125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療肺癌效果分析

毛宇 楊秀彥 郭偉 黎明 張文華

125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療肺癌效果分析

毛宇 楊秀彥 郭偉 黎明 張文華

目的探討125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療中晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的臨床效果。方法收集2012年10月至2015年1月在內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科未接受外科手術(shù)治療的中晚期NSCLC患者98例，根據(jù)患者意愿分為聯(lián)合治療組（n＝45）和常規(guī)治療組（n＝53）。聯(lián)合治療組采用125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療，并于術(shù)后3個月配合使用化療方案（培美曲賽＋卡鉑）；常規(guī)治療組直接使用化療方案（培美曲賽＋卡鉑）。術(shù)后1周和1、3、6、12個月復(fù)查增強(qiáng)CT明確臨床療效。采用歐洲癌癥研究與治療組織肺癌患者生命質(zhì)量測定特異性模塊（EORQLQ—LCl3中文版）、肺癌患者的總生存質(zhì)量評價表和生存時間比較兩組患者治療前和治療后的差異。結(jié)果聯(lián)合治療組患者治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)CT，可見病灶部位于術(shù)后1個月開始強(qiáng)化逐漸減弱，3～6個月出現(xiàn)125I粒子位置緩慢聚集，病灶逐步固化壞死，形成空洞，去血管征象和凝固性壞死明顯。隨訪7～24個月，聯(lián)合治療組生存率88.9%，常規(guī)治療組生存率49.1%。治療前，兩組患者的EORQLQ—LCl3和總生存質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的EORQLQ—LCl3和總生存質(zhì)量評分均較治療前明顯改善（P＜0.05）；且聯(lián)合治療組在EORQLQ—LCl3評分及總生存質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。聯(lián)合治療組患者的平均生存時間為（18.4±5.8）個月，顯著優(yōu)于常規(guī)治療組的（10.9±4.2）個月（t＝5.763，P＜0.05）。結(jié)論125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療肺癌是一種簡單、安全、微創(chuàng)、有效的方法，同時125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療與化療有機(jī)結(jié)合，能很好地改善患者的生活質(zhì)量并延長生存期。

射頻消融；125I； 肺癌； 化療

肺癌是目前預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，病死率居各類腫瘤之首，5年生存率低于15%，在我國則更低［1］。肺癌中80%為非小細(xì)胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），這些患者中80%以上在就診時已失去了外科手術(shù)和多學(xué)科根治治療的最佳時機(jī)［2］。目前肺癌的主要治療模式還是多學(xué)科綜合治療。盡管治療方法還在不斷改進(jìn)完善，但因患者的個體差異、對藥物的敏感性差異及腫瘤細(xì)胞的個體性生物學(xué)特性，總體治療效果沒有顯著提高［3］。125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融術(shù)在對癌細(xì)胞的負(fù)荷和腫瘤局部腫塊方面有獨特的效果，它操作簡便、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少、療程短且安全、可靠，且具有一次適型治療、實時監(jiān)測溫度、避免局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的作用，同時還可以在減少絕對照射劑量的前提下（射線只在腫瘤局部發(fā)揮作用），定向殺傷靶細(xì)胞并且對正常組織影響少。

本文總結(jié)了45例125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融術(shù)治療中晚期肺癌的臨床治療過程，全面綜合評價其在中晚期肺癌治療中的療效。

對象與方法

一、臨床資料

1.病例來源和納入標(biāo)準(zhǔn)：收集2012年10月至2015年1月在內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科接受治療的中晚期NSCLC患者98例。所有患者除病理或組織學(xué)證實NSCLC外，均符合以下條件之一：①因高齡不能進(jìn)行手術(shù)治療；②因心肺功能差不能進(jìn)行手術(shù)治療；③因心肺功能差不能進(jìn)行手術(shù)治療；④因發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移不能進(jìn)行手術(shù)治療；⑤因其他原因拒絕手術(shù)治療。

2.分組和治療方案：98例NSCLC患者根據(jù)患者意愿分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。

