超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針（18G）穿刺活檢的臨床應(yīng)用

李兆華 陳莞春 周懷遠(yuǎn)

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針（18G）穿刺活檢對于診斷甲狀腺疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2012年1月 ～ 2013年6月期間在我院進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針（18G）穿刺活檢患者52例，取其甲狀腺標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。 穿刺活檢前均進(jìn)行甲狀腺彩超檢查、血常規(guī)及出凝血指標(biāo)、檢測甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體等。 結(jié)果 本組52個(gè)病例均為一次性穿刺成功，均無出血、神經(jīng)、氣管損傷等并發(fā)癥，成功率達(dá)100%。52 例患者病理結(jié)果中，甲狀腺乳頭狀癌有7例（13.5%），甲狀腺髓樣癌有2 例（3.8%） ，這9例患者的手術(shù)后病理診斷與粗針穿刺活檢病理結(jié)果完全相同，診斷符合率100%。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針（18G）穿刺活檢對甲狀腺的結(jié)節(jié)病變有很高的診斷價(jià)值，有助于臨床醫(yī)師盡快準(zhǔn)確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為患者制定實(shí)用有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；甲狀腺結(jié)節(jié)；粗針穿刺活檢

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-118-03

既往國內(nèi)外普遍應(yīng)用觸診下甲狀腺穿刺活檢，其安全性及標(biāo)本準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查[1]在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有著很大的幫助，從而確定治療方案。但由于細(xì)針取得的細(xì)胞標(biāo)本量不足使其漏診、誤診率有所偏高。相比之下，超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針（18G）穿刺活檢能獲得更多的組織，其病理診斷更為準(zhǔn)確，而且取得的標(biāo)本是病灶的一小部分，結(jié)構(gòu)層次沒有被破壞，這對其分型極為重要[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下粗針（18G）穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2012年1月～2013年6月期間在我院進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)粗針（18G）穿刺并對穿刺組織進(jìn)行病理檢查的患者52例，女35例，男17例，年齡17～67歲，平均42歲。本組52例患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)甲狀腺彩超檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑0.5～4.5cm，平均（1.7±1.0）cm。超聲結(jié)果提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，橋本氏甲狀腺炎5例，甲狀腺腺瘤5例，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定24例。在超聲結(jié)果提示為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定的24例中，有5例超聲結(jié)果趨向于惡性。本組52例患者超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化的有12例，頸部淋巴結(jié)腫大的有3例。本組所有患者術(shù)前均檢驗(yàn)血常規(guī)及出凝血指標(biāo)，檢測甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體等。醫(yī)師術(shù)前應(yīng)跟患者本人談話告知相關(guān)注意事項(xiàng)，并患者本人簽名確認(rèn)。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的適應(yīng)證

以美國甲狀腺協(xié)會提出的適應(yīng)證臨床應(yīng)用最為普遍，其中包括：（1）結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲且直徑大于10mm。（2）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)直徑雖小于10mm，但具有惡性超聲征象：邊界不規(guī)則、縱橫比大于1、微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血流。（3）實(shí)性結(jié)節(jié)直徑大于5mm且伴有高風(fēng)險(xiǎn)臨床病史（多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病Ⅱ型綜合征、頭頸部放射治療史、甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術(shù)切除史或降鈣素水平升高等）。（4）任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，但超聲顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象（淋巴結(jié)腫大、正常形態(tài)消失、皮髓質(zhì)分界不清、內(nèi)部伴微小鈣化或液化）[3]。本組52例患者均有甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的適應(yīng)證。

