急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療的研究進(jìn)展

盛 杰，李月春，姜長(zhǎng)春，王 偉，樊 宇

(1.包頭醫(yī)學(xué)院2014級(jí)研究生，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭市中心醫(yī)院)

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急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療的研究進(jìn)展

盛 杰1，李月春2，姜長(zhǎng)春2，王 偉2，樊 宇2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院2014級(jí)研究生，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭市中心醫(yī)院)

腦卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，2008年衛(wèi)生部公布的第三次中國死因調(diào)查中顯示，腦卒中(136.64/10萬)是中國首位的人群致死原因。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60 %～80 %。AIS在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞或血栓形成，或是血液中栓子脫落導(dǎo)致顱內(nèi)血管的閉塞而造成局部腦組織的缺血、缺氧性壞死。因此，AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。AIS早期血管開通治療的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈溶栓，但由于其嚴(yán)格的時(shí)間窗限制、合并大動(dòng)脈閉塞再通率低，能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者較少，而死亡率和致殘率卻較高，治療效果不滿意。相關(guān)血管內(nèi)治療技術(shù)在近幾年快速發(fā)展，其中，機(jī)械取栓術(shù)是一個(gè)很有前景的治療方法，以下就機(jī)械取栓的目前現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 機(jī)械取栓治療技術(shù)的發(fā)展

1.1 MERCI取栓裝置的應(yīng)用 2004年，MERCI取栓裝置被美國食品藥品管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)應(yīng)用于治療急性缺血性腦卒中，它是首個(gè)被批準(zhǔn)治療急性缺血性腦卒中的機(jī)械取栓裝置，開創(chuàng)了機(jī)械取栓治療急性缺血性腦卒中的里程碑。該裝置由鎳鈦記憶金屬絲構(gòu)成，應(yīng)用時(shí)先在堵塞血管內(nèi)置入1根微導(dǎo)管，使其越過血栓尾端，然后在微導(dǎo)管內(nèi)置入該裝置，回撤微導(dǎo)管后該裝置自行釋放，抓捕血栓。MERCI取栓器治療急性缺血性腦卒中比靜脈溶栓有更大的優(yōu)越性。Smith等[1]進(jìn)行MERCI取栓的安全性和有效性實(shí)驗(yàn)，151例患者納入，年齡(67.0±15.5)歲，患者的美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)均值為(20.1±6.6)分。患者發(fā)病時(shí)間在8 h內(nèi)且有靜脈溶栓禁忌證，進(jìn)行MERCI取栓后血管再通率為46 %，在結(jié)合其他治療手段(動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)或圈套器)后，再通率上升至60.3 %。腦出血和有臨床意義的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.8 %和7.1 %；血管開通與未開通者3月后神經(jīng)功能恢復(fù)率分別為46 %和10 %；兩者的死亡率分別為32 %和54 %。

然而該裝置也有一定的缺陷，Zhu等[2]對(duì)65例大腦中動(dòng)脈M1段閉塞采用MERCI取栓裝置取栓，發(fā)現(xiàn)閉塞血栓再通因素與血栓的形狀(規(guī)則與不規(guī)則形)、是否為分支血栓等密切相關(guān)，不規(guī)則血栓和分支血栓MERCI取栓的血管再通率低，分別為18 %和57 %，且取栓后易發(fā)生再閉塞。另外，使用MERCI取栓裝置進(jìn)行取栓時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，到位困難，對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的依賴性較高。