（1）聯(lián)合治療組（n＝45）：男性27例，女性18例；年齡57～86歲，中位年齡72歲；左肺19例，右肺26例；均為原發(fā)性肺癌，其中肺鱗癌36例，肺腺癌9例；IIIb期33例，IV期12例；腫瘤直徑2.5～8.5 cm。所有患者接受125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融術(shù)，植入活度為0.7 mCi（2.59× 107Bq）的125I放射性密封粒子源1 755粒，每例植入粒子25～44粒，平均39粒；并在術(shù)后3個月開始配合使用化療，化療方案為培美曲賽＋卡鉑。

（2）常規(guī)治療組（n＝53）：男性31例，女性22例；年齡在55～80歲，中位年齡72.5歲；左肺25例，右肺28例；均為原發(fā)性肺癌，其中肺鱗癌41例，肺腺癌11例，大細(xì)胞癌1例；Ⅲb期40例，Ⅳ期13例；腫瘤直徑2.9～8.2 cm。所有患者直接開始化療，化療方案也為培美曲賽＋卡鉑。

二、方法

1.儀器和設(shè)備

（1）實時測溫射頻消融術(shù)的使用設(shè)備：為美國RITA射頻消融系統(tǒng)，射頻發(fā)生頻率為460 k Hz，主機(jī)能量設(shè)置為150 W，使用獨特設(shè)計的Starbust XL電極針，推出針鞘后有3個不同層面排列的微電極，可以實現(xiàn)多點位實時反饋治療，實時監(jiān)測靶區(qū)域溫度，一次可形成最大7 cm3高溫凝固區(qū)。退針設(shè)置有專門的電凝程式，以防止針道轉(zhuǎn)移及針眼出血。治療過程中，所有數(shù)據(jù)可通過電腦聯(lián)機(jī)實時記錄。

（2）125I密封粒子：由原子高科股份有限公司生產(chǎn)，粒子呈圓柱形，直徑0.8 mm，長4.8 mm，半衰期為59.6 d，放射活度0.7 mCi，鈦合金外殼，有效照射距離為17 mm。

2.手術(shù)方法：經(jīng)過綜合分析臨床癥狀和CT圖像，評估125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療的可行性，明確腫瘤與血管的解剖關(guān)系，射頻電極植入部位盡量選擇從體表進(jìn)入腫瘤的最近入針點作標(biāo)記。局部麻醉后，按照測量好的角度、方向、深度，經(jīng)皮植入射頻電極，直達(dá)腫瘤中心，CT掃描確認(rèn)穿刺位置滿意后，將微電極從針鞘緩慢推出，微電極呈傘狀張開分布于腫瘤內(nèi)，再次行CT掃描確認(rèn)射頻位置無誤后開始射頻消融。進(jìn)針達(dá)病灶后，消融區(qū)從2 cm3開始，熱消融10 min且溫度達(dá)到90℃后，開始增加消融區(qū)，每次遞增1 cm3，延長熱消融時間5 min，直至將腫瘤完全熱消融。對于大于5 cm3的腫瘤，更換消融電極位點多次射頻消融，并使消融范圍超過病變區(qū)域延伸至腫瘤組織外0.5～1 cm，以確保病灶盡量多地包括在消融電極作用范圍內(nèi)，從而達(dá)到腫瘤組織充分壞死。射頻消融結(jié)束后，在退出射頻電極前開動電凝程式，防止針道轉(zhuǎn)移及針眼出血。

射頻消融后再次CT掃描，明確遺留下腫瘤的位置和大小。使用放射治療計劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）制定處方劑量、布源。明確粒子植入器的穿刺部位及進(jìn)針角度，將1根或多根穿刺植入針穿刺到遺留下的腫瘤體內(nèi)，CT掃描確定位置至滿意后開始進(jìn)行植入治療，將125I粒子植入每層平面中，粒子間隔0.5～1 cm，每層面間隔1 cm，植入完成后CT掃描確認(rèn)粒子植入情況。并立即行治療驗證系統(tǒng)驗證，達(dá)到滿意為止。

