患椎間短椎弓根螺釘在單節(jié)段腰骶椎結(jié)核穩(wěn)定性重建中的臨床研究

·臨床研究·

患椎間短椎弓根螺釘在單節(jié)段腰骶椎結(jié)核穩(wěn)定性重建中的臨床研究

王騫，金衛(wèi)東，王自立，朱禧，張家林

共同第一作者：金衛(wèi)東(1966— )，碩士，主任醫(yī)師

作者單位：33612佛羅里達州，美國南佛羅里達大學藥學院(王騫)；寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱外科(金衛(wèi)東，王自立，朱禧，張家林)

通信作者：王自立wangzlnx@126.com

【摘要】目的證明后路患椎間短椎弓根螺釘固定治療單節(jié)段腰骶椎結(jié)核的可行性，并探討其適應(yīng)證及療效。 方法204例診斷明確、脊柱后凸畸形<35°，符合納入標準的單節(jié)段腰、骶椎結(jié)核患者，隨機分為2組，均先進行后路矯形、內(nèi)固定手術(shù)，同期或二期進行前路徹底病灶清除、椎體間自體髂骨支撐植骨融合術(shù)。其中短釘組104例，選用長20～35 mm的短椎弓根釘置于患椎椎弓根。如1個患椎剩余骨質(zhì)<1/3，而另1個患椎剩余骨質(zhì)>1/3，則行短釘、常規(guī)螺釘固定。長釘組：常規(guī)椎弓根螺釘置于患椎相鄰的正常椎骨中，固定范圍跨越患椎上、下各1個正常間隙。所有患者均采用四聯(lián)化療方案。 結(jié)果2組患者平均隨訪62.1個月。術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪時，所有患者均治愈，無內(nèi)固定松動及斷裂現(xiàn)象。植骨平均愈合時間，短釘組4.3個月，長釘組4.6個月，Cobb角矯正度及丟失率2組分別為13.26°±3.76°,6.22%和16.35°±2.63°，5.24%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血沉與C反應(yīng)蛋白的術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義。2組患者術(shù)后2年生活、工作基本恢復(fù)正常。短釘組患者術(shù)后功能恢復(fù)較長釘組好。結(jié)論腰、骶椎結(jié)核后路患椎間短椎弓根釘固定、前路病灶徹底清除術(shù)具有僅融合、固定病變節(jié)段，保留相鄰正常的脊柱運動單元功能，術(shù)后脊柱功能恢復(fù)好等優(yōu)點,具有很高的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核, 脊柱; 骨移植; 清創(chuàng)術(shù); 脊柱融合術(shù); 內(nèi)固定

作者簡介：王騫(1984— )，博士，主治醫(yī)師

【中圖分類號】R 529.2【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2014-06-05)

Clinical comparative study of short pedicle screws in treatment of single-segment lumbar and sacral vertebral lesion by posterior fixation surgeryWANGQian*,JINWei-dong,WANGZi-li,ZHUXi,ZHANGJia-lin.*Collegeofpharmacy,UniversityofSouthFlorida, 33612Florida,USA

Abstract【】ObjectiveTo confirm the feasibility of short pedicle screws in treatment of single-segment lumbar and sacral vertebral lesion by posterior fixation surgery, and discuss the indications and curative effect.MethodsA total of 204 patients diagnosed definitely with Cobb’s angle <35° and accord with the standard single segmental lumbosacral vertebral tuberculosis were randomly divided into 2 groups. After posterior correction and internal fixation, all patients underwent anterior radical debridement and interbody fusion with bone grafting. The short screw fixation group 104 cases, with 20-35 mm pedicle screw in disease of vertebral pedicle. As one of the disease of vertebral bone remained <1/3, while the other disease vertebral bone remained>1/3, the short nails and conventional screw fixation was used. The long screw fixation group: normal vertebral pedicle screws were used in normal adjacent vertebrae, and across a normal clearance. All of the patients adopted quadruple therapy. The mean postoperative follow-up period was 62.1months. There was no serious postoperative complications. At the final follow-up, all patients were cured, and there was no internal fixation loosening and fracture phenomenon. The average bone graft healing time was 4.3 months in the short screw fixation group and 4.6 months in the long screw fixation group.ResultsThe correction of the Cobb’s angle was 13.26° ± 3.76° and the loss rate was 6.22 %, and in the short-segment group, correction of the Cobb’s angle was 16.35°±2.63° and the loss rate was 5.24%. There was no statistical difference between the 2 groups (P>0.05), but there was statistical difference between pre- and post-operation within group(P<0.05). Changes of the erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein had no statistical differences. All patients returned to normal life and work. Patients in the short screw group got better postoperative functional recovery compared with the long screw group.ConclusionSingle-segment pedicle screw fixation and correction surgery can fix and fuse the diseased segment in lumbar and sacral tuberculosis, retain normal movement in the adjacent spinal column, and promote functional recovery of the spinal column postoperatively. It can be regarded as a cost-effective means of treatment with lumbar and sacral tuberculosis.

