病毒性肝炎對(duì)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

張英國(guó) 劉國(guó)偉 李超 張玉龍 丁萬(wàn)盛

病毒性肝炎對(duì)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

張英國(guó) 劉國(guó)偉 李超 張玉龍 丁萬(wàn)盛

目的探討病毒性肝炎對(duì)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法回顧2012年1月至2015年8月行食管癌根治手術(shù)的217例患者，分為無肝炎組（206例）和伴有病毒性肝炎組（11例），比較兩組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、切口愈合狀況、胸水引流量、胸管放置時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果伴有病毒性肝炎組患者食管癌手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、切口愈合不良發(fā)生率均顯著高于無肝炎組（27.3%vs5.8%，（χ2＝17.53，P＜0.01；36.4%vs5.3%，χ2＝15.26，P＜0.01）。除吻合口瘺患者外，伴有病毒性肝炎組的胸管留置時(shí)間、胸水平均引流總量、術(shù)后平均住院天數(shù)均顯著高于無肝炎組［（7.2±3.5）dvs（4.4±2.7）d，t＝1.782，P＝0.036；（3 870±1 036）mlvs（1 360±870）ml，t＝3.370，P＜0.01；（21.5 ±6.3）dvs（15.6±2.8）d，t＝2.012，P＝0.029］。結(jié)論病毒性肝炎尤其是伴有肝功能障礙者可顯著增加食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、胸水引流量與切口感染率，延長(zhǎng)胸管留置時(shí)間和住院時(shí)間，應(yīng)引起外科醫(yī)師足夠的重視與關(guān)注。

病毒性肝炎； 食管癌； 術(shù)后影響

吻合口瘺是食管癌患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，久治不愈的吻合口瘺會(huì)給患者帶來很大的痛苦與心理壓力，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。吻合技術(shù)、術(shù)后管理、患者體質(zhì)狀態(tài)、并存疾病及術(shù)后藥物的應(yīng)用等都會(huì)直接或間接導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生［23］。病毒性肝炎是眾多外科手術(shù)患者中常見的并存疾病之一，當(dāng)食管癌患者并存病毒性肝炎尤其是肝炎性肝功能障礙時(shí)對(duì)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)究竟有著怎樣的影響呢？研究組對(duì)3年來行手術(shù)治療的217食管癌患者，包括11例伴有病毒性肝炎的患者進(jìn)行資料整理、分析與總結(jié)，以了解病毒性肝炎對(duì)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響，加深肝炎性肝功能障礙對(duì)食管癌術(shù)后影響的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

1.病例來源：2012年1月至2015年8月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胸外科共對(duì)217例食管癌患者實(shí)施了開胸根治手術(shù)，其中肝功能正常者206例，伴有程度不同的肝炎活動(dòng)與肝功能障礙患者11例。其中男性165例，女性52例；年齡45～79歲，平均（67.0± 8.5）歲。食管胸上段癌25例，中段癌120例，下段癌72例；左開胸48例，右胸上腹雙切口127例，右胸、上腹與左頸部三切口42例。術(shù)后按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)分期，其中Ⅰ期11例，Ⅱ期74例，Ⅲ期132例。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入組者均為胸、腹段食管癌患者，臨床分期未超過Ⅲ期，年齡＜80歲。肝功能分級(jí)均為Child－Pugh A級(jí)，無中重度貧血，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，心、肺、腦、腎等臟器功能均無明確手術(shù)禁忌證。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：頸段及臨床分期為Ⅳ期的胸腹段食管癌患者；惡病質(zhì)狀態(tài)患者，心、肺、腦、腎等臟器存在手術(shù)禁忌患者；腹部彩超提示存在肝硬化、門靜脈迂曲及脾功能亢進(jìn)征象者；肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶活性＞200 IU，膽紅素水平＞34.2μmol/L，排除膽囊疾患因素所致者，以保肝利膽治療后達(dá)不到正常值的患者；凝血功能有顯著異常者。

二、方法

1.檢查方法：患者術(shù)前常規(guī)行胸部與上腹部增強(qiáng)CT掃描以了解食管癌病變的部位、分期與可切除性；行上腹部與頸部彩超檢查以了解是否存在肝硬化、門脈高壓及頸部淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移；行心肺功能、血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、傳染病及肝腎功能檢測(cè)以了解主要臟器的功能狀態(tài)及患者對(duì)手術(shù)的可耐受性。肝炎患者加做基因檢測(cè)，以了解病毒的活動(dòng)度及對(duì)肝臟的損害程度，確定是否需抗病毒與保肝治療。

