥狀與體征，偏癱2例、構(gòu)音障礙2例、步態(tài)共濟失調(diào)1例。2次病變時間間隔為3～25周，平均時間間隔（16±7）周，其中6例超過16周。見表1。

表1 8例腦橋梗死后雙側(cè)橋臂異常信號患者的臨床資料

2.2 影像學表現(xiàn)

患者初始病變部位均為腦橋基底部，MRI表現(xiàn)為長T1、長T2、高FLAIR信號影及DWI彌散受限信號。其中，左側(cè)病變3例，右側(cè)病變3例，雙側(cè)受累2例，而雙側(cè)橋臂未見異常信號（表2）。8例患者后期MRI均表現(xiàn)為雙側(cè)橋臂對稱性長T1、長T2、高FLAIR信號影（表2）；其中5例患者出現(xiàn)DWI高信號，4例相應(yīng)ADC為等、稍高或高信號影，1例未完善ADC圖，見圖1。

圖1 4例第2次顱腦DWI有雙側(cè)橋臂異常信號的患者影像

表2 8例患者前后兩次病變MRI成像特點

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦橋基底部梗死數(shù)周或數(shù)月后顱腦MRI可見雙側(cè)橋臂長T1、長T2、FLAIR高信號影，部分患者可出現(xiàn)DWI高信號；雖然出現(xiàn)雙側(cè)橋臂病變，但患者初始癥狀或體征多減輕或消失，且無新發(fā)癥狀與體征。這種臨床與影像學變化不相符，腦橋基底部梗死后出現(xiàn)雙側(cè)橋臂異常信號的現(xiàn)象是腦橋小腦束WD所致，與SHEN等［9］研究結(jié)果一致。目前，WD尚無明確的臨床診斷標準，研究［5，10］表明不同時期的組織和代謝特點與MRI各階段特征性變

化一致，有助于診斷。損傷后4周內(nèi)該階段軸突和髓鞘分離，傳統(tǒng)MRI常無異常信號，DWI可出現(xiàn)一過性錐體束異常高信號［11］；損傷后4～16周髓鞘蛋白快速降解、脂質(zhì)成分保留，組織的疏水性增加，T2WI為低信號，但近14周T2WI亦可呈高信號；損傷16周后髓鞘幾乎完全消失，膠質(zhì)細胞增生填充變性的軸突和髓鞘區(qū)，組織含水量增加，表現(xiàn)為T2WI、FLAIR和DWI高信號，ADC為低/等或高信號；損傷后數(shù)年腦干萎縮，異常信號可持續(xù)存在。本組患者2次就診時間間隔為3～25周，平均時間間隔為（16±7）周，其中6例超過16周。這可能與該時間段常出現(xiàn)運動障礙促使患者就診且MRI平掃即可發(fā)現(xiàn)明顯的雙側(cè)橋臂異常信號有關(guān)。

既往研究［12］表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)WD最常累及存在大量軸突和重要神經(jīng)功能的皮質(zhì)脊髓束，而累及橋臂臨床十分罕見。橋臂主要是由連接腦橋基底部與小腦的腦橋小腦束組成，是腦橋小腦纖維束中最大、最主要的通路。腦橋小腦束起自對側(cè)腦橋核、接受對側(cè)皮質(zhì)腦橋束，在腦橋上部交叉通過橋臂到達小腦皮質(zhì)；故一側(cè)腦橋基底部梗死，既損害同側(cè)腦橋核及其發(fā)出的將要交叉到對側(cè)的軸突，又損害對側(cè)已交叉的腦橋小腦束［13］。這就是腦橋小腦束WD引起雙側(cè)橋臂異常信號的原因。

綜上所述，腦橋基底部梗死后出現(xiàn)雙側(cè)橋臂對稱性異常信號，臨床應(yīng)考慮腦橋小腦束華勒變性的可能。MRI隨WD不同時期各序列信號變化多樣，最常出現(xiàn)雙側(cè)橋臂長T1、長T2和FLAIR高信號，部分患者可出現(xiàn)DWI高信號，需要結(jié)合病史、臨床癥狀和體征與腦梗死仔細鑒別，避免誤診。未來期待進一步大樣本、多中心研究以探索確切機制和特異性表現(xiàn)。