食管癌根治術常規(guī)清掃隆突下淋巴結的價值

周瑜田東嚴高武李利發(fā)施貴冬陸宇海付茂勇

食管癌根治術常規(guī)清掃隆突下淋巴結的價值

周瑜1田東1嚴高武2李利發(fā)3施貴冬1陸宇海1付茂勇1

目的探討食管癌根治術是否需要常規(guī)清掃隆突下淋巴結。方法回顧性分析川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013年3月至2016年3月行食管癌根治術患者的臨床資料，根據(jù)是否行隆突下淋巴結清掃分為清掃組（n＝294）和未清掃組（n＝308）兩組。比較兩組患者的基本特征，Logistic回歸分析食管癌隆突下淋巴結轉移的影響因素，并比較清掃組和未清掃組患者的圍手術期差異。結果共納入病例602例，平均清掃淋巴結11.75枚，其中淋巴結轉移202例（33.6%）。清掃組患者平均清掃隆突下淋巴結2.87枚，其中轉移20例（6.8%）。單因素分析顯示：Tis/T1、T2、T3、T4期食管癌隆突下淋巴結轉移率分別為0、1.4%、10.2%、13.6%（χ2＝16.407，P＜0.01）；N0、N1、N2、N3期食管癌隆突下淋巴結轉移率分別為0、12.9%、20.5%、60.0%（χ2＝46.099，P＜0.01）；腫瘤長度≤3.0 cm、3.1～5.0 cm、＞5.0 cm食管癌隆突下淋巴結轉移率分別為2.0%、7.5%、13.3%（χ2＝8.253，P＜0.05）；隆突下淋巴結轉移與年齡、性別、手術路徑、腫瘤位置、腫瘤分化程度以及淋巴結清掃數(shù)目無關（均P＞0.05）.多因素分析顯示：食管癌隆突下淋巴結轉移與T分期及腫瘤浸潤深度有關（均P＜0.05）.清掃組患者肺部及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率高于未清掃組，手術時間長于未清掃組（均P＜0.05）.結論食管癌隆突下淋巴結轉移與腫瘤浸潤深度及N分期有關。因此，對于胸段食管癌當腫瘤侵及食管纖維膜時建議行隆突下淋巴結清掃，但可能會增加肺部及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率并延長手術時間。

食管癌； 外科治療； 隆突下； 淋巴結清掃

食管癌切除并徹底地淋巴結清掃是目前食管癌外科治療的首要手術方式，包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結清掃，一直被認為是合理的清掃范圍［1］。但隆突下淋巴結亦是肺部疾病的引流途徑之一，許多肺部病變均可出現(xiàn)隆突下淋巴結增大，因此，隆突下淋巴結增大并不具有特異性。有研究［2］表明，食管癌隆突下淋巴結轉移率較低，而且清掃后患者咳嗽較困難，更易出現(xiàn)肺部感染，不建議常規(guī)清掃該區(qū)域淋巴結。因此，食管癌根治術是否需常規(guī)清掃隆突下淋巴結仍具爭議。本研究通過分析近3年在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科行食管癌根治術患者的臨床資料，探討食管癌根治術是否需常規(guī)清掃隆突下淋巴結，為食管癌的臨床管理提供資料。

對象與方法

一、研究對象

1.病例來源：收集2013年3月至2016年3月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科行食管癌切除術的630例患者的臨床資料，術前均經(jīng)病理證實為食管癌。

2.納入與排除標準

（1）納入標準：①食管癌初治患者；②行食管癌根治術及隆突下淋巴結清掃；③臨床資料完整。

（2）排除標準：①術前接受化療或放療；②臨床資料不完整；③合并其他腫瘤或有腫瘤病史。

3.分組：共602例患者符合入組標準，根據(jù)是否行隆突下淋巴結清掃分為清掃組（n＝294）和未清掃組（n＝308）。清掃組男性199例，女性95例；年齡38～78歲，平均年齡62.3歲。未清掃組男性204例，女性104例；年齡38～81歲，平均年齡62.8歲。

二、方法

所有患者行食管癌根治術，其中傳統(tǒng)經(jīng)左胸食管癌根治術310例，經(jīng)右胸200例，胸腹腔鏡聯(lián)合92例，術后病理標本行HE染色。腫瘤臨床分期參照AJCC/UICC2009年第7版食管癌TNM分期標準。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料（平均手術時間和術中失血量）以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥、吻合口瘺和殘胃瘺、切口感染、胃排空障礙發(fā)生率）以n（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。首先采用Kolmogorov－Smirnov法和Levene’s檢驗對上述測量指標的原始數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析，選擇符合標準的結果。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術中淋巴結清掃情況

