Disc-FX 系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮髓核鉗夾術(shù)并射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛

·臨床研究·

Disc-FX系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮髓核鉗夾術(shù)并射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛

張景川,蘇再發(fā),蘇昭元,林棟

作者單位：362000福建，泉州市中醫(yī)院骨傷科

【摘要】目的觀察Disc-FX系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮髓核鉗夾術(shù)、射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛的的臨床療效。方法2010年6月～2011年5月，采用Disc-FX系統(tǒng)輔助下經(jīng)皮髓核鉗夾術(shù)、射頻消融術(shù)治療并獲得隨訪椎間盤源性腰痛53例，男24例，女29例；年齡29～56歲，中位年齡38歲。對術(shù)前和術(shù)后1周、6個月、12個月、18個月及24個月隨訪采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scales, VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評價臨床療效。末次隨訪按改良Macnab標準評價臨床療效。結(jié)果術(shù)后1周、6個月、12個月及24個月ODI和VAS評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Disc-FX系統(tǒng)輔助下采用經(jīng)皮髓核鉗夾、射頻消融等綜合技術(shù)治療椎間盤源性腰痛療效良好。

【關(guān)鍵詞】腰椎; 椎間盤; 腰痛; 導(dǎo)管消融術(shù); 椎間盤切除術(shù)， 經(jīng)皮; 外科手術(shù)，計算機輔助

作者簡介：張景川(1971— )， 學(xué)士，主治醫(yī)師

【中圖分類號】R 681.533【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-09-20)

Percutaneous nucleus pulposus clamping and radiofrequency ablation assisted by Disc-FX system for treatment of discogenic low back painZHANGJing-chuan,SUZai-fa,SUZhao-yuan,LINDong.DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,QuanzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，Quanzhou362000,Fujian,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous nucleus clamping and radiofrequency ablation assisted by Disc-FX system for the treatment of discogenic low back pain, and to provide the basis for clinical therapy. MethodsFrom June 2010 to May 2011, 53 cases with discogenic low back pain underwent percutaneous nucleus clamping technique and radio frequency ablation assisted by Disc-FX system, and were followed up, including 24 males and 29 females, and with the median was 38 years old (ranged 29-56 years).Visual analogue scales(VAS) score and Oswestry disability index(ODI) were used to evaluate the clinical curative effect at preoperative, postoperative 1 week, 6 months, 12 months, 18 months and 24 months. At the final follow-up, the clinical effect was also evaluated according to Macnab standard.Results The ODI and VAS score at postoperative 1 week ,6 months, 12 months and 24 months had significant differences compared with preoperative data (P<0.05). ConclusionComprehensive treatment including percutaneous nucleus clamping and radiofrequency ablation assisted by Disc-FX system have a good clinical curative effect for low back pain.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disk; Low back pain; Catheter ablation; Diskectomy, percutaneous; Surgery, computer-assisted

J Spinal Surg， 2015， 13(1):7-10

椎間盤源性腰痛是指由于一個或多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能異常(如退變、終板損傷或纖維環(huán)內(nèi)裂釋放出某些因子刺激椎間盤纖維內(nèi)疼痛感受器)所引起的腰痛，不伴神經(jīng)根性癥狀或節(jié)段間過度活動的影像學(xué)表現(xiàn)。隨著對椎間盤源性腰痛發(fā)生機制的深入了解和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)介入療法已廣泛應(yīng)用于頑固性椎間盤源性疼痛的治療，如椎間孔鏡、椎間盤內(nèi)亞甲藍注射[1]、熱療、射頻消融、激光汽化、臭氧氧化術(shù)等已在國內(nèi)外廣泛使用，近期療效滿意，但遠期療效尚不明確。2010年6月～2011年2月，經(jīng)過嚴格篩選，本院采用Disc-FX系統(tǒng)治療中青年椎間盤源性腰痛患者53例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料

納入研究患者共53例，男24例，女29例；年齡29～56歲，中位年齡38歲。病程9～34個月，平均14.5個月。

1.1.2診斷標準

① 嚴重腰痛持續(xù)>6個月，經(jīng)>4個月正規(guī)非手術(shù)治療無效；② 影像學(xué)資料顯示無明顯神經(jīng)根受壓、無節(jié)段性不穩(wěn)定及其他明確的導(dǎo)致腰痛的腰椎疾??；③ MRI顯示椎間盤信號降低、纖維環(huán)后緣高信號區(qū) (high intensive zone， HIZ)現(xiàn)象等；④椎間盤造影陽性。

