急性顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的治療及護(hù)理體會(huì)

張穎曉

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

急性顱腦損傷是腦部損傷疾病之一，常常會(huì)引發(fā)視神經(jīng)損傷狀況，如果得不到及時(shí)而有效的治療將可能致盲，嚴(yán)重時(shí)將危及患者的生命[1-3]。本文針對(duì)該病的臨床診斷、治療和護(hù)理方法進(jìn)行了研究分析，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的開(kāi)展。

1 資料與方法

1．1一般資料將新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2013-02—2015-02收治的48例急性顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者平均分成2組，對(duì)照組24例，男14例，女10例，年齡(38.8±2.6)歲；觀察組24例，男13例，女11例，年齡(38.2±2.4)歲。2組患者性別、年齡、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除腦部、臟器器官功能障礙或損傷的患者[4]。23例一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，無(wú)直接對(duì)光反射，存在有間接對(duì)光反射和集合反射狀態(tài)；16例雙側(cè)瞳孔等圓等大，患側(cè)的間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射和集合反射呈減弱狀態(tài)；8例一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射和集合反射消失；1例雙側(cè)瞳孔明顯縮小，不等大，受傷的眼睛間接、直接對(duì)光反射消失，而未受傷的眼睛直接、間接對(duì)光反射和集合調(diào)節(jié)反射存在。

1．2方法診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：視力檢查顯示大幅度減弱，直接光反射無(wú)，而間接光反射仍未完全消失，患者病程時(shí)間>14 d后明顯可見(jiàn)視乳頭蒼白，同時(shí)視神經(jīng)呈萎縮狀，未完全失去視力的患者視野經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存有缺損，其缺損部位主要為視野下半部。此外，患者的眼眶內(nèi)側(cè)壁、視神經(jīng)管存在骨折現(xiàn)象，而球后血腫多會(huì)壓迫視神經(jīng)，同時(shí)部分患者的視神經(jīng)存在單純水腫現(xiàn)象。如患者顱內(nèi)存在血腫現(xiàn)象應(yīng)盡快進(jìn)行清除，根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否行去骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)，輔以藥物治療，控制患者顱內(nèi)壓，盡快安排手術(shù)。所有患者行視神經(jīng)管減壓術(shù)，并采用全麻方式。

1．2．1 對(duì)照組治療和護(hù)理方法：患者入院后1 d內(nèi)進(jìn)行常規(guī)檢查，盡早接受治療，早期應(yīng)用5 mg的地塞米松，靜脈給藥4次/d，在用藥2～4 d后減少劑量，同時(shí)應(yīng)用雷尼替丁針抗胃酸治療，彌可保針500 mg肌內(nèi)注射，1次/d。顱內(nèi)壓增高時(shí)，可遵醫(yī)囑給予20%的甘露醇注射液250 mL靜滴。依照患者的實(shí)際病情狀況對(duì)其行腦室引流，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化狀況及水電解質(zhì)平衡狀況，一旦發(fā)現(xiàn)酸堿失衡立即通知醫(yī)生采取措施進(jìn)行糾正，同時(shí)積極采用物理低溫治療等[8]。