本研究中602例食管癌根治術患者行淋巴結清掃，平均清掃淋巴結11.75枚，伴淋巴結轉移率33.6%（202/602）。294例行隆突下淋巴結清掃，平均清掃淋巴結14.04枚；其中隆突下淋巴結2.87枚，隆突下淋巴結轉移率6.8%（20/294）。

二、食管癌患者隆突下淋巴結清掃的相關因素

1.單因素分析：胸上段食管癌患者27例，未發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結轉移；胸下段食管癌患者47例，其中4例隆突下淋巴結轉移陽性，轉移率為8.5%（4/47）；胸中段220例患者中16例出現(xiàn)轉移，轉移率為7.3%（16/220）。當腫瘤未侵及食管纖維膜時，隆突下淋巴結轉移率較低，Tis－T1、T2期食管癌分別為0（0/49）和1.4%（1/73）；當腫瘤侵及纖維膜時，隆突下淋巴結轉移率明顯增加，T3、T4期隆突下淋巴結轉移率分別為10.2%（13/128）和13.6%（6/44）。N0期食管癌患者未見隆突下淋巴結轉移；N1和N2期食管癌患者隆突下淋巴結轉移率分別為12.9%（9/70）和20.5%（8/39）；N3期患者轉移率為60.0%（3/5）。腫瘤長度≤3 cm時，隆突下淋巴結轉移率較低2.0%（2/100），隨著腫瘤直徑的增加，隆突下淋巴結轉移率亦逐漸增高，直徑為3～5 cm、＞5 cm的腫瘤隆突下淋巴結轉移率分別為7.5%（10/134）和13.3%（8/60）。單因素分析結果見表1，除患者年齡、性別、腫瘤位置、淋巴結清掃數(shù)目、腫瘤分化程度以及手術入路與食管癌隆突下淋巴結轉移率無關外（均P＞0.05），腫瘤T分期、N分期、腫瘤長度均與食管癌隆突下淋巴結轉移率有關（P＜0.05）。

表1 294例食管癌隆突下淋巴結清掃結果單因素分析

2.多因素分析：Logistic回歸分析顯示，N分期和腫瘤浸潤深度與隆突下淋巴結轉移有顯著關系（均P＜0.05），腫瘤直徑與食管癌隆突下淋巴結轉移率無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

表2 294例食管癌隆突下淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析

三、清掃組與未清掃組圍手術期指標比較

食管癌切除隆突下淋巴結清掃組圍手術期肺部及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%（81/294），占前3位的分別為肺部感染（20.4%，60/294）、胸腔積液（5.1%，15/294）和呼吸衰竭（0.7%，2/294）；未清掃組肺部及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%（47/308），占前3位的也分別為肺部感染（10.4%，32/308）、胸腔積液（5.2%，16/308）、呼吸衰竭（0.3%，1/308），清掃組肺部及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于未清掃組（χ2＝13.574，P＜0.001）。清掃組手術時間為（205.9±25.8）min，顯著長于未清掃組的（194.5± 14.9）min，差異也有統(tǒng)計學意義（t＝84.689，P＜0.001）。但兩組患者在術中出血量、吻合口瘺、殘胃瘺、術后切口感染以及胃排空障礙的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表3）。

四、隆突下淋巴結轉移組織的病理檢查

本研究發(fā)現(xiàn)20例隆突下淋巴結轉移患者，術后隆突下淋巴結病理檢查顯示：15例淋巴結包膜不完整（圖1A），主要是術中清掃淋巴結及病理檢查切片破壞淋巴結包膜所致；但有3例患者可見腫瘤細胞直接從包膜侵犯淋巴結（圖1B），且均為胸中段已侵及食管外膜的患者。

表3 清掃組和未清掃組圍手術期指標比較［例（%）］

圖1 食管癌隆突下淋巴結轉移患者的淋巴結病理檢查結果（HE×400）。A：左下角包膜不完整，不排除制片時破壞或術中清掃淋巴結時破壞包膜；B：左下角腫瘤細胞直接從包膜侵犯淋巴結