1.1.3納入標準

根據(jù)本研究的需要及椎間盤源性腰痛的特點制定納入標準：①符合上述診斷標準，缺一不可。②年齡>25歲且<60歲。③疼痛為非放射性牽涉痛，涉及的部位于膝關(guān)節(jié)以上，其疼痛部位與神經(jīng)根定位不符；腰部縱向負荷加大時疼痛明顯加重，不能久坐久站，坐位疼痛重于站位；下肢神經(jīng)功能檢查正常。④CT、MRI檢查顯示無硬膜囊、神經(jīng)根明顯受壓；無椎間小關(guān)節(jié)病變。⑤椎間盤高度保留>50%。⑥對物理治療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥等非手術(shù)治療效果不滿意。

1.1.4排除標準

①X線檢查顯示有腰椎先天畸形、滑脫、腰椎管狹窄或不穩(wěn)征象，及合并風(fēng)濕、骨結(jié)核、腫瘤或嚴重骨質(zhì)疏松等不適合手術(shù)治療的患者。②合并責(zé)任椎以外節(jié)段的腰椎椎間盤突出、其他明確引起腰痛的軟組織疾患及小關(guān)節(jié)病變。③造影劑過敏者。④曾行腰椎手術(shù)者。

1.2方法

1.2.1Disc-FX手術(shù)步驟

選擇可透視的手術(shù)床，患者取俯臥位，腰部軸線與地面平行；應(yīng)用C形臂X線機正側(cè)位透視，確定透視影像為標準正側(cè)位；正位透視，沿棘突中線劃縱線，平分手術(shù)椎間盤劃橫線，交點為椎間盤解剖中心；側(cè)位透視，克氏針前端置于椎體前緣，劃側(cè)位線，量克氏針前端至患者腰背部皮緣的距離；椎間盤中心點旁開此距離的縱線與側(cè)位線的交點為穿刺點。消毒鋪巾，同時在3個相鄰椎間隙穿刺，皮膚應(yīng)用1%利多卡因局麻，穿刺針的角度為15°～20°；進針點位于椎間孔“安全三角”內(nèi)，進針過程中注意詢問患者是否出現(xiàn)下肢放射痛，避免損傷脊神經(jīng)前支。針尖位置在正位透視位于手術(shù)間盤中心，側(cè)位X線片上位于椎間隙中點、不超過椎體后1/4；應(yīng)用造影劑(碘帕醇∶亞甲藍比例為9∶1)緩慢推注0.6～1.6 mL，≤2 mL；詢問患者推注造影劑時誘發(fā)痛與平時疼痛是否類似或完全一致。造影陽性后沿責(zé)任椎間隙導(dǎo)針置入工作套管/擴張器/止位器；入路裝置僅剛剛突破纖維環(huán)即可。用配套的微型髓核鉗經(jīng)工作套管進入椎間盤鉗夾髓核，取出染成深藍色組織(炎癥肉芽組織)及退變髓核。連接雙極射頻手件，將射頻頭彎向腹側(cè)，透視確定射頻頭位于對側(cè)纖維環(huán)，用4 MHz檔緩慢向術(shù)者側(cè)拉出行髓核消融，一次3～5 s，重復(fù)4～6次；再將射頻頭彎向背側(cè)，透視確定射頻頭位于對側(cè)纖維環(huán)，用1.7 MHz檔緩慢向術(shù)者側(cè)拉出行纖維環(huán)成形，一次4～6 s，重復(fù)4～6次；應(yīng)用20 mL針筒抽取沖洗液接穿刺長針放入椎間盤內(nèi)快速沖洗，后抽出椎間盤內(nèi)沖洗液，完全抽出工作套管，術(shù)畢，創(chuàng)口帖外敷。

1.2.2術(shù)后處理

術(shù)后臥床，口服非甾體類消炎藥，指導(dǎo)其做雙下肢直腿抬高鍛煉，第2天佩戴腰圍下床活動，術(shù)后第3天即可出院。要求患者鍛煉應(yīng)循序漸進，3周內(nèi)避免劇烈活動。

