高齡低肺功能肺癌患者的圍手術(shù)期肺保護(hù)

魏常鄧娟娟楊為貴

高齡低肺功能肺癌患者的圍手術(shù)期肺保護(hù)

魏常1鄧娟娟2楊為貴2

目的探討高齡低肺功能肺癌患者的圍手術(shù)期肺保護(hù)經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2009年1月至2014年6月在華潤武鋼總醫(yī)院手術(shù)治療的78例高齡（≥70歲）低肺功能肺癌患者的臨床資料，包括患者術(shù)前和術(shù)后的肺功能指標(biāo)。分別按照術(shù)后是否發(fā)生心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以及是否順利拔除氣管插管進(jìn)行分組。Logistic多因素分析術(shù)后拔除氣管插管的預(yù)后影響因素。結(jié)果在圍手術(shù)期所有病例獲得治愈。無并發(fā)癥組與并發(fā)癥組患者的術(shù)前肺功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.807，P＜0.01）；術(shù)后順利拔管組和延遲拔管組患者的術(shù)前肺功能和手術(shù)切除范圍比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.953，P＝0.027；χ2＝7.033，P＝0.031）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后順利拔管組的術(shù)前肺功能指標(biāo)VC%、FEVl%和MVV%均顯著高于延遲拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且術(shù)后預(yù)測值FEVl%－ppo也顯著高于延遲拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，低肺功能與預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前積極改善患者的肺功能，以及術(shù)中適當(dāng)?shù)穆樽硖幚砗蛡€(gè)體化的手術(shù)方案、合理及時(shí)的機(jī)械通氣是圍手術(shù)期肺保護(hù)的關(guān)鍵，術(shù)前肺功能和手術(shù)切除范圍是影響患者預(yù)后的重要因素。

高齡； 肺癌； 肺功能； 圍手術(shù)期； 肺保護(hù)

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，高齡肺癌患者的手術(shù)比例不斷增多，同時(shí)這類患者很大一部分伴有肺功能下降［1］。為提高手術(shù)的治療效果，圍手術(shù)期肺保護(hù)十分重要。本研究回顧性分析了78例高齡低肺功能肺癌患者的臨床資料，總結(jié)其中圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥及延遲拔除氣管插管的原因、肺保護(hù)的處理措施以及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，以提高總體的臨床治療效果。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

1.病例來源：收集2009年1月至2014年6月在華潤武鋼總醫(yī)院手術(shù)治療78例高齡低肺功能肺癌患者的臨床資料。其中男性51例，女性27例；年齡70～81歲，平均年齡74.5歲。合并各種心律失常、心肌缺血、陳舊性心梗及高血壓等心血管基礎(chǔ)疾病患者52例，合并糖尿病者17例，合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、陳舊性肺結(jié)核、慢性阻塞性肺氣腫或肺大泡等慢性肺部疾病者69例。術(shù)后病理診斷：鱗癌50例，腺癌21例，小細(xì)胞癌7例；術(shù)后病理分期：10例IIIA期，22例ⅡA期，25例ⅡB期，3例IA期，18例IB期。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②行手術(shù)治療；②術(shù)前肺功能：術(shù)前肺活量（vital capacity，VC）占預(yù)計(jì)值%＜80%，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1%）＜70%。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜70歲；②放化療患者；②術(shù)前VC占預(yù)計(jì)值%（VC%）≥80%，F(xiàn)EV1%≥70%。

二、方法

1.術(shù)前肺功能檢查：輕度肺通氣功能減低者41例（VC%為70%～79%或FEV1%為60%～69%，但FEV1≥1.8 L），中度肺通氣功能減低者24例（VC%為50%～69%或FEV1%為40%～59%或FEV1為1.0～1.79 L），重度肺通氣功能減低13例（VC%＜50.0%或FEV1%＜40.0%或FEV1為0.8～1.0 L）。