討 論

淋巴結轉移是食管癌主要的轉移途徑，多沿食管呈縱向轉移［3］，同時也是食管癌術后復發(fā)和死亡的主要原因［4］。隆突下淋巴結為氣管隆嵴下區(qū)肺表面淋巴結，食管癌根治術是否需常規(guī)清掃該區(qū)域淋巴結仍具爭議［1－2］。Lerut等［1］認為食管癌根治術隆突下淋巴結屬于合理的清掃范圍，可提高患者的術后生存率。同時，也有較多學者［5－7］認為，合理地清掃淋巴結不僅有助于準確地TNM分期，減少圍手術期并發(fā)癥，而且有助于提高患者的生存率。但是也有研究［2］認為，食管癌隆突下淋巴結轉移率較低，清掃后患者咳嗽較困難，更易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，故不建議常規(guī)清掃隆突下淋巴結。本研究旨在探討食管癌根治術行隆突下淋巴結清掃的價值。

近年來，關于隆突下淋巴結轉移率的報道不一，王永崗等［8］研究證實食管癌隆突下淋巴結轉移率僅4.1%，但苗振軍等［9］報道食管癌隆突下淋巴結轉移率高達17.5%，筆者認為后者較高的原因可能與該研究中患者總體分期較晚有關。本研究中食管癌隆突下轉移率為6.8%，雖然不同報道存在一定差異，但食管癌隆突下淋巴結轉移率總體偏低。較多研究［4，1011］報道，食管癌隆突下淋巴結轉移與腫瘤位置有關，即胸中段食管癌距該區(qū)域淋巴結較近，易轉移到該區(qū)域淋巴結，下段次之，上段較少出現(xiàn)隆突下淋巴結轉移。本研究結果顯示，胸中、下段食管癌較上段食管癌易轉移到隆突下淋巴結，可能與腫瘤位置及淋巴引流有一定關系，但統(tǒng)計結果無統(tǒng)計學差異。此外，諸多報道［10，12］認為腫瘤浸潤深度是食管癌隆突下淋巴結轉移的獨立危險因素，腫瘤侵犯食管管壁越深，越容易轉移到該區(qū)域淋巴結。本研究提示Tis及T1期腫瘤不易出現(xiàn)隆突下淋巴結轉移，當腫瘤侵及食管纖維膜時，隆突下淋巴結轉移率大幅提高；同時，多因素Logistic回歸分析亦發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度與隆突下淋巴結轉移存在顯著關系。食管癌主要沿著淋巴道系統(tǒng)轉移［3－4］。納入本研究的602例患者中有202例出現(xiàn)了淋巴結轉移，其中隆突下淋巴結轉移率為6.8%，單因素分析提示淋巴結轉移數(shù)目越多，隆突下淋巴結轉移率越高；多因素Logistic回歸分析亦提示淋巴結轉移數(shù)目與隆突下淋巴結轉移率之間存在統(tǒng)計學差異。Ma等［12］研究認為，食管癌轉移淋巴結越多，其隆突下淋巴結轉移率越高，與本研究結果類似。Liu等［13］認為，腫瘤細胞分化程度越差的患者隆突下淋巴結轉移率越高。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，隆突下淋巴結轉移與腫瘤細胞分化程度并無相關性。同時，也有不少學者［2，9，1415］得出了相同結論。同時，本研究發(fā)現(xiàn)20例隆突下淋巴結轉移的患者中，術后隆突下淋巴結病理檢查顯示15例淋巴結包膜不完整，主要是術中清掃淋巴結及病檢切片破壞淋巴結包膜所致，但有3例患者可見腫瘤細胞直接從包膜侵犯淋巴結，且均為胸中段已侵及食管外膜的患者。因此，筆者認為該3例患者隆突下淋巴結轉移更傾向于腫瘤直接侵犯所致。李永鋒等［15］認為腫瘤大小與隆突下淋巴結轉移有顯著關系（P＜0.05），當腫瘤直徑＞3 cm時，腫瘤細胞較易轉移到該區(qū)域淋巴結，多項研究［13，15－16］也支持這一觀點，本研究經(jīng)單因素分析亦發(fā)現(xiàn)相同結果，但多因素Logistic回歸分析結果并不顯著，可能與本研究中樣本量偏少有一定關系。也有學者［14，16］提出食管癌隆突下淋巴結轉移與周圍血管受累及神經(jīng)侵犯有明顯關系，但本研究中未發(fā)現(xiàn)類似結果。