2.手術(shù)方法：全部患者采用靜脈復(fù)合加雙腔氣管插管全麻。①切口：下段食管癌采用左胸第6切口，部分胸中段及下段食管癌采用上腹部正中及右側(cè)第6肋雙切口，胸上段及部分胸中段食管癌行上腹部正中、右側(cè)第6肋及左頸部三切口。②淋巴結(jié)清掃：左開胸者常規(guī)清掃胃周及下段食管旁淋巴結(jié)，行主動(dòng)脈弓下吻合；雙切口患者常規(guī)清掃胃周、食管床及隆突下淋巴結(jié)，行弓上或胸頂吻合；三切口患者則行胃周、食管床與上縱隔的淋巴結(jié)清掃并行左頸部吻合。③管狀胃：全部患者將胃徹底游離后用直線閉合器將胃裁成4 cm寬的管胃，并行漿肌層間斷縫合包埋切緣。④吻合與加固：均采用常州新能源醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的管狀吻合器行食管胃端側(cè)吻合，并行管胃漿肌層與食管間斷縫合加固4～6針，以達(dá)到減少吻合口張力與保護(hù)吻合口的目的。

3.分組：將206例無肝炎食管癌患者設(shè)為對(duì)照組，伴有肝炎的11例食管癌患者設(shè)為研究組。11例肝炎患者中丙肝3例，乙肝8例；4例患者提示有活動(dòng)性肝炎而無肝功能損害，2例無活動(dòng)性肝炎而有肝功能損害，其余5例既有活動(dòng)性肝炎亦存在肝功能損害，肝功能損害者轉(zhuǎn)氨酶活性均＜200 IU，有2例患者術(shù)前伴有膽紅素濃度輕度升高。所有患者術(shù)前彩超檢查均未見肝硬化、門靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)征象，亦未見凝血功能異常。肝炎活動(dòng)與肝功能障礙患者術(shù)前常規(guī)行抗病毒、保肝、降酶等治療，待轉(zhuǎn)氨酶活性降至正?；蜻_(dá)到正常值的一倍以內(nèi)、膽紅素水平正常后實(shí)施手術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、切口的愈合狀況、胸水引流量、胸管放置時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（平均年齡、胸管留置時(shí)間、胸水引流量和術(shù)后住院天數(shù)）以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別構(gòu)成、腫瘤部位、吻合部位、吻合口瘺和切口愈合不良發(fā)生率）的統(tǒng)計(jì)分析采用四格表與R×C表行（χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、無肝炎組和病毒性肝炎組基線資料比較兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、腫瘤部位及吻合部位上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

二、無肝炎組和病毒性肝炎組術(shù)后并發(fā)癥與恢復(fù)指標(biāo)比較

無肝炎組和病毒性肝炎組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為5.8%和27.3%，均發(fā)生在有肝功能損害的7例患者中；術(shù)后并發(fā)切口愈合不良發(fā)生率分別為5.3%和36.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示病毒性肝炎組的吻合口瘺和切口愈合不良發(fā)生率均顯著高于無肝炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。除15例吻合口瘺患者外，病毒性肝炎組的胸管留置時(shí)間、胸水引流量、術(shù)后住院天數(shù)均顯著高于無肝炎組（P＜0.05）（表3）。無病毒性肝炎組的12例吻合口瘺患者中有1例因并發(fā)呼吸功能衰竭而死亡，1例因家屬放棄治療出院，其余患者經(jīng)積極治療后安全出院。病毒性肝炎組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)中到大量腹水，經(jīng)抽放腹水，營(yíng)養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)；3例吻合口瘺患者中1例行保守治療，2例行帶膜支架置入后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較±s）

組別 總例數(shù) 胸管留置時(shí)間（d）胸水引流量（ml）術(shù)后住院天數(shù)（d）8 7.2±3.5 3 870±1 036 21.5±6.3無肝炎組 194 4.4±2.7 1 360±870 15.6±2.8t值肝功能障礙組1.782 3.370 2.012P值 0.036 ＜0.01 0.029

