改良經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形

·臨床研究·

改良經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形

黃劍侯，劉競龍，孫俊凱，賈連順

作者單位：521000廣東，解放軍第188醫(yī)院骨六科(黃劍侯，劉競龍，孫俊凱)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科(賈連順)

通信作者：劉競龍13828321589@126.com

【摘要】目的評價改良經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)(transpedicular subtraction osteotomy, PSO)治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的臨床效果和安全性。方法 回顧分析本院2008年1月～2012年10月采用改良PSO治療的16例陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者臨床資料，對所有患者的矯正情況、置入鈦網(wǎng)的高度進(jìn)行隨訪，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)對腰椎功能進(jìn)行評估。結(jié)果隨訪12～24個月，平均18.9個月，手術(shù)時間190～305 min，平均220 min，術(shù)中出血量 1 400～2 450 mL，平均 1 740 mL。所有患者術(shù)后均獲得功能及自我形象的改善，腰痛VAS評分下降了(6.3±1.4)分，ODI下降了(52. 12±7. 43)%，獲得34.6°±3.2°的后凸角的矯正，末次隨訪時矯正度數(shù)丟失1.6°。融合率為87.5%。1例患者出現(xiàn)大腿前側(cè)皮膚麻木，術(shù)后3個月隨訪痊愈。結(jié)論改良PSO治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形安全、有效。

【關(guān)鍵詞】胸椎; 腰椎；脊柱骨折; 脊柱后凸; 內(nèi)固定器;截骨術(shù); 矯形外科手術(shù)

作者簡介：黃劍侯(1977— )， 博士，主治醫(yī)師

【中圖分類號】R 682.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2014-01-08)

Modified pedicle subtraction osteotomy for thoracolumbar old fracture with kyphosisHUANGJian-hou*，LIUJing-long，SUNJun-kai，JIALian-shun.*DepartmentofOrthopaedics, 188thHospitalofPeople’sLiberationArmy,ChaoZhou521000,GuangDong,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of modified pedicle subtraction osteotomy for thoracolumbar old fracture with kyphosis. MethodsFrom January 2008 to October 2012, 16 patients of thoracolumbar kyphosis underwent modified pedicle subtraction osteotomy were reviewed. Preoperative and postoperative kyphotic Cobb's angle, visual analogue scale(VAS) score of back pain, Oswestry disability index(ODI), as well as titanium mesh height inserted, the incidence of complication were accessed. ResultsMean follow-up duration was 18.9 months. Average operative time was 220 min(190-305 min) and average bleeding was 1 740 mL(1 400-2 450 mL) . All the patients were significantly improved in function and self-image, and obtained kyphosis correction with 34.6 °± 3.2 °. VAS score of low back pain was decreased by 6.3 ± 1.4, ODI was dropped (52. 12 ± 7. 43)%, the final follow-up degree of correction lost 1.6°. Fusion rate was 87.5%. One patient suffered anterior thigh numbness and get recovery after 3 months of follow-up. Conclusion Modified pedicle subtraction osteotomy is a safe and effective technique for the treatment of old fracture with kyphosis.

【Key words】Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fractures; Kyphosis; Internal fixators; Osteotomy; Orthopedic procedures

J Spinal Surg, 2015,13(1):16-19

胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形常繼發(fā)于骨折的非手術(shù)治療和不當(dāng)手術(shù)治療，后凸畸形可導(dǎo)致重力線前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起局部疼痛、畸形和神經(jīng)功能障礙。其治療術(shù)式呈多樣化。本院采用經(jīng)后路“V”形截骨、鈦網(wǎng)、椎弓根螺釘內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形16例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本院2008年1月～2012年10月收治胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形患者30例，全部病例均無脊柱骨折內(nèi)固定及矯正手術(shù)史，常規(guī)術(shù)前檢查、專科常規(guī)(X線片、CT掃描并三維重建、MRI檢查)和骨密度檢查。排除骨質(zhì)疏松、骨量減少、前方主動脈鈣化或前縱韌帶骨化、椎體前方骨橋形成引起的后凸畸形，16例患者符合入選條件納入病例組，男9例，女7例；年齡22～48歲，平均32歲；其中T122例、L14例、L210例；骨折距離手術(shù)時間3～25個月，平均12.3個月；后凸Cobb角16°～45°，平均28.3°；11例因出現(xiàn)腰背部疼痛劇烈，平臥困難、后凸畸形進(jìn)行性加重就診；5例有神經(jīng)損害癥狀，按Frankel分級[1]為D級。

