腹主動(dòng)脈瘤并腰椎破壞誤診為腰椎結(jié)核1例

·個(gè)案報(bào)告·

腹主動(dòng)脈瘤并腰椎破壞誤診為腰椎結(jié)核1例

荊志振，陳斌，胡偉，畢博，姚秀峰，宋潔富,康曉梅

作者單位：030012山西，山西省人民醫(yī)院骨科

【關(guān)鍵詞】腰椎; 主動(dòng)脈瘤, 腹; 誤診; 病例報(bào)告

作者簡(jiǎn)介：荊志振(1970— )，博士，副主任醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 543.16 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B

DOI【】

收稿日期：(2014-06-05)

1病歷資料

患者，男，68歲。以間斷性腰部疼痛1年加重3 d入院。既往無(wú)結(jié)核病史及腰腹部外傷史。入院1年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，休息后可以緩解，未就診。入院前3 d，腰部疼痛明顯加重，行走困難，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢診。腰椎CT示L2,3椎體骨質(zhì)破壞，左側(cè)腰大肌旁包塊，腹主動(dòng)脈明顯擴(kuò)展，L2/L3椎間隙明顯狹窄，考慮腰椎結(jié)核、腹主動(dòng)脈瘤。為進(jìn)一步診治，來(lái)本院就診，門診收住。入院診斷：腰椎結(jié)核，腹主動(dòng)脈瘤。查體：體溫 36.4℃，脈搏 96次/分，呼吸21次/分，血壓 120 mmHg /75 mmHg(1 mmHg= 133.322 368 4 Pa)。 神志清楚，查體合作。腹部平坦，位觸及搏動(dòng)性包塊，無(wú)明顯壓痛，L2,3棘突旁叩擊痛陽(yáng)性，腰椎屈伸活動(dòng)受限，下肢感覺(jué)肌力正常，四肢肌張力適中，雙側(cè)膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.8%，淋巴細(xì)胞百分比32.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.32×1012/L。血生化：血沉84 mm/h，C反應(yīng)蛋白99.10 mg/L。心電圖正常，胸部X線片雙肺未見(jiàn)明顯異常，腹部B超示腹主動(dòng)脈瘤，CTA及三維成像示腹主動(dòng)脈瘤，L2,3椎體破壞性改變，L2/L3椎間隙變窄，L3,4椎體前及左側(cè)腰大肌旁腫塊，腹主動(dòng)脈周圍軟組織影。

2治療方法

給與左氧氟沙星并異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇四聯(lián)治療，同時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診?？菇Y(jié)核治療10 d后復(fù)查，血沉36 mm/h，C反應(yīng)蛋白13.5 mg/L。血管外科行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)后1周骨科行腰椎前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中切開腰大肌發(fā)現(xiàn)左髂窩巨大血腫，向上延伸到L1水平，留取積液培養(yǎng)。顯露L2,3椎體，發(fā)現(xiàn)椎間盤破壞，椎間極度不穩(wěn)，病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯膿液。清除破壞的椎間盤及上下終板，同側(cè)髂骨取骨，行椎間植骨，椎體側(cè)方鈦板螺釘固定，留取椎間標(biāo)本做培養(yǎng)及病檢。沖洗傷口后放置潘氏引流管，逐層縫合傷口。術(shù)中出血量約 800 mL，輸濃紅4單位。術(shù)后培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，病檢回報(bào)多量炎細(xì)胞侵潤(rùn)，肉芽組織形成，少許多核巨細(xì)胞，未見(jiàn)典型肉芽腫形成?？顾崛旧凑业浇Y(jié)核桿菌。病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3討論

腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占主動(dòng)脈瘤的63%～79%，其常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，以及動(dòng)脈中層囊性、梅毒性、先天性、創(chuàng)傷性及感染性病變[1]。動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。大部分腹主動(dòng)脈瘤患者是無(wú)癥狀的，因此難以早期發(fā)現(xiàn)。有時(shí)患者會(huì)發(fā)現(xiàn)腹部有搏動(dòng)感，或者在腹部可觸及一搏動(dòng)性腫塊。彩色多普勒超聲檢查、CT掃描、CTA能明確診斷。

