兩種阻斷方式對骶骨腫瘤切除術(shù)后傷口影響的比較

·臨床研究·

兩種阻斷方式對骶骨腫瘤切除術(shù)后傷口影響的比較

孔金海，肖輝，孫正望，許煒，劉鐵龍，宋滇文，嚴(yán)望軍，錢明，楊成，楊興海，吳志鵬，黃權(quán)，林在俊,鐘南哲,肖建如

作者單位：200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨腫瘤科

【摘要】目的探討選擇性靶血管栓塞與球囊阻斷2種方式對骶骨腫瘤術(shù)后患者傷口影響的比較。方法將104例骶骨腫瘤患者隨機(jī)分為2組，術(shù)前行選擇性靶血管栓塞(A組)53例，球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷(B組)51例，其中20例患者術(shù)前已經(jīng)行放、化療。記錄各組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量，觀察2組患者術(shù)后傷口愈合情況。結(jié)果2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者手術(shù)時間、引流時間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組皮膚紅腫5例，愈合不佳8例，傷口竇道瘺口2例，皮膚壞死6例；皮膚大面積壞死2例；B組皮膚紅腫1例，愈合不佳1例，傷口竇道瘺口1例；2組間比較，B組切口愈合不佳及皮膚壞死發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪2組患者術(shù)后0.5、1、2年腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后1例死亡、1例發(fā)生骶神經(jīng)損傷，3例出現(xiàn)大小便功能障礙；B組術(shù)后無死亡，1例發(fā)生一過性神經(jīng)癥狀, 1例發(fā)生排尿功能障礙，術(shù)后1年左右恢復(fù)。結(jié)論球囊腹主動脈阻斷可有效地控制骶骨腫瘤切除術(shù)中出血，與選擇性靶血管栓塞相比對傷口影響更小。

【關(guān)鍵詞】骶骨; 脊椎腫瘤; 傷后愈合; 氣囊阻塞; 血管; 栓塞，治療性

作者簡介：孔金海(1978— )， 博士，醫(yī)師

【中圖分類號】R 739.42 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Comparation effect to incision of selective target artery embolization and abdominal aorta temporary balloon occlusion for blocking blood in sacrum tumor resectionKONGJin-hai,XIAOHui,SUNZheng-wang,XUwei,LIUTie-long,SONGDian-wen,YANWang-jun,QIANMing,YANGCheng,YANGXing-hai,WUZhi-peng,HUANGQuan,LINZai-jun,ZHONGNan-zhe,XIAOJian-ru.DepartmentofBoneTumor,ChangzhengHospital,SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003，China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the effect to incision of the selective target artery embolization and the abdominal aorta temporary balloon occlusion for blocking blood in sacrum tumor resection. Methods A total of 104 cases with sacrum tumor were divided into 2 groups randomly, 53 cases were adopted with target artery embolization preoperation(Group A), while 51 cases used the temporary balloon occlusion of abdominal aorta to control the bleeding in operation(Group B). The blood volume, operation time, drainage were recorded. And 20 cases were performed with radiotherapy or chemotherapy before operation.The heal of the incision were observed. Results The blood volume and drainage of 2 groups had no statistical significance(P>0.05). The operation time and drainage time of 2 groups had statistical significance(P<0.05). Five cases with inflammation, 8 cases with undesirable healing, 2 cases with sinus or orificium fistulae,6 cases with cutaneous necrosis and 1 case with large acreage of the skin were in Group A. One case with inflammation, 1 case with undesirable healing, 1 case was with sinus or orificium fistulae and 1 case with cutaneous necrosis were in Group B. Conpared with Group A, Group B had higher incidence rate of undesirable healing and cutaneous necrosis, the difference had statistical significance (P<0.05).The difference of recurrence rate in 0.5,1,2 years of 2 groups had no statistical significance(P<0.05). One dead case, 1 case with sacral nerve injured, 3 cases with dysfunction of the bowels were in Group A. No dead case was in Group B, 1 case was suffered with temporary nerve syptoms, 1 case was suffered with dysfunction of the urination and recovered in 1 year. Conclusion The temporary balloon occlusion of abdominal aorta can control the bleeding of the operation sufficially in the resection of the sacrum tumor. And it has less complication of the incision necrosis than the selective target artery embolization.