1.2手術(shù)方法

患者全麻狀態(tài)下，俯臥于腰橋上，腹部懸空。采用后正中切口，分離兩側(cè)棘旁肌，顯露截骨平面及上下1個節(jié)段的雙側(cè)椎板關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，確認(rèn)截骨椎弓根水平，咬除后方棘突、椎板和橫突(修整留備植骨用)分別于截骨操作側(cè)的對側(cè)依原脊柱后凸弧度安裝臨時椎弓根固定棒，以防止截骨面完全離斷時對脊髓造成牽拉損傷。顯露椎弓根上下位神經(jīng)根并盡量保留，骨膜下剝離雙側(cè)椎弓根和椎體外側(cè)壁軟組織并用紗布條填塞止血切除椎弓根，用開路錐在椎弓根開口，利用高速磨鉆、髓核鉗、刮勺通過椎弓根運用蛋殼技術(shù)對椎體上部“V”形截骨，尖嘴咬骨鉗及髓核鉗咬除“蛋殼樣”椎體后壁及側(cè)壁上部分，尖嘴咬骨鉗及髓核鉗咬除截骨椎體的上終板，并徹底摘除該間隙的椎間盤髓核組織，刮除該椎間盤上位椎體下終板軟骨，處理完畢后紗布條充填止血。

對所有患者進(jìn)行髂嵴后側(cè)取骨，切取3～5片條形骨片及松質(zhì)骨(留備植骨用)。截骨前在截骨椎弓上下椎體置入合適長度椎弓根螺釘(威高耀華5.5系統(tǒng)，單向)，截骨完畢后，放低腰橋中部使脊柱處于過伸狀態(tài)，椎弓根螺釘尾端上連接棒及螺帽并適當(dāng)撐開，游標(biāo)卡尺測量截骨長度，取合適長度直徑為16 mm的鈦網(wǎng)(威高耀華，充填截骨取下自體骨)，通過椎弓根螺釘操作對截骨間隙進(jìn)行適當(dāng)加壓以增加鈦網(wǎng)和椎體、終板之間的接觸。利用所截取骨質(zhì)及自體髂骨充填植于截骨間隙內(nèi)的鈦網(wǎng)周圍，處理截骨椎弓根上下椎的椎板外層皮質(zhì)骨面及滲血。將取下長條片狀髂骨橋接于椎板間做椎板間植骨。

術(shù)畢傷口內(nèi)留置全管引流1根，術(shù)后72 h內(nèi)拔出，常規(guī)補液預(yù)防感染，第2天開始在床上行四肢功能鍛煉，第3周進(jìn)行腰肌等長收縮鍛煉，患者平臥或軸位翻身，避免腰部扭轉(zhuǎn)。3個月后腰圍保護下床逐漸負(fù)重鍛煉。

1. 3術(shù)后隨訪和評估

對所有患者進(jìn)行隨訪，包括放射學(xué)評估、臨床評估。放射學(xué)評估包括比較手術(shù)前、后的X線片，了解后凸Cobb角的變化及植骨融合情況，是否出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉、內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。臨床評估包括手術(shù)前后和隨訪時應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[2]評估腰痛程度。并使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[3]評估腰椎功能，比較不同時期腰椎功能的變化，除Cobb角，其余指標(biāo)均在術(shù)后1年進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12 ～24個月，平均18.9個月。16例患者的截骨水平分別為:T122例、L14例、L210例。手術(shù)時間190 ～305 min，平均220 min，術(shù)中出血量1 400～2 450 mL，平均1 740 mL。所有患者均獲得功能及自我形象的改善(見表1)。獲得后凸角的矯正28°～40°，平均34.6°， 末次隨訪時平均矯正度數(shù)為32.9°，丟失1.6°。腰痛VAS評分下降了(6.3±1.4)分，ODI下降了(52. 12±7. 43)%，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)大腿前側(cè)皮膚麻木，術(shù)后3個月隨訪痊愈。14例患者末次隨訪(>1年)時影像學(xué)提示已融合，2例患者僅隨訪12個月，當(dāng)時沒有明確的完全融合的證據(jù)，無臨床癥狀，融合率達(dá)87.5%，隨訪過程中未見明顯的鈦網(wǎng)下沉，無內(nèi)固定松動、斷裂的情況。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1手術(shù)前后各評價指標(biāo)

Tab.1Preoperative with postoperative evaluation index

指標(biāo)Index手術(shù)前Preoperative手術(shù)后PostoperativeCobb角/(°)Cobb’sangle/(°)28.3±9.0-6.4±8.1*VAS評分VASscore7.9±1.01.6±1.2*ODI/(%)58.6±9.16.5±2.8*