三、肝功能障礙患者圍手術(shù)期肝功能指標(biāo)變化

9例活動(dòng)性肝炎患者術(shù)前乙肝DNA與丙肝RNA定量檢測(cè)提示均＞500 cps/ml；7例肝功能損害患者中2例術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶活性＞100 IU，其余轉(zhuǎn)氨酶活性均＜100 IU；兩類患者各有1例伴有膽紅素濃度輕度升高。術(shù)后第1、3、5天復(fù)查肝功能，7例肝功能障礙患者轉(zhuǎn)氨酶活性均有不同程度升高，分別為163～1 729、63～1 257、28～436 IU，平均（378± 163）、（169±144）和（46±79）IU，有2例出現(xiàn)膽紅素水平一過性輕度升高，2例出現(xiàn)明顯的膽紅素水平升高，經(jīng)保肝利膽治療后于術(shù)后第4天均恢復(fù)到正常水平，另有3例患者術(shù)后第3天仍有凝血功能指標(biāo)輕度異常。而無肝功能障礙者僅術(shù)后第1天有部分患者轉(zhuǎn)氨酶水平升高，但均未超過350 IU；第3天均降至正常范圍內(nèi)。

討 論

食管癌開胸手術(shù)因其術(shù)野大、切口多、麻醉與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易于造成患者內(nèi)環(huán)境與生理功能的紊亂?；颊咝g(shù)后能否如期康復(fù)，不僅與術(shù)中精細(xì)的操作、術(shù)后精致的管理處置有關(guān)，亦與患者術(shù)前的并存疾病及臟器功能有著密切的聯(lián)系。

肝炎是我國(guó)肝功能障礙患者最常見的病因［4－5］，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)過度表達(dá)與免疫應(yīng)答可直接引起肝細(xì)胞的變性、壞死，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為肝衰竭［6］。病毒性肝炎可致肝臟的儲(chǔ)備與代償功能發(fā)生不同程度的異常［7］，在手術(shù)與麻醉的影響下，肝臟的儲(chǔ)備與代償功能會(huì)進(jìn)一步受到影響，對(duì)創(chuàng)傷的耐受性進(jìn)一步減弱，從而使機(jī)體更易出現(xiàn)代謝功能障礙與內(nèi)環(huán)境紊亂［8］。有研究［9］表明，肝功能障礙可顯著增加術(shù)后患者的病死率與并發(fā)癥的發(fā)生率，這在我們對(duì)合并病毒性肝炎食管癌患者手術(shù)治療中得到了驗(yàn)證。本研究發(fā)現(xiàn)，合并病毒性肝炎組患者吻合口瘺的發(fā)生率與切口感染發(fā)生率分別達(dá)到27.3%和36.4%，遠(yuǎn)高于無肝炎組的5.8%和5.3%（均P＜0.05），若除去肝功能正常的活動(dòng)性肝炎患者，肝功能障礙患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)42.9%。其他術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，如切口愈合情況、胸水引流量、胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)等均較無病毒性肝炎組有較大差異。由此可見，病毒性肝炎尤其伴有肝功能障礙對(duì)患者術(shù)后全身生理功能有著重大的影響。

術(shù)前對(duì)肝功能的評(píng)估準(zhǔn)確與否、肝炎與肝功能損傷的處置是否到位，對(duì)食管癌患者術(shù)后能否順利康復(fù)有著極為密切的關(guān)系。分析術(shù)后產(chǎn)生這種重大差異、影響患者術(shù)后康復(fù)的生理與病理原因，可能與當(dāng)肝炎活動(dòng)與肝功能受損后對(duì)患者機(jī)體造成的幾方面重大影響有關(guān)：①凝血因子生成障礙，血小板生成減少與其功能障礙并存，使凝血與抗凝血機(jī)制失衡，致使術(shù)中與術(shù)后創(chuàng)面滲血增加，滲血周期延長(zhǎng)［10］。網(wǎng)織紅細(xì)胞生成障礙與失血增加并存，使患者持續(xù)處于貧血、低蛋白與營(yíng)養(yǎng)障礙的狀態(tài)，不利于機(jī)體的恢復(fù)。②肝糖原的合成與分解代謝發(fā)生異常，致使物質(zhì)代謝出現(xiàn)障礙。白蛋白與免疫球蛋白合成能力下降，而消耗、分解與丟失量增加，導(dǎo)致患者術(shù)后呈負(fù)氮平衡狀態(tài)［11］，機(jī)體免疫力持續(xù)下降。③減毒與清除功能弱化使體內(nèi)大量毒性物質(zhì)蓄積［12－13］，從而改變了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體原有的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，抵抗力減弱，更不利于吻合口與切口的愈合。④肝臟對(duì)激素的滅活功能降低，使體內(nèi)激素失衡，某些激素在體內(nèi)堆積，進(jìn)一步引起物質(zhì)代謝紊亂與內(nèi)環(huán)境失衡。如雌激素、醛固酮、抗利尿激素等一旦在體內(nèi)蓄積，就會(huì)引起水、鈉滯留，電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體水腫的發(fā)生［14］。⑤腸—肝屏障功能受損，腸道通透性增加，極易發(fā)生菌群移位。有研究表明，肝功能不全與腸道菌群失調(diào)呈正相關(guān)，肝功能不全時(shí)自發(fā)性腹膜炎、呼吸系統(tǒng)及其他部位感染明顯高于肝功能正常患者［15］，而菌群移位與腹腔感染又會(huì)反過來影響肝臟功能［16］。全身免疫力及抗感染力下降進(jìn)而加重吻合口瘺與切口感染風(fēng)險(xiǎn)［17－18］。⑥肝炎患者肝臟儲(chǔ)備功能降低，腸道吸收不良，維生素需要量增加與生成不足并存，維生素生成與微量元素的吸收障礙亦是造成切口與吻合口愈合不佳的重要因素。如維生素C、E及微量元素鋅和鎂的缺乏可嚴(yán)重影響患者傷口愈合，降低細(xì)胞免疫功能。因此，病毒性肝功能障礙可導(dǎo)致肝臟的一系列生理功能減弱或喪失，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生質(zhì)的改變，如滲透壓下降、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙、抗感染能力降低，最終致使吻合口瘺發(fā)生率與切口感染率增加，進(jìn)而影響食管癌手術(shù)患者的預(yù)后與康復(fù)。