2.術(shù)后肺功能預(yù)測值（FEVl%－ppo）：根據(jù)解剖學(xué)生理等理論假設(shè)雙肺的19個(gè)肺段具有同等的肺功能，然后根據(jù)預(yù)計(jì)手術(shù)切除的肺段數(shù)目計(jì)算出FEV1%和最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）的術(shù)后預(yù)測值（ppoFEV1%和ppo MVV%）。預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能（－ppo）：正常肺具有19個(gè)肺段，每個(gè)肺段約占全肺功能的5.26%。預(yù)計(jì)公式：術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能×［1－（S× 5.26）/100］，其中S為切除的肺段數(shù)。

3.分組：分別按照術(shù)后是否發(fā)生心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以及是否順利拔除氣管插管分組。

4.病理學(xué)檢查：術(shù)后分期根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the study of lung cancer，IASLC）的肺癌分期（第7版）標(biāo)準(zhǔn)。

5.隨訪：對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，采用復(fù)診、電話、病歷、信函等相結(jié)合的方式收集資料。隨訪時(shí)間從治療之日開始計(jì)算，隨訪至2016年6月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料（包括患者的性別構(gòu)成、吸煙史、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病，以及術(shù)前肺功能、手術(shù)方式、腫瘤切除范圍、術(shù)后病理類型和分期）采用n（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料（包括VC%、FEVl%、 MVV%和FEVl%－ppo）采用±s表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、無并發(fā)癥組和并發(fā)癥組患者基線資料比較

本組病例術(shù)中出現(xiàn)急性氣道梗阻低氧血癥6例，經(jīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物及血痂后糾正。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染13例，出現(xiàn)房顫11例，出現(xiàn)心肌缺血13例，經(jīng)積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，術(shù)后無并發(fā)癥組與并發(fā)癥組比較，患者的中位年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病，以及手術(shù)切除范圍、手術(shù)方式、術(shù)后病理及分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但無并發(fā)癥組與并發(fā)癥組患者的術(shù)前肺功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.807，P＜0.01）（表1）。

表1 術(shù)后無并發(fā)癥組和并發(fā)癥組患者一般資料比較（例）

通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前FEVl%和MVV%可以作為術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.154和0.935（表2）。不同的手術(shù)方式和切除范圍對(duì)肺功能影響也不同。因此，結(jié)合手術(shù)切除范圍算出預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能，如FEVl%－ppo能夠更好地評(píng)估患者的術(shù)后情況；通過分析發(fā)現(xiàn)FEVl%－ppo與術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)，可以作為術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要預(yù)測指標(biāo)。

二、順利拔管組和延遲拔管組基線資料比較

根據(jù)患者術(shù)前情況手術(shù)方案的選擇各不相同，其中行完全胸腔鏡手術(shù)24例，胸腔鏡輔助下的小切口手術(shù)26例，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開胸手術(shù)18例，腋下Muscle－Sparing切口手術(shù)10例；行患側(cè)肺葉切除41例，肺楔形切除20例，肺段切除17例。其中同期行同側(cè)肺大皰切除修補(bǔ)術(shù)5例。所有病例均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)采樣。有16例患者術(shù)后復(fù)蘇不順利，無法及時(shí)拔除氣管插管，其中6例回復(fù)蘇室經(jīng)輔助機(jī)械通氣支持，2 h后復(fù)蘇改善順利拔管；有7例經(jīng)評(píng)估直接更換為單腔氣管插管回重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)機(jī)械通氣支持24～72 h后順利拔除氣管插管。術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭3例，經(jīng)急診氣管插管機(jī)械通氣及綜合治療后恢復(fù)。所有患者順利出院，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后順利拔管組患者的術(shù)前肺功能顯著優(yōu)于延遲拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.953，P＝0.027）；同時(shí)，兩組切除范圍比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)（χ2＝7.033，P＝0.031）（表3），提示手術(shù)切除范圍影響了術(shù)后預(yù)計(jì)肺功能值（如FEVl%－ppo），與表2的分析結(jié)果一致。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后順利拔管組的術(shù)前肺功能指標(biāo)VC%、FEVl%和MVV%均顯著高于延遲拔管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且術(shù)后預(yù)測值FEVl%－ppo也顯著高于延遲拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表4）。