注：*與術(shù)前相比，P<0.05

Notes:*Compared with pre-operation,P<0.05

a: 術(shù)前X線片示Cobb角 20°b: 術(shù)前矢狀位MRI c: 術(shù)前橫切面MRId: 術(shù)后X線片示Cobb角 -10° e: 術(shù)后1年X線片示鈦網(wǎng)無下沉植骨融合

a: Postoperative roentgenograph shows Cobb’s angle is 20°b: Postoperative sagittal plane MRIc: Postoperative transverse MRId: Postoperative roentgenograph shows Cobb’s angle is -10°e: One year postoperative roentgenograph shows titanium mesh no sink and bone grafting fusion

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3討論

有學(xué)者認(rèn)為胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形非手術(shù)治療難以從根本上達(dá)到糾正畸形和改善癥狀的目的，多需行手術(shù)矯正畸形、解除壓迫、重建脊柱平衡才能取得良好療效[4]。脊柱后凸矯形手術(shù)治療方法很多，多采用經(jīng)后路截骨矯形術(shù)[5-9]，常應(yīng)用的有Smith-Peterson截骨矯形術(shù)(Smith-Peterson’s osteotomy, SPO)、經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)(pedicle subtraction osteotomy, PSO)和后側(cè)經(jīng)肋橫突入路-脊柱閉合張開楔形截骨術(shù)。各種術(shù)式各有優(yōu)缺點，術(shù)式的選擇受病因、后凸的部位和范圍、后凸的程度、既往手術(shù)史、椎間盤是否活動、冠狀面是否失平衡等因素影響[8]。SPO術(shù)式通過“V”形切除關(guān)節(jié)突和椎板，撐開脊柱的中柱和前柱關(guān)閉后方的楔形截骨，其操作相對簡單，對神經(jīng)的干擾較小，一般認(rèn)為一個節(jié)段的SPO可以獲得10°～15°的矯正[10]。對于嚴(yán)重畸形，常需行多節(jié)段的SPO，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和費用，并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增高。Thomasen等[11]提出通過切除脊柱后部結(jié)構(gòu)，保留前縱韌帶作為鉸鏈，后方縮短的PSO來治療強直性脊柱炎后凸畸形。與SPO相比，PSO的優(yōu)點明顯[10]：①無須撐開前方結(jié)構(gòu)即可獲得三柱的矯形；骨接觸面大，愈合率高，降低了內(nèi)固定物失敗的可能；②矯形效率高。1個節(jié)段的PSO即可以獲得30°的矯正，同時還可以通過冠狀面截骨的調(diào)整在一定程度上糾正冠狀面的不平衡。但其有手術(shù)操作時間長，出血多等缺點。PSO是一種縮短截骨手術(shù)，脊柱的縮短可能形成皺褶，影響椎管的形態(tài)導(dǎo)致脊髓受壓、缺血進(jìn)而造成脊髓的損傷[12]。Kawahara等[13]于2001年提出手術(shù)時先置入椎弓根釘，通過肋橫突入路對后凸畸形的楔形椎體進(jìn)行切除，直視下環(huán)脊髓周圍進(jìn)行減壓，利用椎弓根釘矯正后凸，然后在椎體間隙置入結(jié)構(gòu)性植骨塊或鈦網(wǎng)。適用于嚴(yán)重的角狀后凸畸形(>40°)。這種“關(guān)閉-張開”可防止因脊柱的縮短而脊髓相對延長發(fā)生皺褶變形及損傷；可避免患者術(shù)中體位的變動；在周圍減壓時可看清脊髓，能夠徹底清除脊髓周圍可能造成壓迫的結(jié)構(gòu)[11]。值得注意的是術(shù)中需充分顯露脊髓，精確的楔形截骨操作，術(shù)中對脊髓進(jìn)行可靠的監(jiān)測[13-14]。他們采用這種方法治療嚴(yán)重性創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形，經(jīng)2.2～7.5年的隨訪，患者的畸形得到30°～60°矯正，神經(jīng)功能改善明顯，無神經(jīng)并發(fā)癥。本組手術(shù)都是在造成后凸的椎體進(jìn)行經(jīng)椎弓根的“V”型截骨，屬改良PSO，但其與經(jīng)典PSO又存在本質(zhì)的差別：①經(jīng)典PSO術(shù)式是短縮脊柱的矯形截骨術(shù)，而改良的PSO術(shù)式則盡量恢復(fù)原有的脊柱長度；②PSO不切除截骨椎弓根的上終板構(gòu)成的椎間盤結(jié)構(gòu)且不造成脊柱的完全斷裂，由于創(chuàng)傷后所導(dǎo)致的脊柱后凸畸形常合并椎間不穩(wěn)或椎間盤的嚴(yán)重退變，因此固定融合必須包括上位椎間盤的切除[15-16]；③創(chuàng)傷后導(dǎo)致的后凸畸形，一般是前中柱壓縮嚴(yán)重，后凸頂點常位于椎體后上緣，矯正畸形、解除壓迫必須切除后凸頂點也使得截骨椎體的上終板難以保存，雙重因素決定通常情況下需切除截骨椎體上終板所構(gòu)成的椎間盤。本研究中所用截骨方法為改良PSO，但其本質(zhì)及操作過程亦屬于經(jīng)后路肋橫突入路脊柱閉合張開楔形截骨術(shù)。手術(shù)需切除矯形節(jié)段所有后部結(jié)構(gòu)并包括相鄰的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、上終板構(gòu)成的椎間盤結(jié)構(gòu)，把整個脊柱完全截斷，并通過前期置入的椎弓根進(jìn)行閉合后部結(jié)構(gòu)撐開前柱，并在椎間隙放置鈦網(wǎng)，其有別于經(jīng)后側(cè)經(jīng)肋橫突入路脊柱閉合張開楔形截骨術(shù)的是僅進(jìn)行部分椎體及上位椎間盤結(jié)構(gòu)的切除。嚴(yán)格來說本研究所用截骨方法應(yīng)該是介于PSO和經(jīng)后側(cè)經(jīng)肋橫突入路脊柱閉合張開楔形截骨術(shù)的截骨方法。