【Key words】Tuberculosis, spinal; Bone transplantation; Debridement; Spinal fusion; Internal fixators

J Spinal Surg, 2015,13(1):1-6

目前對于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，由于顧及感染擴散及患椎剩余骨質(zhì)較少，內(nèi)固定的椎體釘或椎弓根螺釘常?？缭秸Ｗ甸g隙,固定或/和融合>1個脊柱正常運動單元[1-4]。此種方法擴大了手術(shù)顯露范圍；剝離了過多的軟組織導(dǎo)致患者術(shù)后腰背部肌肉失神經(jīng)支配、腰背肌僵硬，肌萎縮，進而發(fā)生腰骶部疼痛、活動受限等功能障礙發(fā)生[3,5]；同時也加速了鄰近節(jié)段的過早退變，導(dǎo)致鄰椎病發(fā)生。針對這一現(xiàn)狀，近年本院在進行脊柱單節(jié)段固定的臨床與生物力學研究的基礎(chǔ)上，在單節(jié)段腰、骶椎結(jié)核實行了后路患椎間短椎弓根釘固定、自體髂骨支撐植骨融合的方法。既可減少固定節(jié)段，又在前路髂骨支撐植骨后重建了脊柱前、中、后柱穩(wěn)定性，牢靠地固定了病變節(jié)段，達到固定矯形的目的?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本院2004年1月～2012年12月診斷明確，具有手術(shù)指征的單節(jié)段受累，病變活動性L1～S1脊柱結(jié)核且隨訪資料完整患者204例，后凸畸形<35°，術(shù)后隨訪>1年。其中男 127例，女 77例，年齡11～76歲，平均44歲，189例患者合并有腰大肌及骶前冷膿腫，15例無膿腫或較少量椎旁膿腫。合并肺結(jié)核27例，肺外結(jié)核16例。18例患者有脊髓壓迫表現(xiàn)。其中Frankel分級[6]B級 6 例；C級 8例；D級 4 例；E級186例。所有患者診斷的確立都是根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查和術(shù)后組織病理學檢查。無手術(shù)禁忌證。有椎弓根破壞或因其他病變骨質(zhì)疏松，難以行椎弓根固定者屬排除病例。

將符合納入標準的204例患者按內(nèi)固定方式不同，隨機分為2組：單節(jié)段短椎弓根螺釘固定組(簡稱短釘組)104例，其中包括短-短釘固定75例，長-短釘固定29例，短釘為20～35 mm的椎弓根釘；常規(guī)椎弓根釘短節(jié)段固定組(簡稱長釘組)100例，螺釘為>40 mm長度椎弓根螺釘。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

1.2治療方法

所有患者術(shù)前臥床制動,營養(yǎng)支持治療，常規(guī)異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素方案抗結(jié)核治療2～6周，平均2.4周。手術(shù)后皆繼續(xù)采用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素化療方案治療?？菇Y(jié)核期間監(jiān)測肝腎功能?？菇Y(jié)核期間監(jiān)測血沉、C反應(yīng)蛋白、肝與腎功能。有藥物毒、副作用者對癥治療。所有患者的椎弓根固定位置、深度、方向、范圍均需根據(jù)術(shù)前脊柱X線片、CT平掃及3D重建、MRI檢查顯示的患椎骨質(zhì)破壞的范圍、位置，病灶清除術(shù)后要保留的椎體的高度及患椎相鄰的椎間盤是否有破壞來確定固定、融合范圍。根據(jù)脊柱后凸測定Cobb角，確定脊柱后凸畸形矯正度。