術(shù)中需監(jiān)測患者血氧飽和度、脈搏監(jiān)測、心率、血壓等生命體征，預(yù)防意外發(fā)生；術(shù)畢常規(guī)胸部平掃，觀察有無血胸、粒子移位和氣胸等并發(fā)癥；術(shù)后常規(guī)進(jìn)行止血抗感染治療。

3.療效評定標(biāo)準(zhǔn)：于術(shù)后1周和1、3、6、12個月復(fù)查增強(qiáng)CT以明確療效。臨床有效：病灶部位強(qiáng)化逐漸減弱，出現(xiàn)固化壞死、空洞形成，去血管征象和凝固性壞死明顯，125I粒子位置緩慢聚集。

采用歐洲癌癥研究與治療組織肺癌患者生命質(zhì)量測定特異性模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire—Lung Cancer 13 Chinese Edition，EORQLQ—LCl3中文版）［4］、肺癌患者的總生存質(zhì)量評價表（包括患者的總生存質(zhì)量、生理功能狀況、情感和社會家庭狀況、對醫(yī)生和疾病認(rèn)可度）［5］和生存時間的差異來評判生存質(zhì)量的改變。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料（總生存質(zhì)量指標(biāo)、生命質(zhì)量和生存時間）以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基線指標(biāo)比較

聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組患者的性別構(gòu)成、中位年齡、腫瘤臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、兩組患者治療后的不良反應(yīng)

聯(lián)合治療組患者均順利完成手術(shù)，有少量輕微并發(fā)癥，對癥處理后很快治愈。①氣胸：2例（4.4%）患者出現(xiàn)少量氣胸，均未放置引流管，1周后自行吸收；②咯血：6例（13.3%）出現(xiàn)痰中帶血、量少，止血治療后停止出血；③血象改變：4例（8.9%）患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)下降，2周后緩慢回升至正常；④2例（4.4%）患者出現(xiàn)低熱（＜38.5℃），未予特殊處理，好轉(zhuǎn)；⑤2例（4.4%）患者出現(xiàn)粒子輕度移位，TPS驗證吻合度為86%；⑥2例（4.4%）患者出現(xiàn)輕度肺纖維化；⑦輕度放療反應(yīng)：1例（2.2%）患者（放置44粒）出現(xiàn)輕微放療反應(yīng)，厭食、嘔吐、血象下降。分別于術(shù)后1周和1、3、6和12月復(fù)查增強(qiáng)CT，可見病灶部位于術(shù)后1個月開始強(qiáng)化逐漸減弱，3～6個月出現(xiàn)125I粒子位置緩慢聚集，病灶部位逐步固化壞死，進(jìn)而空洞形成，去血管征象和凝固性壞死明顯。

隨訪7～24個月，聯(lián)合治療組患者中，5例（11.1%）因多臟器衰竭而死亡，其余40例（88.9%）患者均存活；常規(guī)組僅存活26例（49.1%），27例（50.9%）患者死亡。

三、兩組患者生存質(zhì)量和生存時間比較

1.生存質(zhì)量比較：治療前，兩組患者的EORQLQ—LCl3和總生存質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－0.130，t＝1.467，均P＞0.05）。治療后，兩組患者的EORQLQ—LCl3和總生存質(zhì)量指標(biāo)均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后聯(lián)合治療組的EORQLQ—LCl3評分和總生存質(zhì)量指標(biāo)的評分均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.生存時間比較：聯(lián)合治療組患者的平均生存時間為（18.4±5.8）個月，常規(guī)治療組患者的平均生存時間為（10.9±4.2）個月，聯(lián)合治療組顯著優(yōu)于常規(guī)治療組（t＝5.763，P＜0.05）（表2）。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展，人們檢出肺癌的概率越來越高，但絕大多數(shù)患者仍為中晚期，已失去外科手術(shù)和多學(xué)科根治的最佳時機(jī)。射頻消融可使腫瘤原位滅活［6－7］，同時與125I粒子植入治療相結(jié)合，可使腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移得到控制［8－9］。

