橋臂梗死的臨床分析

殷建瑞 張文勝 楊新光 梁建峰 姬云翔 曾思銘 李文鋒 張世峰 解龍昌 龍友明△

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)神經(jīng)外科，廣東 廣州 510260

橋臂梗死是后循環(huán)梗死的一種，以往文獻(xiàn)報道其發(fā)病率較低，僅占急性腦梗死的0.12%。隨著頭顱MRI等影像學(xué)檢查的進(jìn)步和廣泛開展，橋臂梗死臨床診出率越來越高[1]。橋臂主要供血動脈為小腦前下動脈和小腦上動脈，因此處側(cè)支循環(huán)豐富，使橋臂梗死的臨床癥狀十分復(fù)雜，容易被漏診和誤診[2]。為探討橋臂梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等，本研究對26例橋臂梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2010-01—2017-09住院且行頭顱MRI檢查明確診斷為急性或亞急性橋臂梗死的26例橋臂梗死患者，男19例，女7例；年齡39～88(68.85±10.46)歲；所有患者急性或亞急性起病，即發(fā)病12 h～2周，靜息狀態(tài)或睡眠中起病21例，一般活動中起病5例，進(jìn)行性加重9例。

1．2既往病史既往有高血壓23例，腦梗死史15例，糖尿病7例，冠心病3例，高脂血癥11例，吸煙8例，腎功能損害3例，COPD 1例。

1．3臨床表現(xiàn)(1)癥狀：行走不穩(wěn)或肢體乏力18例，平衡障礙17例，眩暈或視物旋轉(zhuǎn)14例，惡心、嘔吐9例，頭昏、頭脹2例，視物模糊或復(fù)視2例，耳鳴2例，反應(yīng)遲鈍1例(3.85%)，呃逆1例。(2)體征：構(gòu)音欠清或飲水嗆咳16例，共濟(jì)失調(diào)15例，中樞性面癱13例，偏側(cè)肌力下降11例，雙側(cè)病理征陽性10例，水平眼震9例，雙側(cè)肌力下降5例，偏側(cè)病理征陽性5例，聽力減退4例，周圍性面癱4例，同向凝視麻痹2例，面部感覺減退2例，嗜睡1例。

1．4實驗室檢查入院后行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸、尿酸、糖化血紅蛋白、心肌酶譜等實驗室檢查。血脂異常10例，其中膽固醇增高9例，甘油三酯增高8例，低密度脂蛋白增高8例，同型半胱氨酸增高1例，尿酸增高4例，糖化血紅蛋白增高7例，心肌酶異常1例，肌酐增高2例，纖維蛋白原增高1例。

1．5影像學(xué)檢查13例行頭顱CT檢查，提示橋臂梗死1例。所有患者行頭顱MRI檢查均提示橋臂梗死，單側(cè)橋臂梗死22例，其中孤立性單側(cè)橋臂梗死8例，單側(cè)橋臂伴前循環(huán)梗死2例，單側(cè)橋臂伴其他區(qū)域后循環(huán)梗死6例，單側(cè)橋臂伴前循環(huán)合并其他區(qū)域后循環(huán)梗死6例。雙側(cè)橋臂梗死4例，伴其他區(qū)域后循環(huán)梗死2例(其中1例影像學(xué)檢查結(jié)果如圖1～2所示)，伴前循環(huán)和其他區(qū)域后循環(huán)梗死2例。21例行頭顱MRA檢查均提示腦動脈硬化，提示椎基底動脈狹窄或閉塞6例，一側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈未見顯影3例。8例行腦血管造影(DSA)檢查，提示多發(fā)血管狹窄4例，一側(cè)椎動脈開口狹窄4例，基底動脈閉塞1例，一側(cè)大腦后動脈閉塞1例，腹主動脈瘤合并血栓形成、髂總動脈瘤1例。所有患者行胸部X線檢查，提示肺部感染6例。2例行聽覺誘發(fā)電位檢查均提示陰性。所有患者行心電圖檢查，房室傳導(dǎo)阻滯2例，S-T段輕度改變1例。

1．6心臟彩超、頸動脈彩超及經(jīng)顱多普勒檢查15例行心臟彩超檢查，主動脈硬化12例，符合高血壓性心臟改變2例。13例行頸動脈彩超檢查，雙側(cè)頸動脈硬化12例，單側(cè)或雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成10例。11例行經(jīng)顱多普勒檢查，椎基底動脈血流速度降低9例，提示一側(cè)椎動脈狹窄1例，大腦中動脈血流速度增快2例。

1．7治療及預(yù)后所有患者給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板、降脂等治療，并針對性調(diào)控血壓、控制血糖、清除氧自由基等。其中1例因左側(cè)椎動脈開口狹窄，行支架植入術(shù)，病情逐漸緩解和穩(wěn)定。1例住院期間突發(fā)耳聾，考慮突聾，予激素治療，聽力逐漸好轉(zhuǎn)。1例單側(cè)橋臂合并腦干梗死和腹主動脈瘤的患者住院期間死亡，1例雙側(cè)橋臂合并前循環(huán)和其他區(qū)域后循環(huán)梗死的患者，既往有COPD病史，因依從性差，出院后1個月再次發(fā)病，收入我院重癥病房，血液培養(yǎng)提示革蘭陰性桿菌陽性，最終因感染性休克搶救無效而死亡。對其余患者進(jìn)行3個月～1 a隨訪，2例痊愈，22例遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。