【Key words】Sacrum; Spinal neoplasms; Wound healing; Balloon occlusion; Blood vessels; Embolization, therapeutic

J Spinal Surg, 2015,13(1):37-40

骶骨腫瘤因局部解剖較為復(fù)雜，后路骶骨腫瘤切除腰椎骨盆內(nèi)固定重建手術(shù)存在出血量大、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷等諸多并發(fā)癥。術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥也較多，主要為切口感染、愈合不良，皮膚壞死等[1]，但巨大骶骨腫瘤的完整切除還需要借助于術(shù)中的控制性降壓、選擇性靶血管栓塞或者腹主動脈球囊阻斷等方法以達(dá)到預(yù)期的效果[2-3]，為接下來的腫瘤綜合性治療提供有力的保障。介入技術(shù)的發(fā)展為外科手術(shù)的革新帶來福音，但術(shù)后傷口相關(guān)的并發(fā)癥不容小視。本研究對選擇性靶血管栓塞與腹主動脈球囊阻斷術(shù)對骶骨腫瘤術(shù)后患者傷口的影響做一比較分析，旨在降低術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。

1資料和方法

1.1一般資料

本院2004年8月～2010年11月對住院的104例骶骨腫瘤患者采用隨機(jī)分組的方法進(jìn)行術(shù)前選擇性靶血管栓塞與球囊阻斷術(shù)，其中男65例，女39例，年齡9～79歲，平均45.8歲。高位骶骨腫瘤31例，低位骶骨腫瘤56例，骶前腫瘤17例。術(shù)后經(jīng)病理診斷證實(shí)腫瘤性質(zhì)：神經(jīng)源性腫瘤29例，骨巨細(xì)胞瘤26例，脊索瘤13例，骨肉瘤5例，軟骨肉瘤3例，原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞瘤6例，動脈瘤樣骨囊腫3例，畸胎瘤2例，轉(zhuǎn)移癌17例。

根據(jù)術(shù)中控制出血方法的不同分為2組，選擇性靶血管栓塞組(A組)53例，男38例，女15例；年齡47.5±16.9歲。高位骶骨腫瘤15例，低位骶骨腫瘤29例，骶前腫瘤9例。骨巨細(xì)胞瘤12例，神經(jīng)源性腫瘤16例，脊索瘤6例，骨肉瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤12例，其他5例。前路手術(shù)5例，后路手術(shù)44例，前后聯(lián)合入路手術(shù)4例。分塊切除30例，整塊切除23例。術(shù)前放療5例，術(shù)前化療7例。球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷組(B組)51例, 男27例，女24例；年齡44.1±16.2歲。高位骶骨腫瘤16例，低位骶骨腫瘤27例，骶前腫瘤8例。骨巨細(xì)胞瘤14例，神經(jīng)源性腫瘤13例，脊索瘤7例，骨肉瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤5例，其他9例。前路手術(shù)4例，后路手術(shù)41例，前后聯(lián)合入路手術(shù)6例。分塊切除23例，整塊切除28例。術(shù)前放療7例，術(shù)前化療4例。2組患者的年齡、腫瘤部位、手術(shù)入路、腫瘤切除方式、術(shù)前接受放療、化療情況、腫瘤病理類型構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

A組患者術(shù)前在局麻下采用右股動脈穿刺法，置入合適的血管鞘。導(dǎo)管置于雙側(cè)髂總動脈分叉處，用碘劑造影，明確腫瘤供養(yǎng)動脈及其分布和走行，逐步超選擇性地插入瘤體供血動脈。透視下緩慢推注明膠海綿微粒與對比劑直至腫瘤供養(yǎng)動脈血流緩慢或近于停滯，再以明膠海綿條栓塞供血動脈主干，栓塞后行骶骨腫瘤切除手術(shù)。

B組患者術(shù)前在局麻下經(jīng)右股動脈置人導(dǎo)管，行腹主動脈造影，了解雙腎動脈開口位置以確定球囊位置，通過鞘管進(jìn)入腹主動脈。將球囊置于腹主動脈腎動脈水平遠(yuǎn)端及左、右髂動脈分叉之間。進(jìn)行預(yù)阻斷時以造影劑不向遠(yuǎn)端流動且不阻斷雙側(cè)腎動脈血流為佳，估測生理鹽水的注入劑量。在皮膚穿刺點(diǎn)牢固縫合導(dǎo)管1針以備腫瘤切除手術(shù)時用。在內(nèi)固定裝置置入后、切除腫瘤前開始阻斷，每次持續(xù)時間為45 min，間歇>10 min可再次阻斷。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時間。對2組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察患者患者術(shù)后0.5年、1年、2年腫瘤的復(fù)發(fā)情況，并對2組患者術(shù)后皮膚并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對患者一般資料中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，患者術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時間等資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及手術(shù)切口并發(fā)癥情況采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、引流管留置時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率見表1。2組患者術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。A組手術(shù)時間、引流管留置時間要長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后0.5年、1年、2年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組術(shù)后1例死亡、1例骶神經(jīng)損傷，3例排尿、排便功能障礙；B組無死亡病例，1例發(fā)生一過性神經(jīng)癥狀, 1例發(fā)生排尿功能障礙且術(shù)后1年左右恢復(fù)。2組患者均有術(shù)后切口并發(fā)癥的出現(xiàn)，A組皮膚紅腫5例，切口愈合不佳8例，竇道瘺口2例，皮膚壞死6例，皮膚大面積壞死2例；B組術(shù)后皮膚紅腫1例，切口愈合不佳1例，竇道瘺口1例。2組間比較，A組切口愈合不佳及皮膚壞死發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相比球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷，選擇性靶血管栓塞皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率較低。典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