1.2.3療效評價

記錄術(shù)前和術(shù)后1周、6個月、12個月、18個月及24個月隨訪時的腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[2]及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[3]。末次隨訪時采用改良的Macnab標準[4]評價臨床療效：優(yōu)，疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良，偶有疼痛，能做輕工作；可，有些改善，仍有疼痛，不能工作；差，無改善，須進一步治療。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)分析

對術(shù)前和術(shù)后1周、6個月、12個月、18個月及24個月隨訪VAS評分及ODI建立Excel表，采用SPSS 17.00 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，術(shù)前術(shù)后VAS評分及ODI進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

手術(shù)時間35～60 min，中位時間46 min。53例病例獲得跟蹤隨訪，術(shù)后1周、6個月、12個月、18個月及24個月ODI及VAS評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后不同時期之間相比，ODI及VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。Macnab療效評價：優(yōu)，37例(69.8%)；良，12例(22.6%)；可，4例(11.5%)；差，0例(0%)。無1例發(fā)生椎間盤感染、穿刺損傷、熱聚損傷及神經(jīng)根炎等并發(fā)癥?？梢哉f明Disc-FX系統(tǒng)輔助治療椎間盤源性下腰痛效果良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1　手術(shù)前后VAS評分、ODI優(yōu)良率

注：*與術(shù)前相比，P<0.05

Note: * Compared with Pre-op，P<0.05

a～c: 術(shù)前腰椎動力位X線片d: L4/L5椎間盤CT橫斷面e,f: 腰椎MRI示纖維環(huán)后方出現(xiàn)HIZg: 術(shù)中椎間盤造影示L4/L5椎間盤纖維環(huán)破裂h: 術(shù)后腰椎MRI示HIZ消失

a-c: Preoperative lumbar dynamic radiographsd: Preoperative cross section CT of L4/L5disce,f: Preoperative lumbar MRI shows posterior annulus HIZg: Intraoperative discography shows L4/L5disc fibrous ring ruptureh: Postoperative lumbar MRI displays HIZ disappear

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3討論

3.1椎間盤源性疼痛發(fā)生機制及病理

Crock[5]于1970年提出了椎間盤源性疼痛的概念，其病理學(xué)基礎(chǔ)為腰椎椎間盤髓核變性導(dǎo)致纖維環(huán)的撕裂及纖維環(huán)應(yīng)力分布失衡。Burke等[6]研究顯示椎間盤源性腰痛的疼痛椎間盤可產(chǎn)生高水平的炎性因子，對周邊竇椎神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激；纖維環(huán)裂隙可直接將椎間盤內(nèi)壓力變化傳遞至纖維環(huán)內(nèi)的傷害感受器，使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來機械性壓力下引起化學(xué)介導(dǎo)和壓力介導(dǎo)的椎間盤源性腰痛。

3.2椎間盤源性疼痛的診斷

由于椎間盤源性腰痛往往只有主觀癥狀，缺乏客觀輔助檢查指標，因而診斷困難。X線片或CT用于診斷椎間盤源性腰痛價值不大，表現(xiàn)出的椎間隙狹窄、終板硬化或椎間盤內(nèi)真空影等只能為診斷椎間盤源性腰痛提供參考。有學(xué)者認為腰椎椎間盤MRI上纖維環(huán)后方出現(xiàn)HIZ可以作為椎間盤纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性腰痛較為特異的影像學(xué)標志。但Eugene等[7]報道在無癥狀人群中也可發(fā)現(xiàn)HIZ。椎間盤源性腰痛患者MRI出現(xiàn)HIZ對椎間盤源性腰痛有較高的提示作用，但仍需進行椎間盤造影術(shù)予以明確[8]。目前認為，誘發(fā)性椎間盤造影是確診椎間盤源性下腰痛的唯一方法，造影出現(xiàn)的典型陽性癥狀是患者在造影過程中出現(xiàn)與平時完全一致的疼痛。但患者的懼痛心理、造影時疼痛的強度、伴有慢性疼痛疾患的感覺過敏以及社會因素均可造成假陽性?？梢姡壳吧袩o客觀檢查可獨立做為椎間盤源性疼痛的診斷依據(jù)，均需要與癥狀、體征相結(jié)合進行分析和判斷。為正確評估Disc-FX系統(tǒng)治療椎間盤源性腰痛的效果，必需診斷明確。故本組病例都經(jīng)過嚴格篩選，選僅1或2個節(jié)段MRI T2加權(quán)像低信號，纖維環(huán)后緣有HIZ現(xiàn)象的中青年患者，且相應(yīng)的椎間盤造影過程中誘發(fā)痛與平時疼痛類似或完全一致，且有1個陰性對照椎間盤，作為“責(zé)任椎間盤”。

