證據(jù)偏在下的醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配*——以司法與立法的沖突為視角

周洪江,胡樹新

(1.清華大學(xué) 法學(xué)院,北京　100084;2.東營市人民檢察院,山東　東營　257000)

證據(jù)偏在下的醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配*——以司法與立法的沖突為視角

周洪江1,胡樹新2

(1.清華大學(xué) 法學(xué)院,北京100084;2.東營市人民檢察院,山東東營257000)

[摘要]醫(yī)療侵權(quán)屬于專業(yè)技術(shù)侵權(quán),由于其特有的技術(shù)性特點,使得法官很多情況下即使當(dāng)事人積極舉證也無法查明案件事實。這更加凸顯了醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任分配對于雙方當(dāng)事人實體裁判結(jié)果公正的重要性。在立法中應(yīng)該充分平衡當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。文章通過對我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟中證明責(zé)任分配的理論探究和立法剖析,指出現(xiàn)行立法與司法實務(wù)的沖突,并試圖通過完善立法進(jìn)一步規(guī)制醫(yī)療訴訟中證明活動,以維護(hù)醫(yī)療秩序,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療侵權(quán);證明責(zé)任分配;立法;司法實踐;醫(yī)患關(guān)系

[DOI]10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2015.03.016

基于醫(yī)療活動的專業(yè)性和特殊性,醫(yī)療侵權(quán)民事訴訟中的證據(jù)分布極不均衡,存在嚴(yán)重的證據(jù)偏在現(xiàn)象①。證據(jù)偏在的存在使得雙方當(dāng)事人之間的舉證能力出現(xiàn)差別,距離證據(jù)較遠(yuǎn)的一方當(dāng)事人顯然在獲得證據(jù)方面具有極大困難。因而,有必要對此進(jìn)行矯正,從而平衡雙方之間的舉證能力。具體到醫(yī)療訴訟中,由于患者不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,在醫(yī)療活動中處于被動的劣勢地位,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員則具備相應(yīng)專業(yè)知識,在診斷、治療等具體醫(yī)療活動中處于主動和控制地位,且相關(guān)的病歷資料都由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管,患方很難掌握。此時,醫(yī)方為了維護(hù)自身利益,在訴訟中會采取各種手段對患方的舉證行為進(jìn)行妨礙[1]。

一、問題的提出

醫(yī)療侵權(quán)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員在對患者進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理過程中,因自身行為過錯而導(dǎo)致未能達(dá)到一般情況下應(yīng)該達(dá)到的診療護(hù)理水平,最終造成就診患者的生命、健康權(quán)益受到損害的結(jié)果。醫(yī)療侵權(quán)行為是當(dāng)今世界各國所普遍面對的社會化問題之一。在我國，醫(yī)療侵權(quán)問題正在成為轉(zhuǎn)型時期社會的焦點、司法面對的難點、各種媒體關(guān)注的焦點。在醫(yī)療糾紛訴訟中,責(zé)令患者承擔(dān)客觀意義上的證明責(zé)任,能夠促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)不斷大膽探索與醫(yī)療行為的創(chuàng)新,保證公益事業(yè)持續(xù)發(fā)展,但由此造成的問題可能是醫(yī)療侵權(quán)中患者舉證的困難[2]。因此,建構(gòu)科學(xué)性的醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分擔(dān)及證明標(biāo)準(zhǔn),使得醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中法律事實的司法認(rèn)定結(jié)果更加接近于客觀實際本身,對于保證和提高司法公信力具有巨大的促進(jìn)和保障作用。

在醫(yī)患糾紛是社會關(guān)注的熱點之一這一大的時代背景下,怎樣通過在民事訴訟過程中合理分配證明責(zé)任,以達(dá)到平衡院方與患者之間的和諧關(guān)系,一直是司法實務(wù)和理論研究界著力解決的重要課題之一。客觀說來,醫(yī)療侵權(quán)案件證明責(zé)任的分擔(dān)十分特殊,患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療信息的掌握上,存在嚴(yán)重的信息不對稱現(xiàn)象。我們將這一現(xiàn)象稱之為“證據(jù)偏在”,可以說這種“偏在”導(dǎo)致患者在醫(yī)療糾紛中處于極為不利的訴訟地位。為了保護(hù)患者,2002年開始實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》在醫(yī)患糾紛侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則上一律采用過錯推定原則,即在證明責(zé)任上實行過錯與因果關(guān)系的雙重倒置模式。實踐結(jié)果是,該制度在實施中受到來自于醫(yī)院方的強(qiáng)烈抵觸,即所謂防御性醫(yī)療行為、保守治療的頻發(fā),最終結(jié)果是患者利益受損。在此背景下,2010年出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》采用了矯枉過正式的立法模式,表現(xiàn)在醫(yī)療侵權(quán)案件中將違法行為、損害事實、因果關(guān)系和過錯四個要件的證明責(zé)任全部分配給了患方。只在第58條規(guī)定了三種情形下的過錯推定適用,且沒有規(guī)定證明標(biāo)準(zhǔn)降低規(guī)則來救濟(jì)處于弱勢地位的患者。這一立法顯然有違公平正義的基本價值追求[3]。