表2 術(shù)前肺功能指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性

表3 術(shù)后順利拔管組、延遲拔管組和機(jī)械通氣組患者手術(shù)資料比較（例）

（續(xù)表3）

表4 術(shù)后順利拔除氣管插管組和延遲拔管組患者肺功能資料比較

討 論

高齡低肺功能肺癌患者多同時(shí)合并較多的基礎(chǔ)疾患，行手術(shù)治療時(shí)風(fēng)險(xiǎn)極大。有研究［2－3］認(rèn)為患者能否耐受手術(shù)可以通過MVV%和FEVl%進(jìn)行綜合判斷。目前國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為肺功能測定FEV%＜50%和MVV%＜50%不宜行肺葉切除手術(shù)［4－5］，但是隨著麻醉技術(shù)和外科手術(shù)不斷發(fā)展和提高，呼吸治療效果的好轉(zhuǎn)，通過加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、積極防治并發(fā)癥，仍能使部分患者耐受肺癌根治手術(shù)，從而達(dá)到滿意的治療效果。

本組病例中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及拔管不順利的患者肺功能較其他患者的肺功能明顯低下，不同的手術(shù)方式及手術(shù)范圍對(duì)肺功能的影響不同；計(jì)劃手術(shù)切除范圍預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能值（如FEVl%－ppo）可以更好地對(duì)術(shù)后肺功能進(jìn)行預(yù)測和評(píng)估［5－6］。目前有學(xué)者提出術(shù)前除了常規(guī)的肺功能檢測外，還應(yīng)根據(jù)切除的范圍（肺段數(shù)）計(jì)算FEVl%－ppo與一氧化碳彌散量預(yù)計(jì)值（DLCO－ppo）等數(shù)據(jù)，從而更好地判斷患者的預(yù)后［7－8］，因本組部分病例資料中DLCO不全沒有計(jì)算DLCO－ppo，存在分析欠全面的問題?？傊?，肺功能低下的肺癌患者圍手術(shù)期肺保護(hù)顯得更加重要。

術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)及生化檢查、心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、肺功能測定、胸部增強(qiáng)CT、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。術(shù)前根據(jù)患者肺功能檢查結(jié)果、臨床肺功能檢查及肺本身質(zhì)量來評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大?。?］，采取各種措施增強(qiáng)患者的免疫力、改善肺功能、提高手術(shù)耐受水平、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如術(shù)前至少禁煙2周，才能減少氣道分泌物和改善通氣［10－11］，適當(dāng)糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生［9，11］，積極治療患者的基礎(chǔ)肺部疾病和其他基礎(chǔ)疾病可為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，及時(shí)清理呼吸道分泌物、控制肺部感染、緩解支氣管痙攣、進(jìn)行必要的呼吸功能鍛煉、間斷低流量吸氧、超聲霧化等進(jìn)一步改善術(shù)前肺功能。嚴(yán)格控制并發(fā)癥，如高血壓、心律失常、糖尿病等，對(duì)合并心肌缺血的病例術(shù)前需評(píng)估心肌缺血的嚴(yán)重性，并根據(jù)具體情況及時(shí)給予改善及處理。

麻醉誘導(dǎo)插管應(yīng)盡量平穩(wěn)，給予患者有效的氧氣吸入。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共將患者分為5級(jí)，ASAⅢ級(jí)以上或者手術(shù)較復(fù)雜者均監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?。常?guī)雙腔支氣管插管使雙側(cè)肺進(jìn)行分隔，預(yù)防健側(cè)肺部感染，從而為手術(shù)操作提供盡可能大的空間和視野。硬膜外阻滯能夠有效預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)較大的血壓波動(dòng)和心律失常等情況，維持循環(huán)穩(wěn)定。復(fù)合全麻時(shí)，一方面通過減少鎮(zhèn)痛藥的用量減輕對(duì)呼吸的抑制作用，另一方面通過減少全麻藥的用量使術(shù)后患者較快且順利地復(fù)蘇。適當(dāng)?shù)穆樽硖幚聿⒈M量減少創(chuàng)傷范圍。

