對(duì)醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)及雙方權(quán)利義務(wù)的探討

摘 要 醫(yī)患關(guān)系就是在醫(yī)療活動(dòng)中，通過(guò)醫(yī)患互動(dòng)建立起來(lái)的一種人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系的一種，除具有一般社會(huì)關(guān)系的屬性外，具有特殊性。醫(yī)患雙方的關(guān)系存在著求醫(yī)與施治的地位不平衡；對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的能力不平衡等因素，演化出幾種不同的醫(yī)患模式。對(duì)醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性的認(rèn)識(shí)，目前主要有契約關(guān)系論、信托關(guān)系論和特殊的消費(fèi)關(guān)系論等。醫(yī)患雙方法律地位平等，在醫(yī)療活動(dòng)中雙方行為又受相關(guān)法律和制度的規(guī)范與制約，具有不同的權(quán)利和義務(wù)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患關(guān)系 權(quán)利 義務(wù)

作者簡(jiǎn)介：陳瑋，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，主管護(hù)師，研究方向：醫(yī)院感染管理。

中圖分類號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.372

隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求愈來(lái)愈高，醫(yī)患關(guān)系在現(xiàn)代諸多社會(huì)關(guān)系中的地位也越來(lái)越突出，厘清醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)對(duì)處理好醫(yī)患關(guān)系具有十分重要的意義。

一、醫(yī)患關(guān)系的定義

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療活動(dòng)中通過(guò)醫(yī)患互動(dòng)產(chǎn)生的一種人際關(guān)系。著名醫(yī)學(xué)史學(xué)家西格里斯認(rèn)為：“每一種醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！?/p>

我們可以把以醫(yī)生為主體的與實(shí)施醫(yī)療行為有關(guān)的一方稱為“醫(yī)方”，把以“患者”為中心的與求醫(yī)行為有關(guān)的一方稱為“患方”?！搬t(yī)”主要是醫(yī)生和直接為患者提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)中的相關(guān)人員；“患”主要是病人及病人家屬和對(duì)病人形成支持的相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員等，也包括其他尋求醫(yī)院服務(wù)的體檢、咨詢等相關(guān)人員。

醫(yī)患關(guān)系從廣義上講是指以醫(yī)生為主的群體（醫(yī)療者一方）與以患者為中心的群體（就醫(yī)者一方）在醫(yī)療活動(dòng)中所建立的相互關(guān)系。狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指提供直接服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員與患者之間的相互關(guān)系。一般說(shuō)來(lái)，醫(yī)務(wù)人員與病人發(fā)生的無(wú)關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系。

二、醫(yī)患關(guān)系的特殊性

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，包含醫(yī)療關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、倫理關(guān)系、法律關(guān)系等。醫(yī)患關(guān)系相對(duì)于一般人際關(guān)系的特殊性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

首先，目的的同一性。一般而言，醫(yī)患是為了診治疾病，預(yù)防保健或身心康復(fù)等健康需求而建立的醫(yī)療行為關(guān)系。在這種關(guān)系中雙方活動(dòng)目的總體上說(shuō)是一致的或趨同的，關(guān)鍵在于對(duì)實(shí)現(xiàn)目的的過(guò)程、手段、方法如何建立共識(shí)，以形成一致行動(dòng)。

其次，地位的不平衡性。醫(yī)患之間人格地位及法律地位是平等的。地位不平衡主要是由醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定的，“醫(yī)方”經(jīng)過(guò)特殊培養(yǎng)，掌握復(fù)雜知識(shí)和技能，在對(duì)疾病和健康的理解、治療等方面的知識(shí)和技能明顯優(yōu)越于“患方”；醫(yī)療過(guò)程是“患方”求醫(yī)，“醫(yī)方”施治的過(guò)程，無(wú)論是診療方案的選擇，還是個(gè)人隱私的保護(hù)，“醫(yī)方”都處于主導(dǎo)地位，“患方”比較被動(dòng)。

三、醫(yī)患關(guān)系的基本模式

醫(yī)患雙方圍繞著病人的疾病診療和健康維護(hù)形成醫(yī)患關(guān)系，但醫(yī)患雙方的又存在著求醫(yī)與施治的地位不平衡；對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的不平衡等因素，所以醫(yī)患關(guān)系也就發(fā)展出以下類型：

1.醫(yī)師主動(dòng)型：醫(yī)師的權(quán)威性不受懷疑，病員一般不會(huì)提出異議，醫(yī)療行為的決定與實(shí)施主要由醫(yī)師主導(dǎo)。

2.醫(yī)患合作型：醫(yī)師的意見受到尊重，但病員可有疑問和表達(dá)自己意愿，雙方在患者訴求與醫(yī)師診療引導(dǎo)下合作完成醫(yī)療行為。在涉及病員的生活習(xí)慣、人際關(guān)系調(diào)整等方面，病員的配合尤為重要。

