顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)

·臨床研究·

顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)

陶偉偉，洪鑫，吳小濤

作者單位：210009江蘇，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科

通信作者：吳小濤wuxiaotao@medmail.com.cn

【摘要】目的研究后路經(jīng)椎板間隙入路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(Micro-endoscope discectomy，MED)治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。方法選取本院2003年6月～2013年6月診斷為腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)并行手術(shù)治療患者61例，根據(jù)治療手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組行MED手術(shù)，患者23例；對(duì)照組行后入路固定融合術(shù)，患者38例。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分等情況，用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后JOA、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論MED治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)中期臨床效果滿意，并將是今后脊柱外科的發(fā)展的重點(diǎn)、熱點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】腰椎; 椎間盤移位; 復(fù)發(fā); 內(nèi)窺鏡檢查; 椎間盤切除術(shù)

作者簡(jiǎn)介：陶偉偉(1982— )，碩士在讀，主治醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 681.533.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Micro-endoscope discectomy for recurrent lumbar disc herniationTAOWei-wei,HONGXin,WUXiao-tao.DepartmentofOrthopaedics,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,Jiangsu,China

Abstract【】ObjectiveTo study the clinical efficacy of micro-endoscope discectomy (MED) in treatment of recurrent lumbar disc herniation. MethodsForm 2003 June to 2013 June, 61 cases diagnosis of recurrent lumbar disc herniation were included in the research. According to the therapeutic operation mode, divided into 2 groups. The observation group 23 cases underwent MED, and control group 38 cases underwent posterior arthrodesis fixation and fusion. The bleeding volume, operation time, Japanese Orthopaedic Association (JOA) score, visual analogue scale (VAS)score were recored. Statistical analysis was performed by SPSS 20.0. Results The bleeding volume, operation time of the 2 groups had significant difference(P<0.05), but the postoperative JOA score and VAS score had no significant differences(P>0.05). ConclusionThe mid clinical effect of MED for treatment of recurrence lumbar disc herniation is satisfactory. And the technology will become hot spot and focal pointf on the development of spine surgery

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement; Recurrence; Endoscopy; Diskectomy

J Spinal Surg, 2015,13(1):11-15

腰椎椎間盤突出癥是骨科常見(jiàn)疾病，其手術(shù)治療方案很多，包括以往的開(kāi)窗、后路半椎板切開(kāi)、全椎板減壓等方式及現(xiàn)在的經(jīng)皮穿刺臭氧治療、射頻消融治療、顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(Micro-endoscope discectomy，MED)、椎間孔鏡、后入路椎間融合術(shù)等。手術(shù)治療后都仍有復(fù)發(fā)，目前對(duì)復(fù)發(fā)治療方式的選擇上仍有較多爭(zhēng)議，本院在過(guò)去10年內(nèi)使用了MED治療椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)，效果滿意?，F(xiàn)對(duì)10年內(nèi)病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年6月～2013年6月本院收治腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)患者81例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)為腰椎后路手術(shù)；②入院后行二次手術(shù)；③二次手術(shù)方式為MED；④二次手術(shù)方式為后路椎間融合；⑤有完整隨訪、且隨訪時(shí)間>6個(gè)月的患者；⑥再次手術(shù)節(jié)段與初次手術(shù)節(jié)段相吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)方式為固定融合術(shù)；②有鄰近節(jié)段發(fā)病；③死亡或資料不完全失訪者。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者61例，其中男32例，女29例；男女比為1.10∶1；年齡27～77歲，平均49.1歲。初次手術(shù)臭氧等介入治療5例，MED 17例，開(kāi)窗及椎板減壓治療39例(詳見(jiàn)表1)。初次手術(shù)后至復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔最短1個(gè)月，最長(zhǎng)30年(見(jiàn)圖1)。按二次手術(shù)方案分為MED手術(shù)組(觀察組)23例，其中男12例，女11例；男女比為1.09∶1，年齡28～77歲，平均48.9歲。后路椎間融合組(對(duì)照組)38例，其中男20例，女18例；男女比為1.11∶1，年齡27～77歲，平均50.2歲。2組一般資料及二次手術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者二次術(shù)后均獲得6～36個(gè)月的隨訪，平均隨訪24個(gè)月。其中單間隙復(fù)發(fā)：L2/L31例，L3/L45例，L4/L522例，L5/S117例；雙間隙：L3/L4/L55例，L4/L5/S110例；多間隙L3/L4/L5/S11例。所有患者術(shù)前均行X線檢查，CT掃描并二維重建以及MRI檢查，明確復(fù)發(fā)部位，引起神經(jīng)壓迫的癥狀與影像學(xué)資料是否相符合，同時(shí)完善術(shù)前檢查，調(diào)整基礎(chǔ)疾病情況。其中61例患者中有高血壓者10例，有糖尿病者4例，術(shù)前給予調(diào)整血糖及血壓，控制平穩(wěn)后行手術(shù)治療。其余患者身體無(wú)特殊異常。

