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    腹腔鏡膽總管探查術(shù)后T管竇道斷裂的診治分析

    2024-01-21 09:59:12顏喆孟凱姜東杰程禹祝凱華張舒龍羅軒明
    肝膽胰外科雜志 2024年1期
    關(guān)鍵詞:膽瘺竇道鏡檢查

    顏喆,孟凱,姜東杰,程禹,祝凱華,張舒龍,羅軒明

    上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 普外科,上海 200020

    腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscope common bile duct exploration,LCBDE)是膽管引流減壓、取出結(jié)石的基本技術(shù),臨床常采用的手術(shù)方式為膽總管探查后一期縫合或膽總管探查后T管引流術(shù)[1]。受膽總管切開(kāi)取石術(shù)后結(jié)石殘留、一期縫合術(shù)后膽管狹窄及膽瘺等因素影響,T管引流仍是膽總管探查術(shù)后常見(jiàn)手術(shù)方式[2-4]。然而T管拔除后發(fā)現(xiàn)竇道斷裂是膽管探查術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[5-6],一旦發(fā)生對(duì)醫(yī)師而言是巨大考驗(yàn)。本研究通過(guò)回顧性分析上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科4 例LCBDE患者拔除T管后行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)T管竇道斷裂,對(duì)上述病例的臨床診治過(guò)程進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    回顧性收集2017 年1 月至2023年1 月我院收治的4例行LCBDE+T管引流術(shù)后拔除T管,經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)T管竇道斷裂的病例資料,其中女3例,男1 例,年齡35~74 歲。所有患者行膽道鏡檢查前行MRCP檢查,并且均已夾閉T管2周以上,拔管距離放置T管時(shí)間為52~84 d。其中1例T管竇道未形成拔管前MRI T2WI成像顯示腹部皮膚開(kāi)口處僅T管橡皮環(huán)影(黑色箭頭),T管外圈無(wú)明顯軟組織影附著,提示無(wú)軟組織圍繞T管,無(wú)竇道形成,見(jiàn)圖1。

    圖1 MRI顯示T管留置后無(wú)顯著竇道形成

    1.2 T管竇道斷裂及膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

    T管竇道斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn):拔除T管后即刻沿T管竇道行膽道鏡檢查,術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)腸組織。膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)拔除T管后出現(xiàn)腹膜炎體征;(2)輔助檢查探及腹腔積液,引流出膽汁。膽瘺嚴(yán)重程度采用國(guó)際肝外科研究組的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7],分為A、B、C三個(gè)等級(jí),A級(jí)只需繼續(xù)引流;B級(jí)為持續(xù)引流超過(guò)1周或需要內(nèi)鏡干預(yù);C級(jí)需要再次手術(shù)。

    1.3 結(jié)果

    1 例經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道斷裂患者出現(xiàn)急性腹膜炎,確診為C級(jí)膽瘺,予以急診剖腹探查,探查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)無(wú)粘連,無(wú)明顯大網(wǎng)膜組織,考慮再次放置T管仍有拔除T管引起膽瘺的可能,故采用膽總管一期縫合術(shù)。另有1 例術(shù)后復(fù)查提示肝區(qū)包裹性積液,予以穿刺置管引流,引流出膽汁,確診為B級(jí)膽瘺,經(jīng)充分引流后好轉(zhuǎn)。其余2例患者拔除T管后均無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適,復(fù)查CT、超聲無(wú)腹腔積液,予以出院。所有患者出院3~6個(gè)月復(fù)查MRCP檢查無(wú)膽管狹窄依據(jù)。

    2 討論

    2.1 T管竇道形成時(shí)間

    T管竇道是由網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創(chuàng)面、肝臟、肝結(jié)腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T管的異物刺激而引起的增生性炎癥、膠原纖維增生、肉芽腫等共同包繞T管而形成,其中大網(wǎng)膜是竇道形成的主要成分。有研究顯示開(kāi)腹膽總管探查患者中約97%的T管竇道是在術(shù)后3~9 d完整形成[8]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者術(shù)后1周竇道壁厚度2~3 mm,術(shù)后2周左右竇道壁厚4~5 mm[9]。對(duì)于腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)+T管引流的患者術(shù)后5周T管竇道基本形成,厚度約4 mm,T管竇道成熟時(shí)間超過(guò)8周[10-11]。其中血清白蛋白<30 g/L、腹腔鏡手術(shù)、T管周圍積液、糖尿病是T管竇道形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d拔除T管,腹膜炎發(fā)生率為18.1%,術(shù)后12 d發(fā)生率為7%,術(shù)后3 周發(fā)生率為2.3%[4]。因此筆者建議營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者行LCBDE的術(shù)后8 周后返院拔除T管行膽道鏡檢查,營(yíng)養(yǎng)狀況較差患者適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。因此,本科室僅出現(xiàn)4例患者行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道斷裂情況,發(fā)生率遠(yuǎn)低于1%;該4 例竇道斷裂患者出現(xiàn)C級(jí)膽瘺1例,B級(jí)膽瘺1例。