本組病例術(shù)后恢復(fù)了傷椎的大部分高度，避免了因脊柱的縮短而脊髓相對延長發(fā)生皺褶變形及損傷；其次術(shù)中所用鈦網(wǎng)高度為(16±2) mm，亦是可能短縮的脊柱長度，這對于對自身外形要求較高患者提供了良好的選擇。為了取得良好療效，本組病例經(jīng)過嚴(yán)格篩選：為降低撐開前柱的困難，減少腹部大血管和內(nèi)臟損傷可能，剔除了椎體前方主動脈鈣化或前縱韌帶骨化椎體前方骨橋形成的病例。為降低鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率，剔除了骨質(zhì)疏松和/或骨量減少患者，并在手術(shù)操作過程中進(jìn)行可降低下沉可能性的操作。Hasegawa等[17]認(rèn)為，鈦網(wǎng)的最大載荷與剛度均與整個椎體的骨密度有關(guān)，骨密度下降后，最大載荷和剛度均下降，鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性降低，容易刺入疏松的椎體骨質(zhì)，形成下沉。Truumees等[18]研究表明，隨著撐開的間距增加，置入物與椎體間的壓縮負(fù)荷也增大，過度撐開將造成鈦網(wǎng)與椎體間的壓縮負(fù)荷超過椎體的承受能力，從而導(dǎo)致鈦網(wǎng)的下沉，但目前尚無文獻(xiàn)明確撐開的參考標(biāo)準(zhǔn)。任先軍等[19]認(rèn)為保留較完整的椎體終板，可減少植骨塊或者鈦網(wǎng)、融合器等內(nèi)置物的下沉；徐建偉等[20]通過研究鈦網(wǎng)的修剪對下沉的影響，認(rèn)為鈦網(wǎng)環(huán)狀接觸面與點狀接觸面相比可增大接觸面積2.5倍左右，建議盡可能應(yīng)用環(huán)狀面或剪切后將鈦網(wǎng)尖銳的刺狀端面折彎打平，造成環(huán)狀接觸面，可有效防止術(shù)后鈦網(wǎng)下沉的發(fā)生。為了減少鈦網(wǎng)的下沉，手術(shù)過程中避免過度撐開椎體間隙以及對上位椎體下終板的過度處理，只需刮除終板上軟骨即可，在鈦網(wǎng)的處理上盡量修成環(huán)狀面，有條件者可在鈦網(wǎng)兩端加上墊片以增加置入物與椎體接觸面，減少下沉可能。關(guān)于椎體撐開力度問題尚無標(biāo)準(zhǔn)可供參考，筆者認(rèn)為進(jìn)行椎體撐開時阻力明顯增加即為合適。本研究中由于椎體截骨面難以達(dá)到與終板一樣平整，影像學(xué)難以界定鈦網(wǎng)所在界面，目前X線片多為DR片，達(dá)不到一致的縮放比例，多方面因素導(dǎo)致無法直接進(jìn)行鈦網(wǎng)是否下降的測量，為此課題組通過末次隨訪，對矯正丟失的情況進(jìn)行測量，間接判斷鈦網(wǎng)是否出現(xiàn)下沉。本組病例末次隨訪與術(shù)后隨訪相比較平均矯正度數(shù)丟失了1.6°，可能出現(xiàn)了肉眼不可見的鈦網(wǎng)下沉，但對術(shù)后的療效未產(chǎn)生影響。

本研究表明，骨量正常不合并椎體前方骨橋形成或動脈鈣化的陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形病例采用經(jīng)后路“V”形截骨鈦網(wǎng)內(nèi)固定安全、有效。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)