二、現(xiàn)有醫(yī)療侵權(quán)司法現(xiàn)狀的梳理——基于最高人民法院公布的裁判文書

正是由于在事實不清情況下，證明責(zé)任的分配往往成為醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟結(jié)果的決定因素,而證明責(zé)任分配的合理性則成為影響司法裁判公正性的重要依據(jù)。但是我國既有的立法卻無法為法官適用法律提供即證明責(zé)任的分配提供更具說服力的推理依據(jù)。正如上文所述,對醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件的分配,現(xiàn)有的法律依據(jù)主要有2002年開始實行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》。其中,前者將過錯和醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系要件分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明;后者則統(tǒng)一將過錯、危害行為、損害結(jié)果以及危害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系四要件交由患者證明,僅是通過法律規(guī)定三種情形下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失。

在中國裁判文書網(wǎng),輸入搜索關(guān)鍵詞“醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配”進(jìn)行檢索,通過對于最高人民法院公布的各地判決文書梳理后發(fā)現(xiàn),關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件中,醫(yī)院在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯,以及醫(yī)院醫(yī)療過錯與患者損害結(jié)果之間是否存在法律上的因果關(guān)系,司法實踐中主要存在兩種典型做法。

在上訴人黃壯群(原審原告)訴被上訴人佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院(原審被告)醫(yī)療糾紛一案中*見中國裁判文書網(wǎng)，案件編號：(2013)佛中法民一終字第2828號。,一審判決醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯,二審判決書中寫到:“黃壯群于2011年1月6日因牙齒外傷到丹灶醫(yī)院口腔科(為佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院下設(shè)科室)進(jìn)行治療,黃壯群上訴中主張丹灶醫(yī)院在診療過程中存在過錯并要求丹灶醫(yī)院承擔(dān)損害賠償責(zé)任,黃壯群應(yīng)對其是否存在損害、丹灶醫(yī)院是否存在過錯、損害后果與過錯之間是否存在因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任。但黃壯群未能提供有效證據(jù)予以證明,故本院對其主張不予采納?！弊罱K結(jié)果駁回上訴人上訴,維持一審裁判結(jié)果。在最高人民法院公布的這個案例中,廣東省佛山市中級人民法院將全部構(gòu)成要件分配給患者舉證證明,在黃壯群無法舉證證明證據(jù)合法有效的情況下最終承擔(dān)了敗訴后果。

但是在遲明霞和溫明名訴瓦店房第二人民醫(yī)院案*見中國裁判文書網(wǎng),案件編號:(2014)大民一終字第108號。、營口市老邊區(qū)人民醫(yī)院訴許忠偉案*見中國裁判文書網(wǎng),案件編號:(2014)營民一終字第21號。、呂林和施曉芬訴東港市中醫(yī)院案*見中國裁判文書網(wǎng),案件編號:(2014)東民初字第1136號。、易新華訴華容縣人民醫(yī)院案*見中國裁判文書網(wǎng),案件編號:(2013)岳中民三終字第336號。以及南京市棲霞區(qū)邁皋橋醫(yī)院訴呂甲案*見中國裁判文書網(wǎng),案件編號:(2013)寧民終字第2913號。中,法院認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的過錯和危害行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系要件應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)證明責(zé)任，即醫(yī)院在不能證明自己主觀無過錯和危害行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系的情形下則應(yīng)承擔(dān)敗訴的法律后果。這些案件中法官并沒有完全采用新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》,而是依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》作為審理案件的依據(jù)。