1.2 Penumbra取栓裝置 2008年，Penumbra取栓裝置是第二個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療AIS的機(jī)械裝置。它主要由分離裝置、再灌注導(dǎo)管、抽吸裝置三部分組成。使用方法為通過分離裝置將血凝塊裂解成小血栓塊，再通過負(fù)壓抽吸將分離的血栓塊從閉塞的血管中抽取出來，使閉塞的血管再通。其優(yōu)點(diǎn)是：(1)作用于血栓近端表面，可避免盲目進(jìn)入血栓；(2)保證血管再通而不需聯(lián)合應(yīng)用溶栓治療；(3)它的柔韌性可使它到達(dá)較小的動(dòng)脈分支。另外也有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了Penumbra取栓裝置的安全性和有效性，如前瞻性多中心單組Penumbra取栓臨床實(shí)驗(yàn)，納入了125名發(fā)病時(shí)間<8 h內(nèi)患者，患者的NIHSS評(píng)分≥8分，有溶栓禁忌證，責(zé)任血管腦梗死溶栓分級(jí)(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)為0或1級(jí)的缺血性腦卒中患者，應(yīng)用Penumbra取栓的血管開通率為81.6 %，顱內(nèi)癥狀性出血率和操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為11.2 %和12.8 %，90 d后預(yù)后良好率為25 %，死亡率為32.8 %[3]。同樣Penumbra取栓裝置也存在一定的缺陷，如裝置不易到位，不易實(shí)現(xiàn)裝置到位后的即刻復(fù)流等。

1.3 支架型復(fù)流取栓裝置 隨著科技的發(fā)展，機(jī)械取栓設(shè)備也在進(jìn)步，支架型復(fù)流取栓裝置的應(yīng)用便是其中一項(xiàng)重要成果。該裝置使快速取栓與即刻復(fù)流完美結(jié)合，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈完全梗塞的治療尤為有效。目前應(yīng)用較廣泛的為Solitaire AB/FR取栓裝置和TREVO pro取栓裝置。

1.3.1 Solitaire AB/FR取栓裝置 Solitaire AB支架和Solitaire FR支架結(jié)構(gòu)相同，只是注冊(cè)范圍不同。Solitaire AB支架注冊(cè)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的輔助治療，2008年被首次用于AIS搶救性開通治療。2012年，Solitaire FR支架被FDA批準(zhǔn)用于AIS取栓治療。Solitaire AB/FR由激光雕刻的閉環(huán)支架和附于其上的鎳推送導(dǎo)絲組成，頭端為開放設(shè)計(jì)。支架直徑有4 mm(長(zhǎng)度15 mm或20 mm)和6 mm(長(zhǎng)度20 mm或30 mm)2種，輸送回收的微導(dǎo)管內(nèi)徑分別為0.021和0.027英寸[4]。取栓過程主要為：符合標(biāo)準(zhǔn)的AIS患者在局麻下進(jìn)行穿刺，植入導(dǎo)管后行全腦血管造影，明確栓塞血管。在責(zé)任血管近端置入導(dǎo)引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端，利用微導(dǎo)管將Solitaire AB/FR支架推送至閉塞血管遠(yuǎn)端并超過血栓部位。固定推送導(dǎo)絲保持Solitaire AB/FR支架在原位不動(dòng)，將Solitaire AB/FR支架在血栓遠(yuǎn)端釋放，支架釋放5～10 min，利用持續(xù)吸引將Solitaire AB/FR支架及微導(dǎo)管作為整體回收，一并取出血栓。如不能一次性取栓，可重復(fù)多次取栓以提高再通質(zhì)量。經(jīng)典的Solitaire血流重建取栓實(shí)驗(yàn)[5](the solitaire with the intention for thrombectomy，SWIFT)納入144例AIS患者，比較了Solitaire FR及MERCI裝置的優(yōu)劣。該研究設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，將成功開通而無癥狀性顱內(nèi)出血這一聯(lián)合指標(biāo)設(shè)為主要終點(diǎn)指標(biāo)。研究者隨機(jī)應(yīng)用MERCI裝置或Solitaire FR裝置，結(jié)果顯示Solitaire FR裝置具有壓倒性優(yōu)勢(shì)。Solitaire FR組血管再通率為60.7 %，MERCI組僅為24.1 %； Solitaire FR患者癥狀性腦出血的發(fā)生率為2 %，而MERCI組達(dá)到了11 %；Solitaire FR組90 d死亡率為17 %，MERCI組則為38 %。