3.病人干預(yù)型：病人對(duì)自身疾病有一定認(rèn)識(shí)或者從其他方面獲得一定醫(yī)學(xué)支持，對(duì)醫(yī)師的診療行為進(jìn)行介入、干預(yù)，甚至主導(dǎo)醫(yī)療方案的選擇。這種類型隨著網(wǎng)絡(luò)資訊發(fā)達(dá)，病人干預(yù)醫(yī)療的現(xiàn)象越來(lái)越突出。

四、醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)

對(duì)醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)屬性的認(rèn)識(shí)，目前主要有契約關(guān)系論、信托關(guān)系論和特殊的消費(fèi)關(guān)系論等。

（一）契約關(guān)系論

契約是當(dāng)事人為確立和實(shí)現(xiàn)各自權(quán)利和義務(wù)而訂立的共同遵守的協(xié)議，主要包括口頭契約和文字契約。訂立契約而形成的人際關(guān)系，就是契約關(guān)系。

契約關(guān)系論認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系在平等基礎(chǔ)上建立，患者就診為要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診屬承諾。醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療法規(guī)開展醫(yī)療活動(dòng)，實(shí)施醫(yī)療技術(shù)，為病人提供服務(wù)，病人接受服務(wù)。醫(yī)患配合完成維護(hù)健康的任務(wù)。

（二） 信托關(guān)系論

信托關(guān)系是指一方基于對(duì)另一方的信賴將自己的特定財(cái)產(chǎn)或權(quán)益交于另一方管理，另一方承諾為對(duì)方的最佳利益而行為或?yàn)榱穗p方的共同利益而行為。信托關(guān)系通常是因一方知識(shí)或?qū)I(yè)方面的原因在某種程度上需要信賴另一方。

信托關(guān)系論認(rèn)為醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的地位是不平衡的，患者自主性是有限度的，患者把自己的生命與健康托付給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)生應(yīng)恪守職責(zé)、鉆研技術(shù)，以高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)全心全意為病人服務(wù)，不辜負(fù)病人之信任。

（三） 特殊消費(fèi)關(guān)系論

醫(yī)患關(guān)系是不是消費(fèi)關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系是否適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》是學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。反對(duì)觀點(diǎn)主要有：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是社會(huì)公益事業(yè)，醫(yī)療消費(fèi)不是生活消費(fèi)，患者也不是消費(fèi)者；醫(yī)患關(guān)系不符合消費(fèi)關(guān)系最基本的平等、自愿、等價(jià)原則。贊成觀點(diǎn)有：醫(yī)患關(guān)系事實(shí)上就是一種特殊的消費(fèi)關(guān)系。就醫(yī)治病是生存消費(fèi)；醫(yī)療費(fèi)用支出與患者個(gè)人利益關(guān)聯(lián)，經(jīng)濟(jì)利益是醫(yī)患關(guān)系的紐帶；患者和醫(yī)院之間是契約關(guān)系，符合《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》立法的基本精神。

（四） “利益共同體”論

“醫(yī)”、“患”只有配合才能戰(zhàn)勝疾病、維護(hù)健康?；颊呖祻?fù)的愿望要通過(guò)醫(yī)方去實(shí)現(xiàn)，醫(yī)方也在診療疾病的過(guò)程中加深對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的理解和認(rèn)識(shí)，提升診療技能。在疾病面前，醫(yī)患雙方是“利益共同體”。

五、醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)

醫(yī)患雙方均享有國(guó)家法律保障的公民的基本權(quán)力和義務(wù)，同時(shí)在醫(yī)療活動(dòng)中雙方行為又受相關(guān)法律和制度的規(guī)范與制約。目前我國(guó)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出臺(tái)了一些基本的法律法規(guī)，但還不夠完備。綜合相關(guān)法律法規(guī)雙方基本權(quán)利義務(wù)體現(xiàn)在以下方面：

（一）病人的權(quán)利和義務(wù)

病人權(quán)利主要有醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)和隱私權(quán)等。

1.醫(yī)療權(quán)。即任何人都有獲得醫(yī)療保健的權(quán)利，享有平等的、公正的醫(yī)療權(quán)利，醫(yī)療單位無(wú)權(quán)拒絕病人的就醫(yī)要求。

2.人格權(quán)。包括不被歧視、遺棄、侮辱等。尤其是對(duì)嚴(yán)重缺陷、殘疾者以及性病、艾滋病患者，應(yīng)重視人格權(quán)的保護(hù)。