1.2.1手術(shù)方法

短釘組：椎弓根螺釘置于患椎椎弓根。預(yù)計病灶清除之后相鄰兩患椎剩余骨質(zhì)高度小于椎體高度1/3時，兩患椎均選用20～35 mm的短椎弓根釘固定，即短-短釘固定；如果病灶清除后，其中患椎之一剩余骨質(zhì)<1/3，而另一患椎剩余骨質(zhì)>1/3時，則分別行短釘、常規(guī)螺釘固定，即短-長釘固定。每例短釘長度的選擇根據(jù)術(shù)前三維CT重建和術(shù)中探針測量確定，椎弓根前方骨質(zhì)剩余較多時可選擇稍長的螺釘。骨質(zhì)條件差者，可不予攻絲，選用直徑較粗的螺釘直接擰入。在安裝固定棒頂絲之前采用體位、手法、器械復(fù)位相結(jié)合的方法進行后凸畸形矯正。矯形固定之后安裝一個橫連，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時行病變節(jié)段后外側(cè)植骨融合。然后一期或二期行前路病灶徹底清除術(shù)，所有病例前路病灶徹底清除術(shù)后，椎體間均采用自體髂骨塊支撐植骨。

長釘組：皆同上先行后路椎弓根釘固定，對椎體破壞嚴重患者跨過病變椎體正常椎間隙，椎弓根螺釘固定于患椎相鄰正常椎體上。然后一期或二期行前路患椎徹底病灶清除術(shù)。

表1　2組患者一般資料

后路內(nèi)固定術(shù)后，腰椎采用腎切口，腰骶椎采用倒八字切口，在充分顯露病灶的基礎(chǔ)上徹底清除膿腫、壞死椎間盤、死骨、空洞、硬化骨。病灶清除是后路短釘固定的基礎(chǔ)，務(wù)求徹底。

1.2.2術(shù)后管理及康復(fù)

術(shù)后切口置負壓引流管，引流量<20 mL可拔除，膿腔引流管可延長流置時間至10 d左右，術(shù)后臥床4～6周后允許床旁坐起和短時間間歇行走, 6周后允許室內(nèi)行走,2個月后可在戶外行走。用短釘棒系統(tǒng)固定者可以延遲到術(shù)后8周后下床。下床后須配帶支具保護，臥床階段預(yù)防臥床并發(fā)癥。有癱瘓的患者根據(jù)癱瘓情況，根據(jù)康復(fù)計劃鍛煉。在各個階段都要注意關(guān)節(jié)活動、肌肉組織的訓(xùn)練, 并預(yù)防肌肉萎縮等。

1.3評價標準

1.3.1術(shù)后臨床觀察及隨訪

術(shù)后患者的隨訪由專人負責管理工作，包括病歷檔案、隨診、短程督導(dǎo)化療(directly observed treatment short-course, DOTS)的督導(dǎo)管理等工作。收集患者的影像學、化驗檢查資料及病史資料并記入檔案，并根據(jù)臨床治愈標準，植骨融合及后凸畸形矯正情況評價患者的治療結(jié)果。

1.3.2臨床療效的評價

優(yōu)，恢復(fù)原工作，可偶有胸、腰背痛，無神經(jīng)受累癥狀，無竇道形成，X線片示植骨塊與上下椎體骨性融合。良，未達到優(yōu)的標準，但同時無差的情況。凡有下列情況之一均屬療效差：① 脊柱不穩(wěn)，慢性腰背痛；②膿腫或竇道形成；③神經(jīng)損害無改善；④X線片示植骨塊不融合。

神經(jīng)功能評定患者神經(jīng)功能分級根據(jù)Frankel脊髓損傷分級進行評定。

脊柱畸形矯正率=(術(shù)后或隨訪時脊柱后凸角度-術(shù)前后凸角度)/術(shù)前后凸角度×100%。反映脊柱畸形矯正及丟失情況。

植骨愈合按Moon植骨成功的標準(1995)[7]：沒有矯正角度的丟失，沒有移植骨的吸收，沒有植骨床的吸收;出現(xiàn)明顯的骨的重新塑形，在植骨床和移植骨之間出現(xiàn)骨小梁的重新排列，移植骨肥大。

1.2.2 森林古道評價 根據(jù)這一評價體系，請55位相關(guān)專家學者對73條東陽森林古道進行評分，根據(jù)最終綜合得分將其分為3個等級(表3)。

1.4統(tǒng)計學分析

2組患者在脊柱后凸畸形矯正率、脊柱功能(屈曲、旋轉(zhuǎn))及生活、工作能力等方面進行比較。計量資料采用兩樣本t檢驗，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

所有患者均獲得術(shù)后12～84個月隨訪，平均62.1個月?；煰煶?～12個月，平均6.2個月。2組患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪時，按脊柱結(jié)核治愈標準全部治愈，無復(fù)發(fā)、未愈病例，無內(nèi)固定失效現(xiàn)象，椎體間植骨均獲融合, 植骨平均融合時間短釘組4.3個月，長釘組4.6個月，無內(nèi)固定失敗。有脊髓壓迫表現(xiàn)者,Frankel分級均有提高。