1．2．2 觀察組治療和護(hù)理方法：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液3 mg患眼球后注射，復(fù)方樟柳堿注射液2 mL患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg肌內(nèi)注射，入院接受治療的24 h內(nèi)注射，1次/d。在顱內(nèi)血腫吸收2周后遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物，如維腦路通片等。觀察組實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，措施如下：①監(jiān)測(cè)生命體征變化：嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。按時(shí)測(cè)量并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。因?yàn)樯w征是機(jī)體內(nèi)在變化的客觀反映。手術(shù)病人做好全麻術(shù)后護(hù)理。②加強(qiáng)心理護(hù)理：護(hù)理人員要隨時(shí)觀察患者的心理狀況，一旦發(fā)現(xiàn)不良的情緒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，防止意外發(fā)生。護(hù)士要與患者加強(qiáng)溝通和交流，耐心傾聽(tīng)患者的疑問(wèn)，認(rèn)真做好解答。講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法，讓即將康復(fù)出院的患者向其介紹治療的心得體會(huì)，增強(qiáng)患者的信心。還可以采取音樂(lè)療法等幫助患者緩解緊張、恐懼的心理。護(hù)理人員還要與患者家屬做好溝通，加強(qiáng)家人及社會(huì)支持，幫助患者穩(wěn)定情緒。③觀察患者受傷部位，檢查視力：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的視力、視野變化情況。④觀察瞳孔變化，做好護(hù)理：護(hù)理人員用聚光集中的手電筒照射患者的雙眼中間，觀察患者的雙側(cè)瞳孔的形態(tài)、大小。準(zhǔn)確把握瞳孔改變的特異性，一旦患者出現(xiàn)瞳孔散大和顱腦損傷不符情況時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行細(xì)致的檢查。⑤做好健康教育，使其貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解顱腦損傷及視神經(jīng)損傷的相關(guān)知識(shí)，如顱腦外傷有腦脊液鼻漏及耳漏的患者要將床頭抬高15°～30°，不要堵塞及沖洗防止感染，避免擤鼻、咳嗽；做好飲食指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)，如使用復(fù)方樟柳堿的患者，有普魯卡因過(guò)敏者禁用，注射后少數(shù)患者出現(xiàn)輕度口干，15～20 min后會(huì)逐漸消失；指導(dǎo)病人做好球后注射的配合方法；做好病人的安全管理，因患者視力差防止跌倒等意外發(fā)生；做好出院指導(dǎo)，此病的康復(fù)過(guò)程較漫長(zhǎng)，護(hù)理人員要幫助患者制定可行的訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)其康復(fù)，提高患者的生命質(zhì)量[9-11]。

1．3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12-13]顯效：治療后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)，視力水平恢復(fù)如初，或者標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1.0以上，或者患者的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表上可以提升3行以上；有效：與治療前進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表上提升3行；無(wú)效：與治療前相比，患者視力狀況無(wú)得到任何改善，或者病情加重，或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表提高了1～2 行?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1．4觀察指標(biāo)觀察2組臨床資料、治療效果、護(hù)理滿意度。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 19.0軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷原因比較觀察組重物砸傷5例，高空墜落3例，12例交通事故致傷12例，其他原因4例；左眼損傷12例，右眼損傷12例。對(duì)照組交通事故致傷13例，重物砸傷4例，高空墜落5例，其他原因2例；左眼損傷13例，右眼損傷11例。

2．2 2組療效比較觀察組總有效率79.17%，顯著高于對(duì)照組的50.00%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．3 2組護(hù)理滿意度比較觀察組滿意12例，基本滿意11例，不滿意1例，護(hù)理滿意度95.83%；對(duì)照組滿意9例，基本滿意9例，不滿意6例，護(hù)理滿意度75.00%。觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性顱腦外傷發(fā)生后有時(shí)會(huì)伴視神經(jīng)損傷癥狀，該并發(fā)癥的發(fā)病率相對(duì)較低，僅為0.5%～4%[14-16]。但病發(fā)后病情較為嚴(yán)重，常常會(huì)因?yàn)榧庇诰戎渭毙燥B腦外傷而忽視視神經(jīng)損傷的診斷和治療，最終耽誤患者最佳的治療時(shí)間，從而導(dǎo)致視神經(jīng)得不到盡早的有效治療[17-18]。對(duì)于較輕的視神經(jīng)損傷患者來(lái)說(shuō)耽誤診斷和治療會(huì)導(dǎo)致患者視力下降或造成患者的視神經(jīng)會(huì)萎縮，而對(duì)于較重的視神經(jīng)損傷患者來(lái)說(shuō)，一旦耽誤最佳的診斷和治療將會(huì)導(dǎo)致患者失明[19]。所以必須在救治急性顱腦外傷時(shí)高度重視視神經(jīng)損傷癥狀的觀察和治療。