1.2手術(shù)方法

觀察組采用MED手術(shù)治療，術(shù)前麻醉成功后用克氏針在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行定位，在選取所需要的手術(shù)節(jié)段棘突旁2 cm處做1個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口，依次置入擴(kuò)張通道、固定通道，放入冷光源及椎間盤鏡，在視頻監(jiān)控下用椎板咬骨鉗打開(kāi)椎板，細(xì)致分離神經(jīng)根及硬膜囊，部分患者會(huì)有粘連及較多疤痕組織，勿暴力分離，避免神經(jīng)根及硬膜囊撕裂，必要時(shí)可從正常組織處逐漸減壓至異常處，保護(hù)椎管內(nèi)靜脈叢，避免出血，如有出血可用棉片壓迫，摘除變性的椎間盤，去除神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。

對(duì)照組采用后路腰椎融合術(shù)，術(shù)前麻醉成功后用克氏針在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行定位，在選取所需要的手術(shù)節(jié)段棘突正中做切口，按照傳統(tǒng)的椎弓根釘置入程序置入合適粗細(xì)及長(zhǎng)短的椎弓根釘，上棒，在病變節(jié)段給予半椎板或椎間孔減壓，將椎體間的軟骨面打磨去除，并置入椎間融合器，擰緊釘棒系統(tǒng)。

表1　 初次手術(shù)治療方案

圖1初次手術(shù)時(shí)間后復(fù)發(fā)時(shí)間

Fig.1Recurrence time after first operation

2結(jié)果

觀察組與對(duì)照組均為同一組醫(yī)生非同期手術(shù)，其中術(shù)后常規(guī)切口引流 24～72 h，予抗生素預(yù)防感染治療，其中觀察組術(shù)后2～7 d便可下床活動(dòng)，對(duì)照組一般臥床休息需>3周后下床活動(dòng)，定期門診進(jìn)行隨訪并記錄日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[1]及疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分[2]。

61例患者獲得了全部隨訪，均未出現(xiàn)感染；5例發(fā)生硬膜囊撕裂、腦脊液漏，給予術(shù)中修補(bǔ)，術(shù)后放置引流，拆除引流后皮膚加強(qiáng)縫合等方法完全治愈；2例發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)損傷，經(jīng)過(guò)脫水激素沖擊等治療后轉(zhuǎn)好；1例術(shù)后局部出現(xiàn)血腫壓迫，后經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。

3討論

3.1腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的概念及診斷

腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)目前定義尚未統(tǒng)一，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)議頗多。有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)椎間盤為初次手術(shù)后癥狀緩解>6個(gè)月、原突出節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)再次突出[3]。也有學(xué)者把椎間盤突出術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤突出者納為研究對(duì)象[4]。而本研究組認(rèn)為以同一節(jié)段無(wú)論同側(cè)或?qū)?cè)的椎間盤突出再次影響相應(yīng)的神經(jīng)根來(lái)定義椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)比較符合實(shí)際情況。本研究正是以此為標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。復(fù)發(fā)主要包括各種原因造成的術(shù)中未完全摘除的髓核同側(cè)及對(duì)側(cè)再次突出、游離，術(shù)后的腰椎結(jié)構(gòu)破壞不穩(wěn)繼發(fā)相同節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)的椎管狹窄，術(shù)后瘢痕增生壓迫甚至造成神經(jīng)根粘連等情況。也有學(xué)者對(duì)腰椎椎間盤突出術(shù)后局部粘連及瘢痕增生壓迫所致臨床癥狀提出質(zhì)疑，認(rèn)為其不具備腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)納入腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷行列。故在診斷腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)需要更加謹(jǐn)慎，結(jié)合相關(guān)的臨床癥狀及影像學(xué)資料來(lái)共同認(rèn)定[5]。在各類影像學(xué)資料中X線片通常反應(yīng)出初次手術(shù)的情況。CT資料在復(fù)發(fā)時(shí)非常重要，尤其是薄層CT并做矢狀面的二維重建圖像，雖然不能代替MRI，但其在骨性增生、鈣化等方面比MRI有明顯的優(yōu)勢(shì)。MRI不但能反應(yīng)初次手術(shù)節(jié)段的情況，亦能反應(yīng)腰椎椎間盤術(shù)后的情況，對(duì)治療及手術(shù)方案的選擇有很大的幫助[6]。當(dāng)然并非所有稍有臨床癥狀及影像學(xué)改變的患者均被認(rèn)定為椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)，有許多癥狀不典型患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后治愈，考慮和腰椎術(shù)后局部生理結(jié)構(gòu)破壞，曲度改變等情況有關(guān)，異常的生物力學(xué)造成局部神經(jīng)根一過(guò)性水腫，出現(xiàn)的臨床癥狀多數(shù)經(jīng)脫水、小劑量激素及非甾體抗炎藥等使用后治愈，此類情況不應(yīng)納入術(shù)后復(fù)發(fā)的研究范疇。