2.2實驗室檢查

術(shù)前血沉(54.28±11.05) mm/h、C反應(yīng)蛋白 (32.27±12.36) mg/L；164例(80.39%)患者術(shù)后第3個月血沉 C反應(yīng)蛋白快速下降；189例(92.65%)術(shù)后第24周血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。末次隨訪時血沉、C反應(yīng)蛋白 198例(97.06%)恢復(fù)正常。2組患者術(shù)后及隨訪時血沉及C反應(yīng)蛋白變化無統(tǒng)計學意義，但組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3影像學評價

2.4生活工作能力恢復(fù)情況

術(shù)后3～6個月，163例患者恢復(fù)正常生活；術(shù)后0.5年，174例患者恢復(fù)正常工作能力； 短釘組64例(61.54%)、長釘組31例(31.00%)患者腰部屈伸、旋轉(zhuǎn)功能正常， 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時患者Frankel分級均恢復(fù)至為E級。

2.5并發(fā)癥及二次手術(shù)

204例患者術(shù)中無大血管、神經(jīng)、重要臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無內(nèi)固定松動、脫落、斷裂、植骨塊移位等并發(fā)癥發(fā)生。其中7例患者(短釘組4例，長釘組3例)于術(shù)后形成明顯膿腫，5例行CT引導(dǎo)下膿腫清除術(shù)后治愈，2例行二次手術(shù)膿腫清除術(shù)，病灶清除不徹底未愈4例(短釘組1例，長釘組3例)，其中3例行二次手術(shù)，經(jīng)徹底清除殘余病灶、再次植骨后病灶治愈。1例行非手術(shù)治療后治愈。出現(xiàn)以肝功能損害、位聽神經(jīng)損害、胃腸道反應(yīng)、視力損害為主的化療副作用115例(56.37%)，予以對癥治療均改善。

表2　2組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時Cobb角

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

a,b: 術(shù)前腰椎X線片示L3,4椎體破壞，椎間隙狹窄c,d: 術(shù)前CT示L3,4椎體結(jié)核并右側(cè)腰大肌膿腫形成e,f: 術(shù)后腰椎X線片示L3,4椎體后路病椎間短椎弓根釘內(nèi)固定,前路L3,4病灶徹底清除，保留L3椎體上終板，髂骨植骨融合術(shù)后，短椎弓根釘僅達椎體后緣g: 術(shù)后腰椎CT重建示病灶徹底清除，L3,4椎體間髂骨支撐植骨,L3僅保留上終板

a,b: Preoperative lumbar X-ray films show L3,4vertebral body destruction, intervertebral space stenosisc,d: Preoperative CT show L3,4vertebral tuberculosis and right psoas major abscess formatione,f: Postoperative lumbar X-ray films show L3,4vertebral posterior intervertebral short pedicle screw internal fixation, 4 lesions thoroughly remove nidus with L3vertebral endplate retained on, anterior L3, iliac crest bone graft fusion, short pedicle screw into trailing edge of vertebral bodyg: Postoperative lumbar CT reconstruction shows thoroughly lesions removal， iliac crest bone graft support between L3,4with only L3vertebral endplate retained

圖1短釘組典型病例影像學資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient in short pedicle screw group

a,b: 術(shù)前腰椎X線片示L4，5椎體破壞，椎間隙狹窄c,d: 術(shù)后腰椎X線片示后路L4、S1椎弓根螺釘內(nèi)固定，前路L4,5病灶徹底清除，髂骨植骨融合

a,b: Preoperative lumbar X-ray films show L4,5vertebral body destruction, intervertebral space stenosisc,d: Postoperative lumbar X-ray films show posterior L4, S1pedicle screw internal fixation and anterior L4-5lesions thoroughly remove, iliac crest bone graft fusion

