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    腹部手術(shù)后腹壁竇道形成原因及處理

    2016-12-17 15:03:55舒新蓉
    關(guān)鍵詞:竇道腹壁換藥

    舒新蓉

    (西安財經(jīng)學(xué)院校醫(yī)院,陜西西安710061)

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    腹部手術(shù)后腹壁竇道形成原因及處理

    舒新蓉

    (西安財經(jīng)學(xué)院校醫(yī)院,陜西西安710061)

    目的:分析腹部手術(shù)后腹壁竇道形成原因,并探討合適的處理方法。方法:從2001年1月至2012年12月收治的術(shù)后腹壁竇道患者中擇取160例進行回顧性分析。按治療方法將患者分為兩組,采用保守治療患者80例為保守組,采用手術(shù)治療患者80例為手術(shù)組。結(jié)果:80例經(jīng)保守治療后(10~90) d治愈,其中(15~30) d治愈率55.00 %,高于(10~15) d、(30~60) d、(60~90) d治愈率(P<0.05);80例經(jīng)手術(shù)治療后(10~30) d治愈,均為ⅠI期愈合,其中(10~15) d治愈率為88.75 %,高于15~30 d治愈率(P<0.05)。結(jié)論:腹部術(shù)前認(rèn)真做好患者的評估工作,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、避免不當(dāng)操作,以及術(shù)后切實做好患者的傷口護理,可有效防止術(shù)后腹壁竇道形成。簡單竇道者一般僅需保守治療便可在短期內(nèi)治愈,復(fù)雜竇道者則需采用手術(shù)治療,Ⅰ期愈合率高,復(fù)發(fā)率少,可獲得滿意的效果。

    腹部手術(shù);腹壁竇道;原因;處理

    腹部切口手術(shù)對于腹部外科疾病的診治方面具有重要的臨床應(yīng)用價值,但是在見證手術(shù)效果的同時也不得不將重心轉(zhuǎn)移到一些術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對之上。腹壁竇道是腹部手術(shù)后出現(xiàn)頻次多、處理難度大的一種并發(fā)癥,指的是體表深達組織內(nèi)部的病理性盲管,形態(tài)多樣,管壁充滿著不健康的瘢痕組織以及肉芽組織,且往往有少量的膿性分泌物分布在竇道口,竇道難以治愈,短則纏綿數(shù)月,長則多年不愈,給患者的身心造成了極大的影響[1]。本文現(xiàn)將160例的腹壁竇道形成原因及治療報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 從我院2001年1月至2012年12月收治的術(shù)后腹壁竇道患者中擇取160例進行回顧性分析,男性94例、女性66例,年齡18~76歲、平均年齡40.4歲。竇道發(fā)生于闌尾切除術(shù)后83例、腹膜炎術(shù)后31例、膽道術(shù)后27例、腹壁外傷11例、無張力疝修補術(shù)后8例;合并糖尿病32例,高血壓51例,貧血7例,肝、腎功能不全各1例。80例竇道形成時間在3個月以內(nèi),其中單一竇道67例,復(fù)雜竇道13例,接受保守治療,作為保守組。80例竇道形成時間在3個月以上,單一竇道22例,復(fù)雜竇道58例,未發(fā)現(xiàn)與腹腔及內(nèi)臟相通,接受手術(shù)治療,作為手術(shù)組。

    1.2 方法

    1.2.1 保守治療 治療前,先對患者的全身狀況進行評估,對癥處理。彩超檢查竇道底部有無異物存在,明確后方可進行換藥,并盡可能將異物取干凈。通過細(xì)管將50 %膽影葡胺加壓注入竇道內(nèi),X線對竇道照影了解分支情況,仔細(xì)探查竇道以避免換藥遺漏。在搔刮竇道時要盡可能將不新鮮、壞死的組織徹底清理,若竇道太深或是彎曲則需要進行插管沖洗,綜合考慮竇道內(nèi)的壞死組織的數(shù)量以及炎癥輕重來合理選用甲硝唑溶液或是慶大霉素溶液進行沖洗,留置引流管,竇道應(yīng)由底部開始逐漸生長出新鮮組織,觀察竇道的愈合情況及時拔除引流管。若傷口太小而影響到引流時需進行擴口引流。必要時應(yīng)取竇道的分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗,合理使用敏感抗生素。

    1.2.2 手術(shù)治療 做好術(shù)前準(zhǔn)備,對于竇道位置相對淺、與腹腔不相通的患者實施局部麻醉,其余則實施氣管插管全身麻醉或是持續(xù)硬膜外麻醉,術(shù)前將亞甲藍加壓注入竇道內(nèi),使竇道能夠滿意暴露,切口位置定位于竇道口周圍1 cm處,按照竇道的走勢進行切除直到竇道最末端的健康組織,確保健康組織得到一期縫合,避免留下死腔。徹底沖洗創(chuàng)腔,使用吸收線逐層縫合,并用皮釘將皮膚釘合,加壓包扎傷口。對于大創(chuàng)腔而無法拉合的患者,可用鄰近的組織肌肉瓣對死腔進行填塞,根據(jù)患者的實際情況決定是否留置引流管,持續(xù)負(fù)壓吸引。記錄整理患者的治愈時間,術(shù)后隨訪6~24個月。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    保守組80例經(jīng)保守治療后10~90 d治愈,其中15~30 d治愈率為55.00 %,高于10~15 d、30~60 d、60~90 d治愈率(P<0.05);手術(shù)組80例經(jīng)手術(shù)治療后10~30 d治愈,均為Ⅰ期愈合,其中10~15 d治愈率為88.75 %,高于15~30 d治愈率(P<0.05)。見表1。160例隨訪6~24個月7例再次形成腹壁竇道,但再次手術(shù)3個月后治愈。