表2　術(shù)中、術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

注：*與對(duì)照組相比,P<0.05

Note: * Compared with control group,P<0.05

a: MRI示L4/L5椎間盤突出，壓迫硬膜囊神經(jīng)根b: 冠狀位CT平掃可見(jiàn)左側(cè)部分椎板缺如，左側(cè)椎間盤髓核壓迫神經(jīng)根c: MED術(shù)中

a: Preoperative MRI shows L4/L5intervertebral disk hernia, compression of dural sac and nerve rootb: Coronal CT shows left part of vertebral plate absence, compression of nerve root by left intervertebral disc nucleus pulposusc: Operation process of MED

圖2典型病例影像學(xué)資料

Fig.2Radiologic data of a typical patient

3.2腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)率及年限

本研究腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)率3.89%，(平均復(fù)發(fā)率= 總復(fù)發(fā)患者/總手術(shù)患者×100%)。當(dāng)然此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)有所缺陷：①并非所有的手術(shù)患者獲得隨訪，并證實(shí)是否復(fù)發(fā)。②證實(shí)復(fù)發(fā)的患者可能存在隨訪丟失，去其他醫(yī)院治療。③其他醫(yī)院治療的患者可能前來(lái)本院行復(fù)發(fā)的手術(shù)治療。而在本研究統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，每年的復(fù)發(fā)患者與每年的總手術(shù)患者比率基本恒定，在3.54%～4.12%范圍內(nèi)波動(dòng)，考慮其中10年的大樣本隨機(jī)性較大，亦有外院治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)至本院治療，故用平均復(fù)發(fā)率3.89%來(lái)衡量基本可信。而國(guó)內(nèi)同行報(bào)道的復(fù)發(fā)率為5%～20%，國(guó)外報(bào)道為1.8%～6.3%[7]。在復(fù)發(fā)年限的統(tǒng)計(jì)上，本研究復(fù)發(fā)率高峰為24～84個(gè)月，最高峰為24、48及72個(gè)月，當(dāng)然由于樣本總數(shù)、初次手術(shù)方案、初次手術(shù)醫(yī)生水平及操作方式不同等情況，手術(shù)后患者個(gè)體差異較大，體力勞動(dòng)彎腰負(fù)重等情況差異較大[8]。但2～7年高發(fā)生率需要引起重視。因此將術(shù)后1個(gè)月～2年定義為術(shù)后早期復(fù)發(fā)，2～7年定義為術(shù)后中期復(fù)發(fā)，>7年定義為術(shù)后晚期復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)其復(fù)發(fā)的早期原因多為：各種初次手術(shù)方案未能完全或完整去除初病變髓核，甚至出現(xiàn)感染，造成效果不佳，多在1～3月個(gè)內(nèi)出現(xiàn)失敗，進(jìn)而行二次手術(shù)。在3個(gè)月后腰椎椎間盤突出術(shù)后進(jìn)入平穩(wěn)期，在3～24個(gè)月內(nèi)進(jìn)入靜息期。2～7年的中期復(fù)發(fā)多因腰椎退變，殘留的髓核逐漸失活沿原突出手術(shù)部位或突出部位對(duì)側(cè)再次突出游離造成。>7年的晚期復(fù)發(fā)患者多考慮為患者的腰椎骨性退變、增生并狹窄造成。摘除變性的椎間盤后椎體塌陷，椎體骨性狹窄造成神經(jīng)根及硬膜囊受壓的癥狀。由于骨性增生多發(fā)生于漫長(zhǎng)的退變過(guò)程中，故此類原因引起的椎間盤復(fù)發(fā)較晚出現(xiàn)。