表1　2組術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

注：*與B組相比，P<0.05

Note: *Compared with Group B，P<0.05

圖1B組傷口愈合不良患者

Fig.1Case of poor incision healing in Group B

圖2A組皮膚大面積壞死患者

Fig.2Case of large area of skin necrosis in Group A

3討論

巨大骶骨腫瘤可引起外觀畸形、活動受限，下肢神經(jīng)功能癥狀，大小便功能障礙等，臨床上一般以外科手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)中患者出現(xiàn)無法控制的大出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、甚至死亡，是造成患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不良的重要原因[4]。選擇性靶血管栓塞、球囊阻斷腹主動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等均是控制術(shù)中大出血行之有效的方法。能有效地切除腫瘤，解除短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。以上方法的使用是減少術(shù)中出血、充分顯露術(shù)野，以達(dá)到完整切除腫瘤、保護(hù)骶神經(jīng)根的關(guān)鍵所在。但傷口的并發(fā)癥仍然是制約患者術(shù)后早期進(jìn)行綜合治療的因素。

球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷對介入技術(shù)要求高，在施行置入過程中注意保持球囊導(dǎo)管在腹主動脈內(nèi)的恰當(dāng)位置。根據(jù)文獻(xiàn)報道，為了防止球囊導(dǎo)管上移阻斷雙側(cè)腎動脈血流造成急性腎功能衰竭，導(dǎo)管必須縫合緊密，尤其注意預(yù)防在患者搬運(yùn)過程中導(dǎo)管移位，避免球囊在充盈狀態(tài)下誤入一側(cè)髂總動脈造成其機(jī)械性損傷，甚至損傷血管內(nèi)壁而發(fā)生假性動脈瘤，術(shù)中球囊對腹主動脈壁的壓力越大、阻斷時間越長，其發(fā)生概率越高[5]。其次穿刺部位要避免反復(fù)操作，術(shù)后拔出球囊套管時注意一定的加壓包扎時間等，避免形成巨大的血腫或者再出血。

有學(xué)者在雙側(cè)髂總動脈分叉稍上方低位阻斷腹主動脈，在保證阻斷血流的同時增加其安全性，減少了其他器官的缺血性誤傷[6]。本研究B組患者采用球囊阻斷時有效地避免了由于術(shù)中創(chuàng)面大量出血、術(shù)野不清晰、盲目切除腫瘤時造成損傷大血管、神經(jīng)根、腸道、輸尿管、膀胱等臟器的可能性，充分地保證了手術(shù)切除腫瘤的時間，有效地降低了術(shù)后腫瘤短期復(fù)發(fā)的概率。在球囊阻斷時，術(shù)野可以看見腫瘤創(chuàng)面一過性“蒼白”的表現(xiàn)，彌漫的片狀滲血漸變?yōu)椤包c(diǎn)狀的”細(xì)小出血，而球囊腹主動脈阻斷復(fù)通后創(chuàng)面的血流恢復(fù)供應(yīng)，可以看見創(chuàng)面“由白轉(zhuǎn)紅”的現(xiàn)象，可借助溫鹽水浸泡以達(dá)到術(shù)野的復(fù)溫。

選擇性靶血管栓塞雖然也在一定程度上能減少術(shù)中出血，但畢竟明膠海綿顆粒栓塞后降解的時間長于球囊阻斷，對于局部傷口皮膚的缺血再灌注損傷更嚴(yán)重，缺血期肌肉組織產(chǎn)生的白介素、氧自由基增多，與切口的延期愈合有一定關(guān)聯(lián)性[7]。本研究A組皮膚紅腫5例，愈合不佳8例，傷口竇道瘺口2例，皮膚壞死6例；皮膚大面積壞死2例；而B組皮膚紅腫1例，愈合不佳1例，傷口竇道瘺口1例，未發(fā)皮膚壞死；A組中2例發(fā)生大面積皮膚壞死的骨肉瘤患者術(shù)后行肉芽創(chuàng)面的清創(chuàng)植皮修復(fù)術(shù)。A組2例患者術(shù)后3個月發(fā)生傷口竇道瘺口不愈合，拆線處皮膚裂開，清創(chuàng)探查術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，可能是術(shù)中栓塞效果欠佳，術(shù)中出血量大而時間緊迫，殘留了少部分的腫瘤組織未切凈，加之手術(shù)的刺激和腫瘤的種植，多因素導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還具有能力求完整切除腫瘤，盡量保護(hù)雙側(cè)骶神經(jīng)，減少了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)以及因骶神經(jīng)損傷所致的大小便功能障礙、性功能障礙等并發(fā)癥，且可以術(shù)中多次阻斷。