通過筆者梳理不難發(fā)現(xiàn),我國司法實務(wù)部門關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件中的因果關(guān)系,以及醫(yī)院方在診療過程中的主觀過錯這兩個醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的重大問題,各地做法不一甚至是直接沖突。但這種沖突造成的原因并不是法律使然,因為新的侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任的分配還是比較明確的,在法律已作出規(guī)定的情況下,各地法院卻出現(xiàn)了規(guī)避法律適用的情形。一定意義上而言,這是司法者對于立法者關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配不滿的體現(xiàn)。

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟的司法實踐中,患者的證明活動存在被醫(yī)方妨礙的客觀現(xiàn)實性,概括起來原因主要有如下幾個方面。首先,患者不具備專門的醫(yī)療專業(yè)知識,處于信息占有量方面絕對不對稱的地位,對醫(yī)務(wù)人員采取的診療措施與方法知之甚少。其次,一般就醫(yī)患者基于對醫(yī)方“治病救人”“永不存損害妄為之心”的天職的內(nèi)心確信,不會在診療過程中刻意對相關(guān)醫(yī)療證據(jù)進(jìn)行收集和保存。再次,病歷資料的生成和保管由醫(yī)方單方來完成,當(dāng)發(fā)生糾紛時,醫(yī)方出于對自身利益的維護(hù),不可避免地會利用控制病歷資料優(yōu)勢,阻礙患方進(jìn)行舉證,而病歷資料在糾紛發(fā)生后存在被醫(yī)方篡改的極大可能性。因此,平衡醫(yī)患雙方在醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任的分配則顯得至關(guān)重要。

三、醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任立法規(guī)定的域外考察

就如何證明醫(yī)療侵權(quán)訴訟中作為被告醫(yī)方的過錯,從域外立法規(guī)定看,主要有德國的表見證明、日本的大致推定和英美法系中的不證自明三種模式。

表見證明,是指“法院利用具有高度蓋然性的經(jīng)驗法則,就一再重復(fù)出現(xiàn)的事件或現(xiàn)象(定型事象),從已存在的某種事實,推斷作為證明對象的待證事實的過程”[4]。大致推定,是指“當(dāng)存在非因過失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗法則時,在原告證明損害已經(jīng)發(fā)生后若被告不能證明存在表明其無過失的例外情形,法官便可據(jù)此推定被告存在過失”[5]238。

在德國,對于一般的醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)方過錯證明采用“表見證明”來推定診療、護(hù)理主體在醫(yī)療過程中存在過錯,但是對于特別重大的醫(yī)療侵權(quán)過錯案件則采取證明責(zé)任倒置,即由加害人承擔(dān)自身沒有過錯和醫(yī)療結(jié)果與醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。從減輕原告病患者的證明責(zé)任或證明負(fù)擔(dān)角度而言,證明責(zé)任倒置的減輕程度要大于表見證明。如何從訴訟法上界定表見證明的性質(zhì),德國的民事訴訟理論和實務(wù)界存在一定的爭議:一種觀點認(rèn)為,所謂表見證明只是法官在自由心證范圍內(nèi)適用經(jīng)驗法則所要解決的問題,所以表見證明本身屬于法官對于證據(jù)進(jìn)行評價的問題;而另一種觀點則認(rèn)為,表見證明是法官在醫(yī)療侵權(quán)中用來克服主要事實真?zhèn)尾幻魉\用的一種方法,因此表見證明的功能本質(zhì)上而言是轉(zhuǎn)移證明責(zé)任。上述兩種觀點,證據(jù)評價說是德國訴訟法學(xué)理論界的通說,也是司法實踐中法官判例用于采用的學(xué)說[6]。

英美法系中的不證自明與德國訴訟法上的表見證明具有一定的相似性。具體是指法院利用人們的一般日常生活經(jīng)驗法則,就某一頻繁出現(xiàn)的特定事實,根據(jù)已經(jīng)證明的業(yè)已存在的客觀事實,來推斷某一類似待證事實也是客觀存在的。如果相對方提不出反證,該推斷事實即為真實的證據(jù)提出過程,不證自明是一個實實在在的證明負(fù)擔(dān)減輕的問題。

