繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺的外科治療

郝曙光孫益峰楊煜郭旭峰葉波張曉斌李志剛

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繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺的外科治療

郝曙光1孫益峰2楊煜2郭旭峰2葉波2張曉斌2李志剛2

目的探討和總結(jié)繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法2015年1月至2016年1月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院連續(xù)收治3例繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺患者，術(shù)前經(jīng)吞鋇檢查、食管鏡以及氣管鏡檢查明確診斷。3例患者均行部分食管憩室部分切除、瘺管切除＋食管修補(bǔ)＋氣管瘺口修補(bǔ)＋帶蒂肌瓣填塞術(shù)。結(jié)果3例患者術(shù)后均無發(fā)熱、進(jìn)食后嗆咳等癥狀。術(shù)后第8天造影，無造影劑外泄。繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持1周后進(jìn)食，3例患者進(jìn)食狀態(tài)良好。術(shù)后1個(gè)月，食管造影顯示造影劑無外泄。隨訪6～18個(gè)月，無嗆咳、吞咽困難等。結(jié)論部分食管憩室、瘺管切除＋食管分層修補(bǔ)、氣管瘺口修補(bǔ)＋帶蒂肌瓣填塞是治療憩室引起的食管－氣管瘺的有效方法。

食管憩室； 食管－氣管/支氣管瘺； 外科

良性繼發(fā)性食管－氣管瘺臨床少見，病因包括先天發(fā)育不良、手術(shù)并發(fā)癥、創(chuàng)傷、感染和長(zhǎng)期氣管插管導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷［1－2］，食管－氣管/支氣管瘺通常帶來難以治愈的肺部并發(fā)癥，如吸入性肺炎等，患者往往不能經(jīng)口進(jìn)食。由于氣管膜部是彈性纖維膜，感染破壞難以自行愈合，因此，食管－氣管瘺是一種較難治愈的疾病。繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺臨床報(bào)道較少，內(nèi)科治療手段，如支架、生物膠等難以取得良好的效果，外科修復(fù)是主要的治療手段［3－4］。2015年1月至2016年1月，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院外科連續(xù)治療3例食管憩室繼發(fā)的食管－氣管/支氣管瘺患者，手術(shù)效果良好。

資料與方法

一、一般資料

1.患者1：女性，65歲，吞咽后咳嗽、間斷發(fā)熱2年，伴有胸部不適，既往20年前確診食管憩室。入院查體：右下肺濕啰音。胃鏡檢查：距門齒26 cm處見食管憩室，憩室內(nèi)見一瘺口。氣管鏡提示：氣管下段距隆突氣管膜部約2 cm處見瘺口。碘油造影：食管胸中段憩室，局部管腔增大，管壁凸出呈囊狀改變。憩室內(nèi)小瘺道，造影劑溢出，右側(cè)氣管顯影。

2.患者2：女性，47歲，反復(fù)咳嗽2年。胃鏡檢查：距門齒30 cm處見食管憩室，憩室頂端見一瘺口，氣管鏡未見明顯瘺口。碘油造影：食管胸中段憩室伴造影劑外溢形成一小瘺道，造影后胸部CT提示右肺下葉可見造影劑征象。

3.患者3：女性，78歲，反復(fù)進(jìn)食后咳嗽伴肺部炎癥6年。胃鏡檢查：距門齒28 cm處見食管憩室，內(nèi)見一瘺口。氣管鏡提示：靠近氣管隆突部位見一瘺口。碘油造影：食管胸中段憩室伴食管－氣管瘺形成，入院時(shí)為進(jìn)食放置了胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。3例患者的憩室如圖1所示。

二、入院治療經(jīng)過

1.治療方法：3例患者均經(jīng)入院術(shù)前檢查（表1），無手術(shù)禁忌證，接受手術(shù)治療。均在全身麻醉下行右開胸剖胸探查，手術(shù)方式采用竇道切除，食管憩室部分切除＋食管瘺口、氣管瘺口修補(bǔ)＋帶蒂肌瓣填塞。

2.手術(shù)過程：①探查后縱隔，分離氣管食管間隙，解剖食管－氣管間竇道以及食管憩室；②沿食管壁將食管憩室切除，4－0 Vicryl線連續(xù)縫合食管黏膜，間斷肌層包埋；③探查瘺管內(nèi)被覆黏膜和氣管連通處，切除竇道，鄰近氣管壁間斷縫合關(guān)閉瘺管；④帶蒂肌瓣置于瘺管切除部位，分離修補(bǔ)后的氣管和食管。

圖1 3例繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺患者的憩室

表1 3例繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺患者的術(shù)前檢查

結(jié) 果

術(shù)中探查顯示：1例患者見右胸腔部分粘連；2例患者瘺管與氣管相連，1例患者瘺管位于右中間支氣管處，3例患者均行食管憩室部分切除并瘺管切除。食管黏膜4－0可吸收線連續(xù)縫合，然后間斷肌層包埋。氣管瘺口4－0可吸收線間斷縫合關(guān)閉；2例患者游離前鋸肌肌瓣經(jīng)肋間隙路徑填塞并隔離食管氣管間隙，1例患者游離肋間肌置于食管氣管間隙（表2），留置上下胸管各一根。術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）并給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，3例患者術(shù)后均無發(fā)熱、進(jìn)食后嗆咳等癥狀。術(shù)后第8天造影，無造影劑外泄。繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持1周后進(jìn)食?；颊哌M(jìn)食良好，無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，術(shù)后1個(gè)月食管造影顯示造影劑無外泄。隨訪6～18個(gè)月，患者狀態(tài)良好。

