類風濕關節(jié)炎患者伴發(fā)心血管疾病的危險因素

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵襲性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其急性期基本病理改變?yōu)榛ぱ祝M入慢性期會出現(xiàn)血管翳，并具有較強的侵襲性。目前，RA的發(fā)病機制尚未完全明確，主要認為與遺傳（HLA-DRB1等位基因表達）、環(huán)境（病原體感染和吸煙）和免疫（CD4+T細胞和抗原提呈細胞異常激活）等多因素有關［1］。流行病學研究［2］數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內RA發(fā)病率為0.5%～1%，我國RA發(fā)病率為0.42%。隨著病程的延長，RA致殘率逐漸升高，從早期18.6%致殘率（病程1～5年）升高至61.3%（病程≥15年）。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是RA最常見的關節(jié)外損害之一。RA患者最常見的CVD為充血性心力衰竭和缺血性心肌病，其他還包括心肌炎、瓣膜病、心律失常等。RA與CVD相互影響，導致RA患者CVD發(fā)生率是普通人群的2倍；而CVD亦導致RA患者死亡率增加60%［3］。因此，篩選RA患者伴發(fā)CVD的危險因素并進行早期干預意義重大［4］。本研究收集我院收治的RA患者的臨床資料并進行回顧性分析，以期明確RA患者伴發(fā)CVD的危險因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2018年1月至2022年1月我院收治的RA患者的臨床資料。納入標準：（1）RA診斷符合美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）1987年制定的相關標準［5］；（2）伴發(fā)CVD診斷標準：包括充血性心力衰竭、缺血性心肌病、心肌炎、瓣膜病、心律失常中的1種及以上疾?。?］；（3）年齡≥30歲；（4）資料完整且可獲?。?］。排除標準：（1）存在原發(fā)性CVD；（2）合并其他風濕免疫性疾??；（3）合并其他導致CVD的慢性疾??；（4）具有長期導致RA和（或）CVD的用藥史。共納入294例，依據(jù)是否伴發(fā)CVD將患者分為單純RA 組（對照組，n=227）和RA伴發(fā)CVD組（研究組，n=67）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（2022PS306K）。

1.2 檢測指標

收集2組各項臨床指標，包括一般指標［年齡、性別、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史等］、RA患病指標［病程、疾病活動性（DAS28評分）］、血脂［甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、載脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）］、肝功能［總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLB）］、腎功能［肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）］、炎癥評估指標［血小板（platelet，PLT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、D-二聚體（D-dimer，D-D）］。疾病活動性（DAS28評分）標準：評分＜2.6分為緩解；2.6～＜3.2分為輕微疾病活動；3.2～＜5.1分為中度疾病活動；≥5.1分為重度疾病活動。以文獻［8］中各指標參考值作為判斷標準：＞區(qū)間參考值上限為升高，＜參考值下限為降低。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 2.3版本軟件建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 25.0版本軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊性條件下2組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；對差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）指標進行單因素和多因素回歸分析［9］。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2各項臨床指標比較

結果顯示，2組患者年齡、BMI、飲酒、病程、DAS28評 分、TG、LDL、ApoA、ApoB、GLB、PLT、CRP、ESR、D-D比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）；而性別、吸煙、HDL、TP、ALB、Cr和BUN比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者各項臨床指標比較

2.2 RA伴發(fā)CVD的單因素分析

將差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）指標帶入單因素logistic回歸分析。結果顯示，BMI、飲酒、病程、DAS28評分、TG升高、LDL升高、ApoA降低、PLT降低和D-D升高是RA伴發(fā)CVD的危險因素（P＜ 0.05），見表2。

表2 RA伴發(fā)CVD的單因素logistic回歸分析

2.3 RA伴發(fā)CVD的多因素logistic回歸分析

結果顯示，在剔除BMI、飲酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干擾后，病程、DAS28評分、TG升高和D-D升高是RA伴發(fā)CVD的危險因素（均P＜ 0.05），見表3。

表3 RA伴發(fā)CVD多因素logistic回歸分析

3 討論

已有研究［10］顯示，RA患者體內存在著不同程度的異常炎癥反應，并形成炎癥微環(huán)境。其中，炎癥細胞、炎性細胞因子、基質細胞等相互作用，構成了一個相互影響的復雜網絡。在復雜的炎癥微環(huán)境下，患者極易出現(xiàn)血管慢性炎癥并且血液呈高凝狀態(tài)。這種狀態(tài)不僅導致動脈粥樣硬化的發(fā)生，還會加速心肌纖維化進程，最終出現(xiàn)各種形式的CVD［11］。因此，無論是早期篩查具有CVD高風險的RA患者，還是早期干預RA患者的炎癥狀態(tài)，均對改善RA患者長期預后具有積極意義［12］。

從疾病轉歸來看，RA目前仍然無法治愈，臨床干預的主要目標是緩解臨床癥狀和降低疾病活動度，以期減少遠期致殘率。而長病程患者由于RA反復發(fā)作呈逐漸進展趨勢，因此不可避免地出現(xiàn)慢性血管炎，最終形成具有明顯臨床癥狀的CVD［13］。已有研究［14］顯示，RA患者疾病活動性高，如果得不到有效干預，隨著時間的推移其左心室收縮力將明顯降低，這提示RA患者的疾病活動性是導致CVD發(fā)病的危險因素。研究［15］顯示，炎性細胞因子長期作用會導致CVD高發(fā)。本研究中TG是RA患者伴發(fā)CVD的獨立危險因素，這可能是由于高水平TG會促進血管內皮黏附分子的表達，導致血管內皮舒張功能降低；而且TG升高會誘導巨噬細胞募集，后者誘發(fā)血管慢性炎癥并促進了動脈粥樣硬化的形成［16］。D-D是纖維蛋白降解產物，D-D水平升高說明RA患者體內存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進；而長期高D-D水平狀態(tài)將不可避免地產生血管內皮細胞損傷，血小板增加和活化，進而促進CVD發(fā)?。?7］。本研究結果顯示，在剔除BMI、飲酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干擾后，病程、DAS28評分、TG升高和D-D升高是RA伴發(fā)CVD的危險因素（均P＜ 0.05），與以往研究結果一致。另外，CRP升高目前是公認的RA伴發(fā)CVD的風險因素［18］；而本研究中CRP不是RA伴發(fā)CVD的風險因素，這可能是樣本量較小所致。

綜上所述，病程長、疾病活動性高、TG升高和D-D升高是RA患者伴發(fā)CVD的危險因素，臨床上對于有此類指標特征的RA患者，應警惕CVD的發(fā)生。