3.3二次手術(shù)方式選擇

MED手術(shù)系統(tǒng)是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)治療腰椎椎間盤突出的微創(chuàng)技術(shù)。其與以往的側(cè)后方入路的椎間盤鏡技術(shù)不同，采用的手術(shù)入路是與傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)入路相同的后路切口，創(chuàng)傷微小，術(shù)后疼痛癥狀輕，并能及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早日離床活動(dòng)。同時(shí)在16倍的放大下，能夠清楚的看到組織形態(tài)，通過(guò)一側(cè)或雙側(cè)的減壓，能達(dá)到后路微創(chuàng)手術(shù)的目的。雖然MED是個(gè)新技術(shù)，與常規(guī)的后路切開(kāi)減壓的入路相同，省去部分學(xué)習(xí)曲線，但依然需要重視以下臨床要點(diǎn)：①定位要準(zhǔn)確。手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤將無(wú)法達(dá)到臨床效果。②止血要充分。較多的出血會(huì)影響手術(shù)視野清晰度，增加擦鏡時(shí)間，影響手術(shù)效率。③細(xì)致分離操作。避免神經(jīng)根及硬膜囊粘連后撕裂。目前MED治療復(fù)發(fā)椎間盤的較大優(yōu)勢(shì)如下：①明顯減少了手術(shù)切口長(zhǎng)度，把傳統(tǒng)手術(shù)6～8 cm的手術(shù)切口轉(zhuǎn)為1～2 cm的微創(chuàng)切口。②對(duì)于引起病變的部位進(jìn)行精確指導(dǎo)操作。③降低了手術(shù)費(fèi)用，減少內(nèi)固定置入，縮短了住院時(shí)間，減少對(duì)肌肉的損傷及剝離，讓患者可以早期回到正常工作生活中去。④通過(guò)必要的有限減壓，最大程度保留了脊柱的后路結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。⑤鏡下操作提高了精確度及細(xì)致度，對(duì)初次及復(fù)發(fā)的組織辨認(rèn)度較高，鏡下操作的工具精細(xì)，可避免誤傷。⑥獲得和脊柱融合手術(shù)相同的治愈效果[9]。

后路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)主要適應(yīng)證：①退變性或真性脊柱滑脫以及單側(cè)退行性側(cè)隱窩狹窄合并椎間盤突出，特別是椎間隙明顯狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)者。②腰椎減壓或融合術(shù)后失敗再次手術(shù)者。③椎管狹窄者。④復(fù)發(fā)性腰椎椎間盤突出癥者。⑤伴有椎間隙狹窄的節(jié)段性腰椎后凸畸形且下腰痛癥狀明顯者。⑥椎間盤源性下腰痛非手術(shù)治療無(wú)效者[10-11]。

在復(fù)發(fā)的手術(shù)病例中，對(duì)于1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的年輕患者，多采用MED治療，1年內(nèi)復(fù)發(fā)者根據(jù)患者的情況來(lái)選擇MED治療，>1年伴有鈣化或椎管狹窄的患者多采用后路經(jīng)椎間孔椎體間融合治療。

3.4MED的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

MED與后路傳統(tǒng)的減壓固定融合一樣，存在并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)性椎間盤突出患者在減壓上與固定融合的手術(shù)方式一樣，存在硬膜及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要細(xì)致認(rèn)真操作，必要時(shí)可以從正常組織向病變組織進(jìn)行減壓，獲得正常的解剖結(jié)構(gòu)后再細(xì)致分離，對(duì)于瘢痕粘連嚴(yán)重的神經(jīng)根不必要強(qiáng)行分離其上粘連的瘢痕，把周圍的瘢痕做出松解，讓神經(jīng)根獲得減壓及相應(yīng)的活動(dòng)度即可。硬膜囊撕裂的患者需要行手術(shù)修補(bǔ)，避免術(shù)后腦脊液漏及腦脊液囊腫的形成[12]。仔細(xì)探查側(cè)隱窩等處，避免游離的髓核卡壓，對(duì)懷疑有壓迫的節(jié)段應(yīng)予以探查。需要充分止血，避免術(shù)后血腫壓迫產(chǎn)生繼發(fā)癥狀。盡量保留后路結(jié)構(gòu)，包括棘突、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，但如果減壓需要該去除的壓迫仍需要去除。微創(chuàng)手術(shù)本身就是減少瘢痕組織形成和粘連的最基本、最有效的預(yù)防措施之一。有學(xué)者在MED術(shù)畢在椎間嵌入氧化再生纖維素，通過(guò)早期隨訪發(fā)現(xiàn)為減少術(shù)后腰椎椎間盤突出復(fù)發(fā)的一種安全有效的方法[13]，遠(yuǎn)期結(jié)果尚待證實(shí)。也有學(xué)者研究術(shù)前屈曲位節(jié)段后凸>10%和/或直立位向后滑移>10%是腰椎椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，需要進(jìn)行融合[14]。本研究發(fā)現(xiàn)MED治療的患者與后路融合手術(shù)患者有相同的療效評(píng)分，除椎間盤鈣化、椎體滑脫及椎管狹窄等情況存在，多數(shù)MED手術(shù)與后路固定融合手術(shù)相比無(wú)明顯劣勢(shì)，值得大力發(fā)展。

MED治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效滿意，微創(chuàng)將是今后發(fā)展的流行趨勢(shì)，熟練技術(shù)及合理操作是關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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