目前研究認(rèn)為，肺的通氣血流比值失調(diào)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥的主要因素，具體包括全身麻醉應(yīng)激以及低氧性肺血管收縮和患者術(shù)中體位等因素［12］。術(shù)中管理方法為：①合理應(yīng)用麻醉藥物：手術(shù)過程中在單肺通氣時(shí)盡量縮短吸入麻醉藥的使用時(shí)間和減少使用總量，而以靜脈麻醉藥如丙泊酚、瑞芬太尼等維持麻醉。②及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。若氣道壓升高，PaO2下降，首先有效清除呼吸道分泌物，再調(diào)整合適的參數(shù)，給予較小潮氣量，采用高呼吸頻率和較高吸/呼比的通氣方式維持術(shù)中單肺的氧合以保證手術(shù)正常進(jìn)行。必要時(shí)，短時(shí)間雙肺通氣糾正低氧血癥，或者以一根較小的氧管直接插入患側(cè)支氣管內(nèi)持續(xù)低流量通氣。③及時(shí)合理使用持續(xù)正壓通氣或PEEP等通氣模式；術(shù)中健側(cè)3～5 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 k Pa）的PEEP可增加有效氧合時(shí)間和呼氣末總肺泡容積，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為短時(shí)間雙肺通氣，單雙肺通氣交替進(jìn)行直至手術(shù)結(jié)束；降低低氧血癥的發(fā)生率；術(shù)中輸液總量應(yīng)在量出為入并保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡可能限制液體輸注的總量和速度。如失血量較多，適量補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞及血漿等支持治療［13－14］。

術(shù)中呼吸的管理重點(diǎn)要保持充分有效的供氧和二氧化碳的及時(shí)排出。對(duì)于阻塞性肺功能減退為主患者的麻醉過程中，適當(dāng)延長呼氣時(shí)間使二氧化碳及時(shí)排出。對(duì)于限制性通氣功能減退為主患者則應(yīng)適當(dāng)增加通氣的頻率，以提高單位時(shí)間內(nèi)的有效通氣量。術(shù)中注意氣道壓的變化情況；及時(shí)吸引有效清除氣道的分泌物以保持氣道的通暢。單肺通氣期間應(yīng)維持合適的呼吸頻率和潮氣量等呼吸參數(shù)，盡可能縮短單肺通氣總時(shí)間，防止出現(xiàn)長時(shí)間的低氧血癥。

術(shù)中選用個(gè)體化的手術(shù)治療方案能減少對(duì)呼吸功能的損害，最大限度保留患者健康的肺組織。提高預(yù)計(jì)肺功能的數(shù)值，如術(shù)后預(yù)測值FEV1%－ppo和MVV%－ppo。如完全胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)對(duì)呼吸功能損害較小，本組病例中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及拔管不順利的患者手術(shù)切除范圍較大；支氣管袖狀切除及楔形切除和肺段切除等術(shù)式最大限度保留了患者健康的肺組織［14－16］。

根據(jù)患者術(shù)中具體手術(shù)及麻醉情況及時(shí)主動(dòng)輔以機(jī)械通氣，如對(duì)術(shù)前評(píng)估肺功能嚴(yán)重低下和術(shù)中出現(xiàn)過單肺不能維持正常SPO2的患者主動(dòng)及時(shí)地給予機(jī)械通氣支持治療，待呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后再拔管；本組帶氣管導(dǎo)管返回重癥監(jiān)護(hù)室的病例中有3例術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭，經(jīng)搶救和積極有效地呼吸治療后恢復(fù)。分析此類患者術(shù)前肺功能評(píng)估均為肺功能嚴(yán)重低下，因此，應(yīng)積極預(yù)防性施行機(jī)械通氣，以防止術(shù)后呼吸衰竭和低氧血癥的發(fā)生，以確?；颊吣馨踩囟冗^圍手術(shù)期。