3.3Disc-FX系統(tǒng)治療椎間盤源性下腰痛的作用方式及優(yōu)點

Disc-FX系統(tǒng)是基于Yeung研制出的第三代脊柱內(nèi)鏡(Yeung endoscopy spine system,YESS)技術(shù)發(fā)展而來的創(chuàng)新性微創(chuàng)技術(shù)，具有多功能性，填補了介入治療和開放手術(shù)之間的空缺，具有髓核摘除/減壓、提取組織樣本、射頻髓核消融、射頻纖維環(huán)成形、沖洗/抽吸和觀察/記錄多種功能。Disc-FX系統(tǒng)治療椎間盤源性疼痛的機制與其可能的發(fā)生機制密切相關(guān)[9]，可達到椎間盤內(nèi)減壓、滅活破裂纖維環(huán)裂隙內(nèi)長入的竇椎神經(jīng)末稍、破壞致炎因子等目的。

術(shù)中亞甲藍可以消除局部組織炎癥引起的痛覺過敏反應(yīng)[10]，且可使正常組織(神經(jīng)根)常染為淺藍綠色，退變的髓核組織及炎癥肉芽組織染成深藍色，正常髓核組織染成淺藍色，終板及纖維環(huán)不染色，有助于后續(xù)鉗夾及分辨不同類型組織。通過改變工作通道位置和方向，微型髓核鉗可充分咬除病變髓核和肉芽組織，降低椎間盤內(nèi)壓力，減少對神經(jīng)末梢的刺激。應(yīng)用Surgi-max雙頻射頻機系統(tǒng)可控制射頻發(fā)射裝置，采用獨特的可屈伸和旋轉(zhuǎn)的雙極射頻電極經(jīng)工作通道進入椎間盤內(nèi)部，首先用4 MHz檔消融椎間盤內(nèi)部及嵌頓于纖維環(huán)裂隙的病變髓核、炎癥組織、過敏的神經(jīng)終末感受器，進一步降低椎間盤內(nèi)壓力，從而有效地緩解疼痛癥狀；再用1.7 MHz檔利用射頻能量對組織的收縮作用，用射頻電極對纖維環(huán)進行成形，改善椎間隙生物力學(xué)性質(zhì)。傳統(tǒng)的射頻主要是通過熱能來破壞細胞，Surgi-max雙頻射頻機系統(tǒng)利用高頻與細胞液產(chǎn)生共振，使得細胞從內(nèi)部破裂；操作最高溫度在42℃，低溫輸出使雙極頭具備抗粘連性，抗粘連性可最小化組織創(chuàng)傷，能夠最大程度地保留健康組織。持續(xù)生理鹽水沖洗可有效清除椎間盤內(nèi)化學(xué)疼痛介質(zhì)、毒性代謝產(chǎn)物、射頻處理形成的任何副產(chǎn)物聚積及髓核和炎癥組織碎屑，改善椎間盤微環(huán)境，減輕或消除壓力和化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。

Disc-FX經(jīng)皮椎間盤摘除、射頻消融，纖維環(huán)射頻成形術(shù)還具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，創(chuàng)口只需3 mm，出血量僅為0～5 mL，可于門診手術(shù)。②手術(shù)入路是基于軟組織擴張，而不是切開。③系統(tǒng)安全簡便，易于掌握，手術(shù)耗時短，配有內(nèi)鏡系統(tǒng)，目的直接。④局麻手術(shù)，術(shù)中醫(yī)患可互動，操作風(fēng)險小，后遺癥和并發(fā)癥發(fā)生率極低。⑤手術(shù)效果明顯，患者恢復(fù)快。⑥不排斥其他手術(shù)。⑦可與椎間盤造影同通道同時進進行，避免二次穿刺手術(shù)，減少患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

參 考 文 獻

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