2 討論

橋臂鄰近結(jié)構(gòu)有滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)及對應(yīng)的神經(jīng)核團(tuán)，當(dāng)上述結(jié)構(gòu)損傷時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如耳鳴、耳聾、眩暈、眼震、平衡障礙、面部及軀體感覺減退、Horner綜合征、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等[3-4]。AICA由基底動脈發(fā)出，在小腦三支動脈中變異最多，與其他小腦動脈之間存在廣泛吻合，當(dāng)椎基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，側(cè)支循環(huán)較為豐富，所以橋臂梗死發(fā)病率較低[5-6]。

曹恒恩等[7-8]研究表明，橋臂梗死可分為孤立性單側(cè)橋臂梗死、孤立性雙側(cè)橋臂梗死、伴其他區(qū)域梗死的橋臂梗死。本研究中單側(cè)橋臂梗死22例(84.61%)，雙側(cè)橋臂梗死4例(15.38%)，單側(cè)梗死明顯多于雙側(cè)梗死。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，孤立性單側(cè)或雙側(cè)橋臂梗死較少見[9]，本研究僅發(fā)現(xiàn)8例孤立性單側(cè)橋臂梗死，橋臂梗死往往合并其他后循環(huán)區(qū)域和前循環(huán)的梗死[10]。

圖1 雙側(cè)橋臂梗死伴其他區(qū)域后循環(huán)梗死影像學(xué)表現(xiàn) A：T1WI示左側(cè)橋臂低信號；B：T1WI示右側(cè)橋臂低信號；C：T2WI示左側(cè)橋臂高信號；D：T2WI示右側(cè)橋臂高信號；E：DWI示左側(cè)橋臂高信號；F：DWI示右側(cè)橋臂高信號

圖2 A：DWI示中腦高信號；B：MRA示右側(cè)椎動脈纖細(xì)、顯影欠清；C：DSA示右側(cè)椎動脈只供血至右側(cè)小腦后下動脈(如箭頭所示)

橋臂梗死的主要發(fā)病危險因素包括高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦梗死史、高血脂、頸動脈粥樣硬化并斑塊形成等。本研究中腦梗死史15例(57.69%)，高血壓23例(88.46%)，高脂血癥11例(42.31%)，糖尿病7例(26.92%)，冠心病3例(11.54%)，與趙媛等[11]研究基本一致。

橋臂梗死的機(jī)制尚不明確，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)[1]認(rèn)為，橋臂位于腦干分水嶺區(qū)，供血動脈均為終末血管，當(dāng)基底動脈主干狹窄或閉塞時，血壓降低等導(dǎo)致腦灌注不足，因側(cè)支循環(huán)開放不佳，于是出現(xiàn)橋臂梗死。

LEE等[12-14]對12例單側(cè)小腦前下動脈梗死患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，11例合并橋臂梗死，因內(nèi)聽動脈僅由小腦前下動脈供血，幾乎無側(cè)支循環(huán)，當(dāng)AICA供血不足，將出現(xiàn)聽力損害，由此提出聽力喪失是橋臂梗死特征性的臨床表現(xiàn)。本研究4例出現(xiàn)聽力損害，發(fā)病率較文獻(xiàn)報道低，橋臂梗死導(dǎo)致聽力障礙的具體發(fā)病機(jī)制，尚待進(jìn)一步研究[15-17]。

頭顱CT對橋臂梗死的檢出率較低，頭顱MR的DWI序列對新發(fā)橋臂梗死具有很高的敏感性，MRA對責(zé)任血管的檢查也具有優(yōu)勢[18]，但全腦血管造影依然是尋找責(zé)任血管的金標(biāo)準(zhǔn)[19-20]?？紤]橋臂梗死的患者，應(yīng)常規(guī)行心臟彩超、頸動脈彩超等檢查，發(fā)現(xiàn)并控制危險因素[21-22]。

WU等[23-24]研究表明，對橋臂梗死患者給予擴(kuò)容、抗血小板、降脂等治療后，預(yù)后良好，與本研究結(jié)果一致。本研究中23.08%的患者胸片提示肺部感染，這提醒我們應(yīng)注意橋臂梗死患者是否合并肺部感染。DONG等[25]研究表明，對椎基底動脈狹窄的橋臂梗死患者，植入支架可使患者獲益，本研究中1例椎動脈狹窄患者也植入支架，隨訪預(yù)后良好。本研究26例患者中88.46%有高血壓史，80%有主動脈硬化，76.92%有頸動脈硬化并斑塊形成，表明動脈粥樣硬化是橋臂梗死重要的發(fā)病基礎(chǔ)，予降脂穩(wěn)定斑塊治療后，大部分患者恢復(fù)較好。

橋臂梗死并不罕見，臨床表現(xiàn)可輕可重，容易誤診和漏診[26]，頭顱MR有很高的檢出率[27]。雙側(cè)橋臂梗死明顯少于單側(cè)橋臂梗死，橋臂梗死往往合并其他區(qū)域后循環(huán)或前循環(huán)的梗死[28-29]。確診為橋臂梗死后，建議行全面的腦血管檢查，及早控制危險因素[30]。

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