表2 食管－氣管/支氣管瘺患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料

討 論

氣管－食管瘺是臨床上少見的疾病，指在食管、氣管之間的異常通道，分為先天性和獲得性兩種。獲得性氣管－食管瘺多繼發(fā)于食管惡性腫瘤，少見于鄰近器官良性病變及感染引起的氣管－食管瘺，如：結(jié)核、食管憩室、狹窄引起的擴(kuò)張、氣管插管球囊壓迫、外傷致氣管膜部損傷等［5－6］。食管憩室引起食管－氣管瘺不常見，單純食管憩室一般不引起臨床癥狀，很少需要干預(yù)治療。當(dāng)憩室形成后，由于引流不暢而發(fā)生憩室炎，局部水腫出血，甚至發(fā)生慢性穿孔，使相鄰的氣管壁逐漸成為憩室囊壁的一部分，這時(shí)如果炎癥不能消除，相鄰支氣管壁受到炎癥侵蝕，在氣管壁內(nèi)外壓力不平衡，甚至咳嗽等劇烈外力的作用下，導(dǎo)致氣管壁穿孔，竇道形成。氣管－食管瘺一旦形成，唾液或流質(zhì)食物在壓力差的作用下進(jìn)入氣管內(nèi)，導(dǎo)致刺激性咳嗽以及氣管炎和肺部感染的發(fā)生?？谇患?xì)菌或食物攜帶的各種細(xì)菌從竇道感染氣管及肺泡，由于感染誘因長(zhǎng)期存在，因此氣管炎和肺部感染極其不易被抗生素所控制。這種反復(fù)咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及氣管感染是氣管－食管瘺的典型臨床表現(xiàn)。

成人氣管－食管瘺往往有進(jìn)食時(shí)咳嗽、反復(fù)肺部感染或呼吸道感染、周期性腹脹等［7］。本組3例患者均以持續(xù)咳嗽或伴有發(fā)熱、胸部不適就診，但未有腹脹病史。反復(fù)肺部感染是主要并發(fā)癥，本組患者反復(fù)肺部感染最長(zhǎng)者6年余，以慢性咳嗽、發(fā)熱以及流質(zhì)飲食時(shí)刺激性咳嗽為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依靠胸片不易診斷該病，但上消化道造影可明確診斷，直接的診斷方法是行纖維支氣管鏡或食管鏡檢查，可直接確定瘺口的位置及大小［8］。

氣管－食管瘺的外科干預(yù)治療通常有三種：①食管內(nèi)支架阻塞氣管食管竇道，或內(nèi)鏡下夾閉切斷氣管和食管之間的連接通道；②食管曠置以隔離食管和氣道；③直接切斷并關(guān)閉瘺管［9］。食管帶膜支架或內(nèi)鏡下竇道夾閉技術(shù)臨床操作簡(jiǎn)單，有較低的并發(fā)癥及病死率，治療效果欠佳且有較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)于食管憩室引起的氣管－食管瘺報(bào)道很少。食管曠置能有效地隔離氣管、食管而得到治愈，但患者要經(jīng)受相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的禁食和二期消化道重建手術(shù)。直接切斷瘺管并分別關(guān)閉食管及氣管各層，氣管食管間植入帶蒂肌肉瓣，可以更有效地防止了竇道的復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治愈的目的。由于憩室引起的食管－氣管瘺，縱隔內(nèi)往往粘連較嚴(yán)重，暴露竇道有一定的困難，術(shù)前可以讓患者吞服亞甲藍(lán)，以方便術(shù)中暴露。切斷瘺管后，建議采用分層縫合食管的方式，黏膜層連續(xù)縫合，肌層與外膜可間斷縫合，另外可借用部分食管憩室壁以加強(qiáng)縫合，氣管側(cè)瘺口關(guān)閉可應(yīng)用間斷縫合方式。帶血管的肌肉瓣填塞隔離氣管及食管之間，可用前鋸肌肌瓣或肋間肌，前鋸肌肌瓣寬大，血供良好，但取用麻煩、損傷大，使用肌瓣填塞可有效增加氣管、食管間組織的血供，達(dá)到一次性治愈的目的。

總之，臨床上一旦食管憩室得到診斷應(yīng)該積極治療，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。如果食管憩室病史上有刺激性咳嗽發(fā)生，應(yīng)警惕氣管－食管瘺的發(fā)生。外科干預(yù)可有效地治療氣管－食管瘺。瘺管切除，食管瘺口分層修補(bǔ)＋氣管修補(bǔ)＋帶蒂肌瓣置入是治療憩室引起的食管－氣管瘺的有效方法。

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2016－09－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.12

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腫瘤外科1；200030上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科2

李志剛，Email：dr＿lizhigang＠163.com

郝曙光，孫益峰，楊煜，等.繼發(fā)于食管憩室的食管－氣管/支氣管瘺的外科治療［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2017，4（1）：61－66.