綜上所述，病毒性肝炎尤其是伴有亞臨床肝硬化的患者，因術(shù)前各項(xiàng)檢查與檢驗(yàn)不能準(zhǔn)確地反應(yīng)病情，不易引起醫(yī)師的警惕與重視，術(shù)后更易于出現(xiàn)安全隱患。肝功能障礙對(duì)食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)有很大的影響，可顯著增加食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響預(yù)后。肝炎性肝功能障礙患者的手術(shù)治療要審慎選擇，術(shù)前對(duì)肝臟貯備功能的評(píng)估與處置顯得極為重要。肝功能障礙可能是手術(shù)、創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)應(yīng)引起胸外科醫(yī)師的足夠重視。

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Effects of virus hepatitis on postoperative recovery of patients with esophageal cancer

ZhangYingguo，LiuGuowei，LiChao，ZhangYulong，DingWansheng.DepartmentofThoracicSurgery，Wuwei TumorHospitalofGansuProvince，Wuwei733000，China

：ZhangYingguo，Email：sinaryme＠163.com

ObjectiveTo investigate the effects of virus hepatitis on the postoperative recovery of patients with esophageal cancer.MethodsThe clinical data of 217 patients undergoing radical resection for esophageal cancer between January 2012 and August 2015 were retrospectively analyzed.Patients were divided into non－h(huán)epatitis group（n＝206）and virus hepatitis group（n＝11），and the incidence of postoperative anastomotic fistula，healing of incision，volume of pleural effusion，time of chest tube placement and postoperative hospitalization days were compared between two groups.ResultsThe incidences of postoperative anastomotic fistula and unfavorable healing of incision in virus hepatitis group were significantly higher than those in non－h(huán)epatitis group（27.3%vs5.8%，χ2＝17.53，P＜0.01；36.4%vs5.3%，（χ2＝15.26，P＜0.01）.After exclusion of patients with anastomotic fistula，the time of chest tube placement，volume of pleural effusion and postoperative hospitalization days in virus hepatitis group were significantly longer or higher than those in non－h(huán)epatitis group［（7.2±3.5）dvs（4.4±2.7）d，t＝1.782，P＝0.036；（3 870±1 036）mlvs（1 360±870）ml，t＝3.370，P＜0.01；（21.5± 6.3）dvs（15.6±2.8）d，t＝2.012，P＝0.029］.ConclusionsVirus hepatitis especially complicated with liver dysfunction can significantly increase the incidence of postoperative anastomotic fistula，volume of pleural effusion，incidence of incision，time of chest tube placement and postoperative hospitalization days in patients undergoing radical resection for esophageal cancer.

Virus hepatitis； Esophageal cancer； Postoperative effects

2016－09－02）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.03

733000 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胸外科

張英國(guó)，Email：sinaryme＠163.com

張英國(guó)，劉國(guó)偉，李超，等.病毒性肝炎對(duì)食管癌術(shù)后恢復(fù)的影響［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2017，4（1）：13－17.