諸多研究［15，17］指出，行隆突下淋巴結清掃將導致術后并發(fā)癥發(fā)生率升高，尤其是肺部感染的發(fā)生率清掃組明顯高于未清掃組，可能與術中損傷迷走神經(jīng)的肺叢分支及電刀熱刺激導致術后分泌物增加等因素有關。毛友生等［18］認為食管癌隆突下淋巴結清掃可導致術中失血量增多，患者術后免疫功能下降，增加術后感染風險。隆突下淋巴結位置特殊，清掃難度較大。本研究中發(fā)現(xiàn)清掃組患者術后肺部及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于未清掃組，手術時間也明顯長于未清掃組，特別是肺部感染發(fā)生率明顯高于未清掃組。清掃組患者術中失血量稍多于未清掃組，但兩組間并無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，隆突下淋巴結位置較特殊，行食管癌根治術清掃隆突下淋巴結可導致手術時間延長，術后并發(fā)癥增加，但合理的淋巴結清掃不僅有助于準確地進行TNM分期，還有助于提高患者的術后生存率。胸段食管癌患者，當腫瘤侵及食管纖維膜時明顯增加了隆突下淋巴結的轉移率，且毗鄰隆突下淋巴結的腫瘤也易直接侵犯該區(qū)域淋巴結。因此，筆者認為對于胸段食管癌患者，當腫瘤侵及食管纖維膜時建議行隆突下淋巴結清掃。

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Value of routine subcarinal lymph node dissection in radical resection of esophageal cancer

ZhouYu1，TianDong1，YanGaowu2，LiLifa3，ShiGuidong1，LuYuhai1，F(xiàn)uMaoyong1.1Departmentof CardiothoracicSurgery，2DepartmentofRadiology，3DepartmentofGastrointestinalSurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

：FuMaoyong，Email：fumaoyongm＠163.com

ObjectiveTo investigate the value of routine subcarinal lymph node dissection in radical resection of esophageal cancer.MethodsThe clinical data of patients undergoing radical resection of esophageal cancer in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College between March 2013 and March 2016 were retrospectively analyzed.Patients were divided into dissection group（with subcarinal lymph node dissection，n＝294）and non－dissection group（without subcarinal lymph node dissection，n＝308）.The basic characteristics were compared between two groups.The influencing factors of subcarinal lymph node metastasis were explored byLogisticregression analysis，and the perioperative parameters were compared between two groups.ResultsA total of 602 patients were included，with an average of 11.75 dissected lymph nodes in each patient.There were 202 cases of lymph node metastasis，which accounted for 33.6%.The mean number of dissected lymph nodes in each patient in dissection group was 2.87，and there were 20 patients（6.8%）with lymph node metastasis in dissection group.Univariate analysis indicated that the rates of subcarinal lymph node metastasis in patients staged Tis/T1，T2，T3 and T4 were 0，1.4%，10.2%and 13.6%，respectively（χ2＝16.407，P＜0.01），the rates of subcarinal lymph node metastasis in those staged N0，N1，N2 and N3 were 0，12.9%，20.5% and 60.0%，respectively（χ2＝46.099，P＜0.01），the rates of subcarinal lymph node metastasis in those with different length of esophageal cancers（≤3.0 cm，3.1 to 5.0 cm，＞5.0 cm）were 2.0%，7.5%and 13.3%，respectively（χ2＝8.253，P＜0.05），and the rate of subcarinal lymph node metastasis was not significantly related to age，gender，tumor location，surgical path，tumor differentiation and number of dissected lymph nodes（P＞0.05）.Multivariate analysis indicated that T staging and infiltration depth of esophageal cancer were related to subcarinal lymph node metastasis（P＜0.05）.The incidence of pulmonary and thoracic cavity complications and operation time in dissection group were higher and longer than those in non－dissection group（P＜0.05）.ConclusionsTumor infiltration depth and N staging are related to subcarinal lymph node metastasis of esophageal cancer.Subcarinal lymph nodes may be dissected routinely in esophageal cancer patients with esophageal fiber membrane infiltration，however，it may also increase the incidence of complications and operation time.

Esophageal neoplasm； Surgical treatment； Subcarinal； Lymph node dissection

2016－09－25）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.02

川北醫(yī)學院2014年科研發(fā)展計劃項目（CBY14－A－ZD03）

637000 南充，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科1，放射科2，胃腸外科3

付茂勇，Email：fumaoyongdm＠163.com

周瑜，田東，嚴高武，等.食管癌根治術常規(guī)清掃隆突下淋巴結的價值［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2017，4（1）：7－12.