1.3.2 TREVO pro取栓裝置 2012年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第2個(gè)用于AIS機(jī)械取栓治療的支架取栓裝置TREVO。該裝置由直徑為4 mm、長(zhǎng)度44 mm的閉環(huán)支架組成，頭尾各以10 mm長(zhǎng)的半支架形成錐形過渡，以實(shí)現(xiàn)到達(dá)更細(xì)遠(yuǎn)端血管(最小目標(biāo)直徑為1.5 mm)。其使用方法與Solitaire支架類似。TREVO實(shí)驗(yàn)將178例發(fā)病<8 h內(nèi)的AIS患者按1:1隨機(jī)分組接受TREVO和MERCI裝置取栓治療，比較TREVO與MERCI裝置對(duì)于腦組織壞死分級(jí)的影響程度。結(jié)果顯示[6]：TREVO組86 %患者的再通程度達(dá)到心肌梗死溶栓治療危險(xiǎn)評(píng)分2-3分，而MERCI組為60 %；TREVO系統(tǒng)操作并發(fā)癥為15 %，MERCI組為23 %；90 d預(yù)后良好率為40 %，MERCI組僅為22 %。雖然支架型復(fù)流取栓裝置與其它取栓裝置相比有巨大優(yōu)勢(shì)，但其仍有不足之處：(1)血栓清除過程中脫落的血栓可能隨血液流動(dòng)梗死于其他部位；(2)取出展開的支架過程中，增加血管壁內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)和血管痙攣的發(fā)生率；(3)支架釋放的時(shí)間不易把握[7]。

2 機(jī)械取栓治療的優(yōu)勢(shì)和爭(zhēng)議

相比于靜脈溶栓及其他血管內(nèi)治療技術(shù)，機(jī)械取栓治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)治療時(shí)間窗更寬；(2)使阻塞血管快速恢復(fù)再通及提高再通率；(3)降低了治療后出血發(fā)生的概率[8]。另外，受本身設(shè)計(jì)容積大小的限制，目前多數(shù)的機(jī)械取栓裝置不能用于直徑<1.5 mm的血管，但藥物溶栓對(duì)直徑<1.5 mm的血管血栓可有效。在進(jìn)行機(jī)械取栓治療時(shí)，完全可以聯(lián)合藥物溶栓或其他血管開通方式，這也是機(jī)械取栓治療的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。有研究指出，加入Solitaire AB/FR等取栓裝置的多模式開通治療具有更好的療效[9]。

關(guān)于機(jī)械取栓治療的爭(zhēng)議主要集中在患者的臨床預(yù)后方面，如Ciccone等[10]認(rèn)為機(jī)械取栓并不能提高患者預(yù)后，他們分別進(jìn)行了3個(gè)實(shí)驗(yàn)，第1個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)比4.5 h內(nèi)溶栓與取栓效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶栓和取栓的效果差別不明顯；第2個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)比3 h內(nèi)溶栓后取栓與單獨(dú)取栓效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶栓后取栓治療的患者，3月后遺留殘疾的可能性比單獨(dú)取栓的患者高；第3個(gè)實(shí)驗(yàn)探索了8 h內(nèi)取栓是否能挽救缺血的腦組織，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管影像學(xué)是否有缺血半暗帶，與常規(guī)治療相比，機(jī)械取栓治療并不減少死亡率、致殘率或顱內(nèi)出血率。而Dumont等[11]也證明了機(jī)械取栓治療可以減少死亡率、致殘率或顱內(nèi)出血率。近期，國際上五項(xiàng)經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本、多中心臨床研究結(jié)果也充分肯定了機(jī)械取栓治療的有效性和安全性[12-16]。

3 小結(jié)

綜上所述，機(jī)械取栓治療作為一種新興的治療方法，有其優(yōu)勢(shì)和缺陷，也必然會(huì)伴隨著爭(zhēng)議。但機(jī)械取栓治療已經(jīng)展示其強(qiáng)大的生命力和深遠(yuǎn)的發(fā)展前景，目前也已有較充分的證據(jù)證明了該項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性。我們有理由相信，隨著更多經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的開展，隨著機(jī)械取栓技術(shù)及聯(lián)合開通治療技術(shù)的更加成熟，隨著取栓設(shè)備的不斷更新發(fā)展，機(jī)械取栓治療及在此基礎(chǔ)上的多模式開通治療，在未來會(huì)成為治療AIS的金標(biāo)準(zhǔn)。

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李月春

2016-07-15)