    2.2 T管竇道斷裂原因

    T管竇道斷裂存在以下多種原因[13-15]:(1)影響竇道形成的原因,如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肝硬化、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等影響瘺管周圍纖維組織形成與生長(zhǎng)能力,導(dǎo)致T管竇道形成不良;(2)手術(shù)及操作方面的因素,如T管粗細(xì)選擇不當(dāng),將T管縫至膽管壁上,拔管時(shí)暴力或拔管過(guò)早等;(3)T管的材質(zhì)及位置;(4)T管引出腹壁的位置及手術(shù)全麻誘導(dǎo)吸氧去氮所致。本組C級(jí)膽瘺的患者既往有胃癌根治病史,胃癌術(shù)后長(zhǎng)期服用中藥預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者無(wú)明顯大網(wǎng)膜組織。因此判斷該患者是缺乏形成竇道的組織形成能力,予以行直接縫合關(guān)閉膽總管瘺口。但研究顯示既往胃切除術(shù)可能并不影響LCBDE的可行性及安全性[16]。綜上,對(duì)于全胃切除患者行LCBDE時(shí),在結(jié)石取凈時(shí)建議行膽管一期縫合;但對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者仍強(qiáng)烈建議放置T管,拔管時(shí)間延長(zhǎng)至3個(gè)月以上。

    2.3 T管竇道斷裂后的診治

    目前拔除T管后出現(xiàn)膽瘺,臨床上亦有其他幾種治療方式[17]:(1)內(nèi)鏡治療;(2)經(jīng)竇道置入引流管負(fù)壓吸引;(3)經(jīng)T管竇道生物蛋白置入。但筆者認(rèn)為內(nèi)鏡治療需要注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中仔細(xì)操作,避免導(dǎo)絲沿膽總管瘺口進(jìn)入腹腔形成假性膽總管,這樣放置支架會(huì)加重并堵塞原有膽管引起黃疸;(2)減少造影劑使用,避免過(guò)多造影劑進(jìn)入腹腔;(3)由于ERCP下可能將腸道細(xì)菌帶入膽總管,沿瘺口進(jìn)入腹腔引起腹膜炎可能。

    本組4例患者行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道斷裂,1例出現(xiàn)急性腹膜炎急診行膽管一期修補(bǔ)術(shù),1例因腹腔包裹性積液放置引流管引流后好轉(zhuǎn),另2 例放置腹腔引流管后予以禁食、生長(zhǎng)抑素維持減少膽汁分泌治療,患者無(wú)不適主訴后拔管出院。因此,我科目前對(duì)于拔除T管行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道愈合不良患者均立即沿原腹壁竇道放置腹腔引流管,予以禁食、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽減少膽汁分泌,安排專人陪護(hù),一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征等立即行腹部CT檢查或超聲等檢查,爭(zhēng)取做到膽瘺早發(fā)現(xiàn)早治療。

    2.4 T管竇道形成完整性判斷方法

    快速判斷T管竇道形成及厚度不僅能指導(dǎo)提早拔除T管,提高患者醫(yī)療滿意度,亦能有效避免因竇道愈合不良導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。汪建初等[12]通過(guò)CT平掃判斷465例膽總管探查引流術(shù)后T管竇道,其中397例患者術(shù)后2周CT檢查形成完整竇道,其余患者在術(shù)后4周行CT檢查均存在完整竇道,拔除T管后均無(wú)膽瘺發(fā)生。但該方案僅判斷竇道完整性,未描述竇道厚度,同時(shí)因膽瘺為罕見(jiàn)術(shù)后不良事件,其CT有效性有待考證。丁軼人等[18]通過(guò)雙腔T管行竇道造影檢查聯(lián)合腹部CT檢查來(lái)判斷竇道形成,認(rèn)為當(dāng)T管竇道壁厚度大于4 mm為最佳的臨床拔除T管時(shí)間。汪建初等[19]指出CT檢查竇道完整性的靈敏度為97.83%(90/92),特異度達(dá)100%(28/28),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(90/90),陰性預(yù)測(cè)值為93.33%(28/30)。有學(xué)者通過(guò)超聲對(duì)T管竇道形成不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)估竇道厚度及韌性,亦通過(guò)T管竇道內(nèi)注射76%復(fù)方泛影葡胺動(dòng)態(tài)觀察竇道厚度[9-10]。但上述方式需要沿T管捆綁造影導(dǎo)管,增加置管難度,并且實(shí)驗(yàn)樣本量較少,準(zhǔn)確性仍有待考量。Soltani等[20]通過(guò)竇道造影檢查技術(shù)查看免疫功能缺陷患者的T管竇道完整性,無(wú)需捆綁造影導(dǎo)管,但該研究?jī)H納入6 例患者,有待進(jìn)一步拓展研究。代儉華等[21]學(xué)者通過(guò)提前沿T管預(yù)置導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲行膽道鏡檢查判斷竇道連續(xù)性。但該方式無(wú)法做到提前預(yù)判竇道情況,術(shù)中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)竇道不連續(xù)即已產(chǎn)生嚴(yán)重后果。魯葆春等[22]設(shè)計(jì)出新型T管,能夠有效觀察竇道的形成及明確竇道完整形成的時(shí)間。但該新型T管制作復(fù)雜,亦無(wú)法判斷竇道厚度,未進(jìn)一步推廣應(yīng)用。因此,目前仍缺乏合適的輔助檢查明確T管竇道的完整性和厚度,后續(xù)可探索其他方式對(duì)T管竇道進(jìn)行檢查。

    綜上所述,LCBDE術(shù)后拔除T管出現(xiàn)竇道斷裂不能完全避免,且原因復(fù)雜,需要制定嚴(yán)謹(jǐn)治療方案,及時(shí)有效判斷患者變化,做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

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