A組術(shù)后1例死亡、1例骶神經(jīng)損傷，3例出現(xiàn)大小便功能障礙；B組術(shù)后無死亡病例，1例發(fā)生一過性神經(jīng)癥狀, 1例發(fā)生排尿功能障礙且術(shù)后1年左右恢復(fù)。說明術(shù)野清晰對于避免誤損傷神經(jīng)根、切凈腫瘤以及術(shù)后排便功能的恢復(fù)大有好處。術(shù)中選擇性的栓塞技術(shù)可減少和預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血、局部血腫形成，但殘腔和傷口的血運(yùn)也是一個問題，巨大的手術(shù)殘腔、術(shù)中長時間的暴露，反復(fù)的肌肉牽拉，勢必造成肌肉、筋膜缺血，術(shù)后皮膚的“假愈合”，加之老年患者的糖尿病、放療傷口，這些對于骶骨腫瘤患者而言無異于“雪上加霜”；腫瘤傷口是污染的非清潔傷口，加之術(shù)后抗生素的使用時間不充足，局部的血藥濃度不夠，發(fā)生術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險大大增高。內(nèi)置物的放置，加之患者多合并腦脊液漏，引流量較多，對于傷口的恢復(fù)也不利。

選擇性靶血管栓塞對于年老體弱、心肺功能較差的患者，應(yīng)注意避免誤栓馬尾神經(jīng)的血供出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局部缺血性疼痛、性功能障礙以及上升性的脊髓缺血等并發(fā)癥的可能性。骶骨腫瘤解剖復(fù)雜、組織類型各異，手術(shù)時應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的方法控制術(shù)中出血[8]。本組收治的骶骨腫瘤多因?yàn)槟[瘤體積巨大，甚至術(shù)前已經(jīng)行放療，或者是多次的翻修手術(shù)，故對于瘤體較大、位置較高、估計(jì)血供較豐富或相對復(fù)雜的骶骨腫瘤患者，建議采用球囊導(dǎo)管腹主動脈阻斷技術(shù)，術(shù)中可以控制出血量較多的骶骨腫瘤，在一定程度上減少傷口的并發(fā)癥。

當(dāng)然，骶骨腫瘤控制術(shù)中出血的方法有很多，腫瘤的大小、性質(zhì)、具體位置、與周圍組織器官的關(guān)系，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)等都影響傷口的愈合，本研究顯示球囊腹主動脈阻斷可有效控制骶骨腫瘤切除術(shù)中出血，與選擇性靶血管栓塞相比對傷口愈合更有利。

參 考 文 獻(xiàn)

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“第十五屆全國經(jīng)椎弓根內(nèi)固定學(xué)習(xí)班暨脊柱固定新理念研討會”通知

中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱學(xué)組、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》、《脊柱外科雜志》和海軍總醫(yī)院骨科擬定2015年4月中旬在北京聯(lián)合舉辦“第十五屆全國經(jīng)椎弓根內(nèi)固定學(xué)習(xí)班暨脊柱固定新理念研討會”，屆時將邀請國內(nèi)著名脊柱外科專家做專題報告，同時安排學(xué)員進(jìn)行尸體標(biāo)本(或模型)操作訓(xùn)練。

時間：2015年4月17～21日

地點(diǎn)：北京市氣象賓館(北京市宣武區(qū)馬連道南路12號)

報名及征文：北京阜成路6號海軍總醫(yī)院骨科何勍主任收，郵編100048。截止日期：2015年3月31日，有意大會發(fā)言者請寄500～800字摘要。聯(lián)系電話：010-68780323，010-66958486。Email：nghortho@163.com

費(fèi)用：參加學(xué)習(xí)班及研討會的學(xué)員每人交會務(wù)費(fèi)資料費(fèi)1 000元，同時參加標(biāo)本操作者每人另交材料費(fèi)500元(標(biāo)本數(shù)量有限，按報名順序先后優(yōu)先安排)。統(tǒng)一安排食宿，費(fèi)用自理。本學(xué)習(xí)班屬國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類項(xiàng)目，學(xué)習(xí)結(jié)束頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，記6學(xué)分。