腹部或腰背部痛、腹部搏動(dòng)性腫物和血壓下降為診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的三聯(lián)征。但出現(xiàn)典型表現(xiàn)的患者只占1/3，少數(shù)患者在破裂后因后腹膜的限制作用并不一定馬上出現(xiàn)血壓下降，往往以腹部或腰背痛表現(xiàn)為主[2]。由于腹主動(dòng)脈瘤可能發(fā)生破裂后血腫對(duì)神經(jīng)的刺激，出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，誤診為腰椎椎間盤突出或關(guān)節(jié)病變[3-4]。腹主動(dòng)脈破裂形成假性動(dòng)脈瘤，容易誤診為椎旁膿腫[5]。本例腹主動(dòng)脈瘤誤診為腰椎結(jié)核應(yīng)從以下幾點(diǎn)總結(jié)：①術(shù)前患者沒(méi)有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，沒(méi)有結(jié)核病既往史，胸部X線片提示沒(méi)有肺結(jié)核；② 患者間斷性腰部疼痛1年，入院前3 d突然腰部劇烈疼痛，應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂可能，術(shù)前CT顯示椎體前及腰大肌包塊，應(yīng)考慮到是血腫形成；③術(shù)前CT顯示椎體破壞，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是結(jié)核所致，腹主動(dòng)脈瘤也能侵蝕骨質(zhì)，導(dǎo)致椎體破壞；④ 術(shù)前化驗(yàn)血沉及C反應(yīng)蛋白高于正常值，經(jīng)左氧氟沙星及四聯(lián)抗結(jié)核治療后再次復(fù)查，指標(biāo)明顯降低，誤認(rèn)為抗結(jié)核治療有效。腹主動(dòng)脈瘤中有一類特殊類型，稱為炎性腹主動(dòng)脈瘤，占所有腹主動(dòng)脈瘤的3%～10%，典型臨床表現(xiàn)是腹痛或腰背痛、體重減輕、炎性標(biāo)記物增高[6-7]。40%～90%患者血沉中度增高，C反應(yīng)蛋白經(jīng)常同時(shí)增高[8]。左氧氟沙星為廣譜抗生素，除對(duì)結(jié)核桿菌有效外，對(duì)多種革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌同樣有效。術(shù)前應(yīng)用左氧氟沙星治療后血沉、C反應(yīng)蛋白復(fù)查均降低，術(shù)中病檢回報(bào)有大量炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，也證明屬于炎性腹主動(dòng)脈瘤。

a：術(shù)前橫斷面CT示腹主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈壁有鈣化灶，左側(cè)腰大肌旁有包塊，椎體骨質(zhì)有破壞b: 矢狀面CTA示腹主動(dòng)脈瘤，椎體前有包塊，L2,3椎間隙變窄

c: 腹動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)及腰椎植骨內(nèi)固定術(shù)后1周腰椎正位X線片

a: Preoperative transverse CT shows abdominal aorta expansion, arterial wall with calcifications, on left side of psoas major side have a bag piece and vertebral body bone destructionb: Sagittal CTA shows that abdominal aortic aneurysm, vertebral body bag piece ahead and L2,3intervertebral stenosisc: Postoperative lateral roentgenograph of postoperative abdominal aneurysm cavity and lumbar spine bone graft fixation surgery

圖1病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of the patient

腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)在于發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，死亡率為80%～90%[9],本例患者明確診斷后血管外科行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后1周骨科行病灶清除術(shù)，術(shù)中清除了巨大血腫包塊，由于血管瘤的侵蝕作用，L2,3椎間盤破壞，椎體間極度不穩(wěn)，給與植骨內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。結(jié)合術(shù)后病檢報(bào)告，排除腰椎結(jié)核，診斷為腹主動(dòng)脈瘤并腰椎破壞。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯于倩)