在45℃～50℃時腫瘤細(xì)胞的蛋白會變性，60℃時，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生DNA解聚和不可逆凝固壞死，100℃時腫瘤細(xì)胞組織脫水氣化炭化［6］。射頻消融治療根據(jù)此原理設(shè)計而成，已在肝癌治療中取得良好效果，但用于肺癌治療尚少［10－11］。其主要價值在于完全殺滅肺癌病灶消融區(qū)域癌細(xì)胞的同時，對周圍殘存的癌細(xì)胞也有一定的殺傷和抑制作用，大大減輕了患者的腫瘤負(fù)荷，增加化療藥物對癌細(xì)胞的敏感性，有利于中晚期患者進(jìn)一步綜合治療［12］。

125I粒子釋放能量為27.4～31.4 ke V的X射線和35.5 keV的γ射線，半衰期為59.5 d，全衰期為400 d。125I粒子在腫瘤組織中的有效殺傷距離是17 mm。125I粒子能破壞腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈，使細(xì)胞失去增殖能力，從而控制腫瘤的局部復(fù)發(fā)，提高生存率［13］。與外放療相比，它的放射部位準(zhǔn)確、放射劑量集中，對正常肺組織損傷極小，避免了外放療時對正常肺組織造成的放射性損傷［14］，永久性植入1年后，其活性將減少至1.5%左右，因此，永久性植入是安全的。

表1 兩組患者總生存質(zhì)量評價和生命質(zhì)量比較（分±s）

表1 兩組患者總生存質(zhì)量評價和生命質(zhì)量比較（分±s）

組別總生存質(zhì)量評價表總生存質(zhì)量 生理功能狀況 情感和社會家庭狀況 醫(yī)生與疾病 EORQLQ—LCl3常規(guī)治療組（53例）22.36 25.12 27.11 28.47 25.39P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05聯(lián)合治療組（45例）治療前 103.0±11.9 18.7±4.0 31.5±5.9 25.8±4.8 23.2±4.5治療后 95.9±5.8 17.5±4.2 28.5±3.8 18.1±2.5 26.0±4.5t值治療前 99.6±7.9 19.6±4.7 27.8±5.1 22.2±4.4 22.2±4.4治療后 149.2±7.9 19.5±4.2 56.2±3.2 38.1±4.1 20.4±5.0t值18.64 22.76 19.18 18.56 20.43P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療后總生存質(zhì)量評價和生命質(zhì)量比較（分±s）

表2 兩組患者治療后總生存質(zhì)量評價和生命質(zhì)量比較（分±s）

分組 總例數(shù)（n）總生存質(zhì)量評價表總生存質(zhì)量 生理功能狀況 情感和社會家庭狀況對醫(yī)生和疾病的認(rèn)可度EORQLQ—LCl3常規(guī)治療組 53 95.9±5.8 17.5±4.2 28.5±3.8 18.1±2.5 26.0±4.5聯(lián)合治療組 45 149.2±7.9 19.5±4.2 56.2±3.2 38.1±4.1 20.4±5.0t值19.57 21.34 20.54 19.66 22.15P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

絕大多數(shù)腫瘤非球形生長，多為不規(guī)則生長，射頻消融范圍為球形，可將絕大部分腫瘤殺死，而對于不規(guī)則生長的部分不可能太多地擴(kuò)大消融范圍導(dǎo)致?lián)p傷過大［15］，為此，將放射粒子永久植入到不規(guī)則生長的遺留部分組織內(nèi)達(dá)到一次性適型治療［16］。

對于125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融術(shù)，治療效果可通過術(shù)后CT增強(qiáng)掃描檢查進(jìn)行評價［17］。完全滅活的腫瘤組織可發(fā)生凝固性壞死和去血管化，同時根據(jù)腫瘤絕對大小的變化來進(jìn)一步證實治療效果。

對于醫(yī)師來說，中晚期肺癌患者治療上的工作重心是有效地緩解癥狀，延長生存時間和提高生存質(zhì)量，并不是將時間花在幾乎不可能的根治上。因此，本研究采用生存時間、EORQLQ—LCl3中文版和肺癌患者的總生存質(zhì)量評價表來評判生存質(zhì)量的改變。通過對比兩組治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組對腫瘤的局部控制率明顯提高，患者的功能狀況、生理狀況明顯好轉(zhuǎn)；其次，由于疾病而導(dǎo)致的家庭人員對醫(yī)生和疾病的認(rèn)可度、社會家庭狀況和情感狀況也明顯提高，恰恰是這幾方面的變化會讓家屬和患者感到治療的希望，其后續(xù)治療的依從性明顯改善，從而延長了有質(zhì)量的生存期，符合目前惡性腫瘤的個體化、綜合治療原則。