術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛措施可以幫助患者盡早排出呼吸道分泌物，減少肺部并發(fā)癥，符合快速康復(fù)理念。但對(duì)老年患者，鎮(zhèn)痛藥物的用量要適當(dāng)控制，加強(qiáng)術(shù)后麻醉訪視，以免過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。本組患者均留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后效果較滿意。術(shù)后及時(shí)地機(jī)械通氣有助于肺的氣體交換和減少機(jī)體呼吸肌做功，能夠糾正一定程度的呼吸性酸中毒和低氧血癥，有利于患者的順利恢復(fù)［13，17］。

術(shù)后合理使用物理方法和祛痰藥物輔助排痰，如常規(guī)給予霧化及氧氣吸入、加強(qiáng)對(duì)胸腔引流管的護(hù)理、保持引流通暢、及時(shí)復(fù)查胸部X線片或胸部CT了解肺復(fù)張情況，必要時(shí)使用纖維支氣管鏡吸痰治療。規(guī)范合理地進(jìn)行抗感染治療可有效減少肺不張和繼發(fā)性肺部感染的發(fā)生。

總之，高齡低肺功能肺癌患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)全面衡量患者的全身狀況，積極治療影響心肺功能的疾患及基礎(chǔ)疾患。術(shù)前進(jìn)行必要的呼吸功能鍛煉改善肺功能和有效評(píng)估肺功能，術(shù)中適當(dāng)?shù)穆樽硖幚砗蛡€(gè)體化的手術(shù)方式及合理的手術(shù)切除范圍，術(shù)后全面監(jiān)護(hù)、合理及時(shí)地機(jī)械通氣，加強(qiáng)圍術(shù)期肺保護(hù)可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全地度過圍手術(shù)期。

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Lung protection and perioperative management in senior lung cancer patients with low pulmonary function

WeiChang1，DengJuanjuan2，YangWeigui2.1DepartmentofAnesthesia，WuhanHospitalof TraditionalChineseMedicine，Wuhan430020，China；2DepartmentofThoracicSurgery，Huarun WugangGeneralHospital，Wuhan430080，China

：YangWeigui，Email：yangwg08＠aliyun.com

ObjectiveTo investigate the lung protection and perioperative management in senior lung cancer patients with low pulmonary function.MethodsThe clinical data of 78 senior lung cancer patients aged≥70 years undergoing surgical management in Huarun Wugang General Hospital between January 2009 and June 2014 were retrospectively analyzed，and the pulmonary function parameters before and after operation were retrieved.Patients were grouped according to the occurrence of postoperative cardiovascular and respiratory complications or based on the status of tracheal extubation.The prognostic factors of tracheal extubation after operation were explored by multivariate Logistic analysis.ResultsAll patients were cured during perioperation.There were significant differences in preoperative pulmonary function between complication group and non－complication group（χ2＝25.807，P＜0.01）.There were also significant differences in preoperative pulmonary function and resection range between successful extubation group and delayed extubation group（χ2＝10.953，P＝0.027；χ2＝7.033，P＝0.031）.The preoperative pulmonary function parameters of VC%，F(xiàn)EVl%and MVV%in successful extubation group were significantly higher than those in delayed extubation group（P＜0.01），and the postoperative predictive value of FEVl%－ppo in successful extubation group was also significantly higher than that in delayed extubation group（P＜0.01）.Multivariate Logistic analysis demonstrated that low pulmonary function was closely related to the prognosis（P＜0.05）.ConclusionsPreoperative improvement of pulmonary function，appropriate anesthesia management and individualized surgical approach during operation，and optimal postoperative mechanical ventilation are of vital importance toperioperative lung protection among senior lung cancer patients with low pulmonary function.Preoperative pulmonary function and resection range of the lung are associated with prognosis.

Senior； Lung cancer； Pulmonary function； Perioperation； Lung protection

2016－09－26）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.07

430020 湖北武漢市武漢中醫(yī)醫(yī)院麻醉科1；430080 湖北華潤武鋼總醫(yī)院胸外科2

楊為貴，Email：yangwg08＠aliyun.com

魏常，鄧娟娟，楊為貴.高齡低肺功能肺癌患者的圍手術(shù)期肺保護(hù)［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2017，4（1）：31－37