3．1損傷機(jī)制急性顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷主要包括間接損傷和直接損傷：(1)間接損傷患者在受傷后常常會(huì)立即出現(xiàn)視力障礙，或者出現(xiàn)遲發(fā)性的視力障礙，究其原因多因?yàn)轭~部受到挫傷，從而導(dǎo)致眼底血管痙攣，最終麻痹視神經(jīng)微循環(huán)后引發(fā)暫時(shí)失明，或者也可能是因?yàn)橐暽窠?jīng)發(fā)生震蕩后損傷視神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能，從而引發(fā)視力障礙。(2)直接損傷患者會(huì)在受傷后立即出現(xiàn)視力障礙，臨床表現(xiàn)為受傷的瞳孔直接光反射消失，而集合反射和間接光反射存在，究其原因主要為直接暴力引發(fā)額顳部損傷或?yàn)榈切∫砉钦刍蚩繇斃奂耙暽窠?jīng)管，造成骨管破裂變形后挫傷該段的視神經(jīng)[20-22]。

3．2治療方法對(duì)這類疾病常用的治療方法為藥物治療和手術(shù)治療等，其中，手術(shù)治療為入顱治療，包括兩種，即顱內(nèi)、顱外入路，前者術(shù)中可操作的空間大，可以有效清除眼眶內(nèi)的血腫，便于對(duì)眶骨骨折進(jìn)行復(fù)位處理，同時(shí)，還可以探查顱內(nèi)段視神經(jīng)，利于對(duì)視神經(jīng)管實(shí)施減壓處理[23]。這種顱內(nèi)入路方式損傷性較小，適用于顱內(nèi)損傷較輕且無(wú)顱內(nèi)血腫的患者。本次研究?jī)?nèi)容顯示觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明觀察組的治療方法更好。

3．3護(hù)理措施有研究[24-25]指出，急性顱腦損傷常常會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)受損，在治療的基礎(chǔ)上采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施可有效提升最終治療效果。而所謂的護(hù)理措施包括心理護(hù)理、受傷部位觀察護(hù)理、瞳孔觀察護(hù)理等，其中心理護(hù)理是因?yàn)榛颊咭暽窠?jīng)受損后，視力急劇下降甚至無(wú)光感，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮和緊張等不良情緒，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理可以有效緩解不良情緒，提升患者的治療配合度；受傷部位護(hù)理是指對(duì)患者的顱腦受傷部位進(jìn)行護(hù)理，觀察其患處改善情況，便于在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)可以及時(shí)進(jìn)行處理，提升治療效果；瞳孔觀察護(hù)理是指顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷后常常會(huì)導(dǎo)致患者的瞳孔發(fā)生變化，所以必須及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察瞳孔，然后進(jìn)行綜合分析，查看患者視力是否下降，但因急性顱腦損傷或大多會(huì)神志不清，所以只能由護(hù)理人員通過(guò)觀察瞳孔細(xì)微的變化來(lái)進(jìn)行診斷，同時(shí)輔以其他檢查方式來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，這樣便于提升綜合的治療效果[26-27]。

3．4盡早治療對(duì)該病應(yīng)盡早確診后治療，及時(shí)使用地塞米松和地塞米松球后治療等方法，便于提升治療效果，本次研究中2組患者確診24 h內(nèi)的有光感和殘存視力改善率分別為77.78%(7/9)和75.00%(6/8)，而無(wú)光感的視力改善率為60.00%(3/5)和66.67%(4/6)，顯著高于確診24 h后的視力改善率。

盡早的在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上加用地塞米松球后注射和優(yōu)質(zhì)護(hù)理等方法能夠有效提升治療總有效率和護(hù)理滿意度，值得推廣和應(yīng)用。

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