    3 討論

    3.1 腹壁竇道形成原因 (1)患者因素:①患者的營養(yǎng)狀況會影響到傷口愈合的好壞;②較大年齡的患者免疫力減弱,組織修復(fù)能力減退,以及機體應(yīng)激能力降低,導(dǎo)致手術(shù)時間推延,局部感染相對嚴(yán)重,再加上多合并有各種疾病,因而不利于傷口的愈合;③肥胖患者傷口脂肪液化,從而導(dǎo)致感染[2]。(2)手術(shù)切口因素:①術(shù)后切口包扎過緊或過松,影響血液循環(huán),形成積液而致感染;②引流不暢而引起感染,而拔除導(dǎo)管后在分泌物反復(fù)刺激的作用下導(dǎo)致慢性竇道形成[3];③傷口感染早期的處理不當(dāng),未能將傷口內(nèi)的感染源充分清理;④換藥方法不當(dāng);⑤術(shù)前未能有效糾正患者的基礎(chǔ)疾病;⑥抗生素不敏感;⑦異物刺激,本組中闌尾切除術(shù)后竇道83例,占51.88 %的最高比例,其中原因可能是因為手術(shù)切口較小,為快捷往往采用絲線進行簡單的縫合,致使腔隙縫合不善,再加上絲線本身就是一種異物,易污染,所以傷口感染的可能性大;經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后27例中,術(shù)后竇道內(nèi)存在結(jié)石殘渣者有9例;無張力疝修補術(shù),8例術(shù)后1月傷口局部開始反復(fù)腫痛,3月后化膿破潰,最終形成腹壁竇道,這明顯與補片刺激有關(guān)。

    3.2 術(shù)后腹壁竇道的預(yù)防 (1)術(shù)前要對患者的全身狀況進行詳細(xì)的了解,積極對癥處理,盡量消除一切有礙傷口愈合的因素;(2)做好術(shù)中傷口防污染措施,減少脂肪層,為防止脂肪液化應(yīng)用電刀;(3)有效止血,防止淤血引起感染;(4)手術(shù)精細(xì)操作,最大化減輕組織損傷;(5)縫合傷口最好用可吸收縫線,術(shù)后正確加壓包扎,控制留置引流管的時間;(6)密切觀察傷口情況,一旦形成積液、感染應(yīng)早期擴開,利用引流將壞死組織予以充分的清理,對于腹腔鏡微創(chuàng)切口換藥時應(yīng)全層剪開[4]。

    3.3 術(shù)后腹壁竇道的診治 在治療竇道前需明確患者為簡單竇道還是復(fù)雜竇道,通常借助竇道造影來判斷,主要觀察竇道的長度、分支及走勢等,單一竇道且沒有分支的即為簡單竇道,否則即為復(fù)雜竇道,前者一般經(jīng)保守治療便可治愈,而后者多需要進行手術(shù)。對于術(shù)后腹壁竇道患者,之前的手術(shù)以及術(shù)后換藥已經(jīng)為其造成了極大的身心痛苦,而二次手術(shù)勢必會進一步加重患者的痛苦,所以筆者更傾向于保守治療,盡可能不對患者實施手術(shù),需判斷清楚患者的竇道情況,盲目采取二次手術(shù)造成術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大。對于竇道情況復(fù)雜的患者需格外把握好手術(shù)時機,只有在竇道形成在3個月以上方可開展手術(shù),此時的復(fù)發(fā)率低[5]。

    結(jié)合本研究結(jié)果,腹部術(shù)前認(rèn)真做好患者的評估工作,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、避免不當(dāng)操作,以及術(shù)后切實做好患者的傷口護理,可有效防止術(shù)后腹壁竇道形成。而對于簡單竇道者一般僅需保守治療便可在短期內(nèi)治愈,而復(fù)雜竇道者則需在合適的時機進行手術(shù)治療,Ⅰ期愈合率高,復(fù)發(fā)率低,可獲得滿意的效果。

    [1] 劉卓志,楊芳,李忠禮,等.可吸收抗菌縫合線用于腹壁切口難愈竇道的體會[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17(23):317.

    [2] 汪石盤,劉雪梅,李瑞芬,等.高頻超聲在腹壁竇道內(nèi)縫線異物診斷中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(3):181-182.

    [3] 鐘雷,游曉波,盧帆,等.腹部術(shù)后切口慢性竇道的整形外科治療[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(3):97-98.

    [4] 駱澤宇.闌尾切除術(shù)后切口長期不愈的原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(28):4960-4961.

    [5] 魏樹生,呂炳蓉,趙建輝,等.頑固性腹壁竇道的診治[J].軍醫(yī)進修學(xué)院院報,2006,27(34):403-455.

    2016-03-15)

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