圖2長釘組典型病例影像學資料

Fig.2Radiologic data of a typical patient in long pedicle screw group

3討論

由于在脊柱結(jié)核的骨質(zhì)破壞中，主要以相鄰椎體前、中柱和椎間盤的破壞為主，而附件累及較少，僅占0.2%～2%，前、中柱的破壞常導(dǎo)致病變椎體骨質(zhì)缺損、塌陷、壓縮及后凸；當病灶清除、畸形矯正之后，椎間骨缺損更大，給器械內(nèi)固定造成了一定困難。當相鄰2個患椎各自剩余骨質(zhì)的高度小于椎體高度1/3時，已無法在此患椎行常規(guī)單節(jié)段前路或后路內(nèi)固定。對于此類情況，為保證內(nèi)固定的牢靠、避免椎弓根釘進入病變椎體的缺損區(qū)域之中，Lee等[8]、Hirakawa等[9]提及的方法是跨越1個以上正常運動單元的前路椎體間或后路短節(jié)段、長節(jié)段椎弓根釘固定方法，這是目前比較通用的方法[2-4,10]。尤其在多椎體結(jié)核或跳躍性結(jié)核中此種影響更為普遍，雖然后路長節(jié)段固定的優(yōu)點是椎弓根釘不進入患椎，畸形矯正可靠，矯形率丟失少，而且生物力學研究也證明脊柱內(nèi)固定器械的穩(wěn)定程度與固定的節(jié)段、椎弓根螺釘直徑、螺釘連接裝置等器械結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，固定點越多，固定裝置越堅固[11]。Dick等[12]報道在牛腰椎模型上行6 釘固定和4 釘固定生物力學實驗比較，發(fā)現(xiàn)6 釘固定具有明顯優(yōu)勢：軸向承載能力增加160 %，抗屈能力增加48 %，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38 %。但脊柱結(jié)核后路長節(jié)段或短節(jié)段內(nèi)固定在提供堅強內(nèi)固定的同時，對脊柱的結(jié)構(gòu)和運動功能也產(chǎn)生了一些影響[13]，可使因上下相鄰節(jié)段的小關(guān)節(jié)、椎間盤應(yīng)力增加而導(dǎo)致退變加速和脊柱不穩(wěn)的發(fā)生[3,5]；而且正常椎間隙的活動可能會導(dǎo)致內(nèi)固定松動和斷裂；由于切口擴大，背部肌肉廣泛剝離，易造成因肌肉組織失神經(jīng)支配而出現(xiàn)的背部僵硬、疼痛、活動受限。筆者在病例研究中發(fā)現(xiàn)，跨過病變節(jié)段的固定方法還容易導(dǎo)致病灶清除范圍的人為擴大，對一些能夠保留病變椎體的上或下終板和相鄰椎間盤的病例，往往造成了病灶清除的過度徹底，人為損失了一些可以保留的脊柱運動功能單元。能否對此進行改進，達到既能可靠固定，又可縮短融合、固定節(jié)段的目的。

隨著患者治療要求的提高，患者脊柱功能的恢復(fù)也越來越引起脊柱外科醫(yī)生的重視，背痛和功能障礙是最突出的問題。如何最大程度地恢復(fù)脊柱的生理運動功能，提高患者的生活工作質(zhì)量，是脊柱外科手術(shù)的最終目的，最大程度地保留脊柱正常運動單元的運動功能，減少固定節(jié)段的數(shù)目可以減少鄰近節(jié)段的退行性變。此問題在脊柱骨折的治療中首先被重視，Wawro等[14]早在1994年就在脊柱骨折的治療中提出了單節(jié)段固定的概念，并成功對14例患者實施了單節(jié)段固定手術(shù)。近些年來，對脊柱骨折的單節(jié)段固定的問題，國內(nèi)外已進行了有益的探索，并得到了生物力學的研究和臨床應(yīng)用的證實[15-19]。國內(nèi)外學者對有適應(yīng)證的脊柱骨折患者實行的單節(jié)段融合固定手術(shù)，均取得了良好的中遠期效果。因此選用內(nèi)固定的方式應(yīng)在保證矯形可靠，植骨盡快融合的目的下，以保證穩(wěn)固、堅強固定為前提，盡量縮短固定節(jié)段，最大限度地保存正常椎間盤，以保留正常椎節(jié)的活動。