日本民事訴訟法學(xué)理論界的通說認(rèn)為,日本立法的大致推定與德國訴訟法上的表見證明二者內(nèi)涵是基本相同的。所謂大致推定,是指日本法院在訴訟過程中,為了緩解原告證明責(zé)任的負(fù)擔(dān)而使用的一種方法[7]。具體是指“當(dāng)存在非因過失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗法則時,在原告證明損害已經(jīng)發(fā)生后若被告不能證明存在表明其無過失的例外情形,法官便可據(jù)此推定被告存在過失”[5]237。大致推定的性質(zhì),在日本的學(xué)者中主要有三種觀點。第一,事實推定說。堅持該說的學(xué)者認(rèn)為,大致推定是法官根據(jù)經(jīng)驗法則對事實所作出的推測性認(rèn)定,其屬于法官對于證據(jù)進(jìn)行評價的范疇,因此在被告不能提出證明自身沒有過錯的反證情況下,法律規(guī)定并沒有強(qiáng)行要求法官作出被告具有過失的司法認(rèn)定,法官根據(jù)自身自由確信和職業(yè)信仰,也可以認(rèn)定被告根本不存在過失行為。第二,證明度減輕說。堅持該說的日本學(xué)者認(rèn)為,大致推定最終導(dǎo)致的個案證明標(biāo)準(zhǔn)的降低是大致推定制度的本質(zhì)。第三,大致推定屬于證明責(zé)任倒置說。堅持該說的學(xué)者認(rèn)為大致推定已達(dá)到了倒置證明責(zé)任的效果,將應(yīng)由原告提供的過失證明責(zé)任轉(zhuǎn)移至被告,法官只要作出大致推定,就要由被告對自身行為不存在醫(yī)療過失承擔(dān)客觀證明責(zé)任[8]。在上述三種理論界的觀點中,事實推定說處于通說地位,也是日本當(dāng)今司法實務(wù)部門所采用的學(xué)說。

通過筆者對于域外立法的梳理不難發(fā)現(xiàn),上述幾個國家在處理醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件證明責(zé)任分配問題方面,邏輯上都是首先在認(rèn)定患方承擔(dān)證明責(zé)任的這一前提下,運用了一些特定的方法來緩解作為原告方患者的客觀舉證困難這一現(xiàn)實問題。綜上所述,關(guān)于各國在醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任分配的學(xué)說在法學(xué)理論界和司法實務(wù)界的經(jīng)驗都是相對成熟的,而各國對于醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明困境都在肯定患方負(fù)證明責(zé)任的前提下,為緩和患方的舉證困難所采取的一些特定原則與制度。這對我國是一種有益啟示,對我國相關(guān)制度的完善有一定的借鑒意義。

四、我國現(xiàn)有醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的再思考

通過對于最高人民法院發(fā)布的各地關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件證明責(zé)任的分配不難發(fā)現(xiàn),我國司法實務(wù)部門基于各種現(xiàn)實利益的考量,并沒有完全按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)制來予以裁判案件。這說明了兩個問題:司法對于立法的不滿以及我國現(xiàn)行立法關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的分配存在問題。但是眾所周知,我國采用的是立法本位主義司法體制,法官不允許造法,因此在這樣的司法與立法的沖突語境中,如何完善或者矯正我國醫(yī)療侵權(quán)案件證明責(zé)任的分配,便有其現(xiàn)實的必要性和迫切性。

相比較域外立法的表見證明和大致推定訴訟制度,醫(yī)療侵權(quán)中采用證明責(zé)任倒置雖然看起來會使得患方的利益得到最大化地保護(hù),但證明責(zé)任的倒置對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言未免過于苛刻,最終不能平衡與協(xié)調(diào)醫(yī)患兩者間的利益互動關(guān)系。因此,立法中相比較舉證責(zé)任倒置,采用表見證明或者大致推定制度則可以更好地平衡醫(yī)院與患者之間的關(guān)系,使得原本就處于弱勢地位的患者利益得到最大化的保護(hù),同時也不會對于作為被告的醫(yī)方要求過于嚴(yán)苛。

根據(jù)筆者上文的論述可知,由于不論哪一方當(dāng)事人承擔(dān)證明責(zé)任,都會造成該方當(dāng)事人加重證明負(fù)擔(dān)。因此,醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明責(zé)任不適合采用轉(zhuǎn)換證明責(zé)任的立法模式。之所以法律上的推定在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的證明責(zé)任分配上不太適用,主要原因也是與法律上的推定的理論基礎(chǔ)(國家政策)相一致的。正是由于考慮到該推定的適用將帶來不利的社會效果,比如有可能加重醫(yī)院的實際負(fù)擔(dān),阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展,實踐中防御性醫(yī)療的涌現(xiàn),這些因素其根源還是會加深醫(yī)患雙方的矛盾,對解決醫(yī)患糾紛不利,從而影響社會和諧穩(wěn)定。