綜上所述，125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融術(shù)治療肺癌是一種安全、微創(chuàng)、簡單、有效的方法?？蛇_(dá)到以下效果：一次適型消融；溫度實時監(jiān)測；避免消融漏空、局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；同時具有在減少絕對照射劑量的前提下，射線只在腫瘤局部發(fā)揮作用，定向殺傷靶細(xì)胞并且對正常組織影響少的優(yōu)點。125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融術(shù)與立體定向放射治療、外照射、介入治療等有機(jī)結(jié)合，最終將極大地提高腫瘤的局部控制率，改善患者的生活質(zhì)量并延長生存期。

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Clinical effect of permanent implantation of125I particles and radiofrequency ablation with real－time temperature measurement for treatment of patients with lung cancer

MaoYu，YangXiuyan，GuoWei，LiMing，ZhangWenhua.DepartmentofChestSurgery，TheFirstHospitalofHohhot，Hohhot 010030，China

：MaoYu，Email：hhhtmaoyu＿2007＠126.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of permanent implantation of125I particles and radiofrequency ablation with real－time temperature measurement for the treatment of patients with non－small cell lung cancer（NSCLC）.MethodsA total of 98 patients with mid－late stage NSCLC without surgical treatment in Department of Chest Surgery，The First Hospital of Hohhot between October 2012 and January 2015 were enrolled，according to the patient will joint were divided into combined treatment group（n＝45）and convention treatment group（n＝53）.Patients in combined treatment group underwent permanent implantation of125I particles and radiofrequency ablation with realtime temperature measurement，and received chemotherapy（pemetrexed＋carboplatin）3 months after operation.Patients in conventional treatment group were just managed with chemotherapy（pemetrexed＋carboplatin）.The enhanced CT was performed to determine the clinical effects one week and 1，3，6 and 12 months after operation.The differences between two groups before and after treatment were analyzed by European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire—LungCancer 13 Chinese Edition（EORQLQ—LCl3 Chinese Edition），Quality of Survival Assessment Table for Lung Cancer and survival time.ResultsNo severe complications occurred after treatment in combined treatment group.Postoperative enhanced CT indicated that the focus gradually weakened 1 month after operation，the locations of125I particles aggregated 3 to 6 months after operation，solidification and necrosis of focus then gradually took place，blank cavity formed，and obvious devascularization and coagulative necrosis happened.Patients were followed up for 7 to 24 months，the survival of combined treatment group was 88.9%，and that of conventional treatment group was 49.1%.There was no significant difference in EORQLQ—LCl3 and total quality of survival before treatment between two groups（P＞0.05）.After treatment，EORQLQ—LCl3 and total quality of survival scores in two groups significantly improved（P＜0.05）；and EORQLQ—LCl3 and total quality of survival scores in combined treatment group were much better than those in conventional treatment group（P＜0.05）.The mean survival time in combined treatment group was（18.4±5.8）months，which was significantly longer than that in conventional treatment group［（10.9±4.2）months］（t＝5.763，P＜0.05）.ConclusionsIt is a simple，safe，minimally invasive and effective method to treat lung cancer with permanent implantation of125I particles and radiofrequency ablation with real－time temperature measurement，which can improve the quality of life and prolong patient survival in combination with conventional chemotherapy.

Radiofrequency ablation；125I； Lung cancer； Chemotherapy

2016－01－05）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.08

內(nèi)蒙古自治區(qū)政府科技攻關(guān)項目和內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科技攻關(guān)項目（20100501）

010030 內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科

毛宇，Email：hhhtmaoyu＿2007＠126.com

毛宇，楊秀彥，郭偉，等.125I粒子永久植入聯(lián)合實時測溫射頻消融治療肺癌效果分析［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2017，4（1）：38－42.