3.自主權(quán)。病人有就有關(guān)自身醫(yī)療問題做出決定的權(quán)利，有權(quán)拒絕治療和拒絕參加醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，擁有要求節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并了解費(fèi)用花費(fèi)情況的權(quán)利。如果病人是未成年人或精神病患者則由其監(jiān)護(hù)人做出決定。病人的自主權(quán)受到法律賦予醫(yī)生的權(quán)利制約。

4.知情同意權(quán)。病人有要求醫(yī)生如實(shí)介紹病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利，但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

5.隱私權(quán)。是指公民享有的個(gè)人不愿公開的有關(guān)私生活的事實(shí)不被公開的權(quán)利。

病人的義務(wù)主要有：

1.如實(shí)陳述病情，遵守醫(yī)囑，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查治療。

2.遵守醫(yī)療制度與相關(guān)規(guī)定，不影響正常的醫(yī)療環(huán)境。

3.支付醫(yī)療費(fèi)用及其他服務(wù)費(fèi)用。

4.尊重醫(yī)務(wù)人員的人格與勞動(dòng)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利：

（1）醫(yī)療權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)在其執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)開展醫(yī)療活動(dòng)，包括疾病的調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強(qiáng)制治療權(quán)和緊急治療權(quán)。

（2）特別干預(yù)權(quán)。一般情況下醫(yī)生的權(quán)利要服從于患者的權(quán)利，但是在特殊情況下，醫(yī)師的特別干預(yù)權(quán)利則對(duì)患者的自主權(quán)利形成一種限制或者一種優(yōu)先。如患者拒絕治療，若拒絕治療將會(huì)給社會(huì)或患者本人帶來(lái)嚴(yán)重的后果或不可挽回的損失；或者這種決定是無(wú)行為能力或限制行為能力人所做出的；再或患者的精神情緒處于極不穩(wěn)定狀況；或在藥物對(duì)思維認(rèn)識(shí)能力產(chǎn)生影響作用下所做出的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在履行相關(guān)報(bào)備或批準(zhǔn)手續(xù)的情況下，可以實(shí)施特別干預(yù)，開展相關(guān)診療活動(dòng)。對(duì)一些高度危險(xiǎn)的醫(yī)療實(shí)驗(yàn)，即使患者出于某種目的同意，但醫(yī)生認(rèn)為患者不適宜的，醫(yī)生應(yīng)該拒絕。善意的隱瞞病情對(duì)患者是非常有好處的，在征得家屬同意的情況下實(shí)施，也屬于一種特別的干預(yù)權(quán)利。

（3）行為限制權(quán)。醫(yī)院和醫(yī)生在法律規(guī)定的特定情況下，可以對(duì)病人進(jìn)行一定的限制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)：

（1）診療義務(wù)。診療義務(wù)是指醫(yī)師根據(jù)患者的要求或出于人道義務(wù)，用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能正確診斷患者所患疾病，并施以適當(dāng)?shù)闹委?。在特殊情況下，比如說(shuō)對(duì)于急危病人，即使患者身無(wú)分文，醫(yī)生也必須進(jìn)行搶救。

（2）遵守醫(yī)療原則和技術(shù)規(guī)程的義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)有嚴(yán)格而詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，如各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、診療技術(shù)操作常規(guī)等。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)程提供醫(yī)療服務(wù)。

（3）妥善保存醫(yī)療文件的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于 15 年，住院病歷的保存期不得少于 30 年。病例的書寫要符合規(guī)范，不得篡改。

（4）取得患方有效承諾的說(shuō)明義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員開展特殊診療活動(dòng)需要取得患者或法定監(jiān)護(hù)人員的有效的承諾或同意，為此必須進(jìn)行充分的說(shuō)明，以使患方的知情同意權(quán)得到落實(shí)。

（5） 安全保障義務(wù)。醫(yī)院應(yīng)盡可能給患者提供安全保障，醫(yī)務(wù)人員給予患者充分的尊重，對(duì)患者的利益給予維護(hù)。

3.醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生應(yīng)遵循的原則。在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)方扮演指導(dǎo)者和幫助者的角色，提供技術(shù)、同情與關(guān)懷，要以病人利益優(yōu)先，提供優(yōu)良的環(huán)境與服務(wù)，同時(shí)注意醫(yī)學(xué)倫理原則的把握。

（1）“以病人為中心”，加強(qiáng)交流和溝通，建立彼此信任的關(guān)系。

（2）不以醫(yī)生本人的價(jià)值取向評(píng)判患者的價(jià)值觀和生活態(tài)度，尊重患者的人格、信仰和文化。

（3）理解患者及家屬的疾病行為和情緒反應(yīng)。

（4）在診療過(guò)程中，充分關(guān)注患者的感受，給予患者切實(shí)的幫助。

（5）醫(yī)療活動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)做出調(diào)整醫(yī)患關(guān)系。

（6）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)審慎發(fā)展超出醫(yī)療服務(wù)范圍的人際關(guān)系。

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