筆者認(rèn)為,關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的分配，可以通過以下方式對醫(yī)患雙方當(dāng)事人的證明負(fù)擔(dān)予以平衡:首先,適用“誰主張,誰舉證”的一般證明責(zé)任分配方式,由患方承擔(dān)過錯和因果關(guān)系的證明責(zé)任;其次,通過事實上的推定方式對患方的舉證責(zé)任予以緩和,這就表現(xiàn)為對于域外表見證明理論的司法運用[9]。

因為在提出證據(jù)責(zé)任上實行表見證明,患者只要證明推定的前提事實,無須主張和舉證與推定事實相關(guān)的個別的具體事實,案件的事實要件就被認(rèn)為已經(jīng)査清。也就是說,作為患者已經(jīng)證明醫(yī)院有過錯和因果關(guān)系要件。盡管事實關(guān)系還存在未被完全證明這一現(xiàn)實情況,卻允許法官抽象地總體的認(rèn)定案件待證事實。既然事實被視為總體上已被證明,那么醫(yī)療過錯就不再是“真?zhèn)尾幻鳌?。表見證明理論的本質(zhì),通說是證據(jù)評價說。也就是說表見證明制度在學(xué)理上來說,是解決事實認(rèn)定者對于證據(jù)證明力的價值判斷問題,與舉證責(zé)任分配沒有任何關(guān)聯(lián)性。雖然因為適用表見證明的結(jié)果,使得對方當(dāng)事人在無法提出反證時會導(dǎo)致案件結(jié)果是敗訴,但這種敗訴的原因只是將行為意義或者主觀意義上的舉證責(zé)任、證明的必要性轉(zhuǎn)移給對方當(dāng)事人而造成的,證明責(zé)任本身并沒有發(fā)生任何的轉(zhuǎn)移[10]。筆者主張在我國制定法律和司法解釋時,完全可以借鑒表見證明理論來減輕患方證明責(zé)任負(fù)擔(dān)。在認(rèn)定醫(yī)療過錯和因果關(guān)系時,完全可以依據(jù)高度蓋然性的經(jīng)驗法則直接推定作為被告醫(yī)方的過錯,作為被告的醫(yī)方則可以通過提出反證動搖法官據(jù)此形成的心證來推翻該推定,以維護(hù)自己的合法利益。

最后,筆者需要作出特別說明的是,表見證明的適用,其關(guān)鍵在于事實認(rèn)定者對于經(jīng)驗法則的深入認(rèn)識和有效把握。在我國這當(dāng)然需要借助于學(xué)術(shù)界對經(jīng)驗法則研究的發(fā)展,最終推動司法實務(wù)部門對于經(jīng)驗法則的正確貫徹和適用。而從現(xiàn)實角度出發(fā),我國民事訴訟法學(xué)理論界和實務(wù)界的現(xiàn)狀來看,經(jīng)驗法則和證明標(biāo)準(zhǔn)的(高度)蓋然性的學(xué)說等方面的理論和實踐仍然還有研究的價值和發(fā)展進(jìn)步的空間。但是,不可否認(rèn)的是,表見證明這一訴訟制度在域外關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任分配方面業(yè)已取得了良好的司法實踐效果,理應(yīng)為我國立法或者醫(yī)療侵權(quán)司法解釋所采納。

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[收稿日期]2014-12-06

[作者簡介]周洪江(1981-),男,山東無棣人,清華大學(xué)2012級民事訴訟法學(xué)專業(yè)博士研究生。研究方向:民事訴訟法學(xué)基本理論。 胡樹新(1981-),男,山東高唐人,東營市人民檢察院政治部檢察員,法學(xué)碩士。

[中圖分類號]DF72

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-6285(2015)03-0063-04

*清華—拜耳衛(wèi)生法研究基金資助項目(HLRC——011)階段性研究成果。

①所謂證據(jù)偏在現(xiàn)象，主要是從信息論角度研究證據(jù)的占有問題。具體是指雙方當(dāng)事人與證據(jù)之間的距離不對等,距離證據(jù)較近的一方當(dāng)事人更容易控制證據(jù),從而獲得較大的證據(jù)利益。