本研究對于上述破壞嚴重、缺損較大的患椎剩余骨質(zhì)小于原椎體高度1/3的病例，實行了單節(jié)段短椎弓根螺釘固定的方法。本組資料顯示104例短椎弓根釘行單節(jié)段固定患者，術(shù)后隨訪62.14±2.34個月，無內(nèi)固定松動與脫落；Cobb角術(shù)前24.30°±7.04°，術(shù)后7.35°±3.90°，隨訪時9.44°±3.71°；矯正度14.47 °±3.76°；矯正率64.9%，丟失率7.2%，并且，上述數(shù)據(jù)與長螺釘組比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，本研究結(jié)果從臨床證明與相關(guān)報道相比矯形效果滿意[1-2,14]。單節(jié)段短椎弓根釘內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核是完全可行的。其理由有4點：①脊柱骨折與脊柱結(jié)核最大的不同在于，脊柱骨折常有上終板的破碎，導(dǎo)致終板功能破壞，當發(fā)生椎體脫位或嚴重骨折時常有累及脊柱三柱的損傷，同時有肌肉、韌帶組織的斷裂，脊柱穩(wěn)定性很差，常有骨折塊突入椎管需要前或后路的減壓。而脊柱結(jié)核其相鄰患椎的上下終板則完整，而且脊柱結(jié)核的病理破壞有它自身的特點，脊柱結(jié)核主要以椎體前中柱的破壞為主，占98%，而后柱結(jié)構(gòu)相對完整，在前路病灶徹底清除術(shù)后，修理整齊的椎間植骨床植入髂骨，較好的重建了脊柱前中柱，使得脊柱穩(wěn)定性得到了即刻恢復(fù)。②脊柱椎弓根技術(shù)可提供三維矯正和堅強的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，這是其他非椎弓根內(nèi)固定術(shù)較難達到的。研究表明，椎弓根釘固定技術(shù)中螺釘通過椎體中、后1/3即能達到良好的的固定效果，Weinstein等[20]報道椎弓根提供了>60 %的拔出力強度及80 %的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出力強度。椎弓根螺釘加用橫連，更加增強了其穩(wěn)定性[21]。③短椎弓根釘選用長度為20～30 mm螺釘，避免了釘頭進入病灶，有利于前路減壓、植骨和有利于病灶修復(fù)和植骨愈合。④患椎椎體切除術(shù)后上方或下方椎體骨質(zhì)>1/3時，可選用長椎弓根螺釘并向頭、尾端傾斜角度，進一步增加固定強度。

生物力學測試表明，單椎間固定與雙椎間固定均能明顯提高失穩(wěn)模型穩(wěn)定性[19]，由此可以推論，在椎弓根及部分椎體正常條件下，臨床上行骨折椎固定和復(fù)位是可行的，雖無法承受正常載荷，但椎體內(nèi)松質(zhì)骨修復(fù)較快，通過適當增加患者臥床時間并避免負重，可確保其基本修復(fù)。但是單椎間固定抗旋轉(zhuǎn)疲勞性能不確實，因此有學者將骨折椎進釘方向向正常終板傾斜5°～10°，盡量避開骨折終板，并適當延長術(shù)后支具外固定時間，臨床效果滿意[18]。

短釘固定的方法在臨床上應(yīng)用有以下幾種適應(yīng)證：①單節(jié)段受累的腰骶椎結(jié)核。單椎體或單節(jié)段椎體結(jié)核，后凸畸形較輕者，若2個椎體破壞較輕，可行前路或后路長釘內(nèi)固定；1個椎體破壞>2/3，可行后路一長釘，一短釘固定；2個椎體破壞均>2/3可行2短釘固定。附件累及尤其是椎弓根骨質(zhì)破壞者屬于禁忌。若后凸嚴重因其矯形困難亦不適合。 ②多節(jié)段椎體結(jié)核，要遵循破壞多少，徹底清除多少，融合多少，固定多少的原則，術(shù)前通過MRI、多排CT重建來確定病灶清除范圍、終板及椎間盤能否保留，椎弓根釘?shù)闹萌肷疃?，根?jù)術(shù)前Cobb角度測量來矯正脊柱后凸畸形。③病灶徹底清除后上下椎體終板骨質(zhì)要能保留多者，才能行椎間支撐植骨，保證脊柱即時穩(wěn)定性維持，不能維持即時穩(wěn)定性者，是相對適應(yīng)證。④病灶清除要徹底，植骨要自體髂骨支撐植骨，否則，病變的延遲愈合或不愈合均會導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

短椎弓根釘在脊柱結(jié)核內(nèi)固定手術(shù)中的成功應(yīng)用說明，僅融合、固定病變節(jié)段，盡可能保留正常椎間運動單元的方法是可行的，通過患椎置入短椎弓根釘較好的解決了患椎固定問題，通過前路徹底的病灶清除和髂骨支撐埴骨，使得脊柱達到了即刻的穩(wěn)定，有利于疾病的康復(fù)。

短釘固定要注意以下情況，是相對或絕對禁忌證： ①骨質(zhì)疏松患者；②嚴重脊柱后凸畸形；③終板較薄，完整性破壞，不能完成支撐植骨。

參 考 文 獻

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