1.3 設(shè)備和儀器

菲利浦IU22彩色多普勒超聲成像儀，探頭頻率3～9MHz。使用美國BARD全自動活檢槍和18G Tru-cut活檢針及與探頭匹配的穿刺固定架。

1.4 操作方法

患者取仰臥位，肩背部墊枕，頭后仰，下頜部上抬，充分暴露頸前區(qū)，穿刺前超聲檢查選擇最佳穿刺路線，測量進(jìn)針深度并在體表做好標(biāo)記，以免損傷大血管、神經(jīng)及氣管。頸前區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪洞巾，用注射器抽取2%利多卡因溶液在體表標(biāo)記處沿穿刺路線方向由淺至深的局部浸潤麻醉。然后穿刺點(diǎn)處先用手術(shù)尖刀片做2mm切口，使用18G穿刺針沿超聲引導(dǎo)線進(jìn)針至病灶邊緣，視結(jié)節(jié)的位置、大小調(diào)節(jié)彈射距離（有15mm和22mm兩檔），按下穿刺槍扳機(jī)，取出組織條并迅速用福爾馬林溶液固定。選取病灶的不同區(qū)域進(jìn)行取材，一般取2～3條。檢查所有標(biāo)本，專人送至病理檢查。穿刺部位再次消毒后用無菌紗布覆蓋并以適當(dāng)力量壓迫穿刺點(diǎn)15min， 并觀察30min，若無不良反應(yīng)者方可離開。

2 結(jié)果

3 討論

甲狀腺疾病的診斷一直都是臨床工作者的一個(gè)難點(diǎn)，這是因?yàn)榧谞钕偌膊”憩F(xiàn)多樣，一種性質(zhì)可以有多個(gè)形態(tài)，又或者一種形態(tài)可以有多種性質(zhì)，有時(shí)候還可以多種性質(zhì)同時(shí)表現(xiàn)。雖然高頻彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷，但不典型的、復(fù)雜的病例仍然會困擾著不少的超聲診斷工作者，而且這樣的病例在日常工作中占著不少的比例。隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)已成為明確病理診斷的必要手段，不少的不典型的、復(fù)雜的難題可迎刃而解。診斷明確后，治療方案的選擇則有了有力的依據(jù)。不同的甲狀腺結(jié)節(jié)治療原則各不同，尤其是良惡性不明者。即使是同種性質(zhì)的惡性腫瘤，因分型分期的不同，選擇的治療方式亦可大不相同。

甲狀腺穿刺活檢術(shù)由既往的觸診徒手下進(jìn)行發(fā)展到現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行有著革命性變化。超聲引導(dǎo)下不僅能準(zhǔn)確穿刺取材，而且能避開頸部大血管、神經(jīng)和氣管，避免并發(fā)癥的發(fā)生。而超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺可以在最小的創(chuàng)傷上獲得標(biāo)本，由于此方法僅憑少量細(xì)胞作出診斷，難以準(zhǔn)確鑒別良、惡性疾病[4]。有學(xué)者的研究顯示細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺癌診斷準(zhǔn)確率只有92.3%[5]。粗針活檢不但可以切到大塊不同層面的甲狀腺瘤體組織，還可以切掉部分甲狀腺瘤體的被膜進(jìn)行活檢，其標(biāo)本的結(jié)構(gòu)層次沒有被破壞，這對病理診斷及其分型極為重要[6]。特別是對鈣化區(qū)的取材，鈣化區(qū)的粗針切割取材明顯有利于細(xì)針的抽吸?，F(xiàn)在人們越來越關(guān)注鈣化情況對區(qū)分腫瘤性質(zhì)的意義[7-10]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的形成是由于腫瘤細(xì)胞的快速生長引起鈣鹽的不斷沉積而形成鈣化，以細(xì)小鈣化為主[11-12]。而良性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的形成是由于局部的炎癥損傷等被機(jī)體吸收后形成的局部鈣化，以粗大鈣化為主[13]。本組資料顯示，在超聲引導(dǎo)下粗針（18G）穿刺活檢對甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率為100%，其優(yōu)越性不容置疑。

本組52個(gè)病例均為一次性穿刺成功，均無出血、神經(jīng)、氣管損傷等并發(fā)癥，由此可知，甲狀腺粗針（18G）穿刺活檢相對安全、可靠。在高頻彩色超聲監(jiān)視下可避開大血管、神經(jīng)及氣管組織，根據(jù)腫塊大小及其與鄰近血管、氣管位置關(guān)系調(diào)整活檢槍的彈射距離，能很好地控制穿刺針切割目標(biāo)組織并且避免損傷周圍組織器官。

由于粗針（18G）要比細(xì)針取出更多的組織，所以一般遵從以下原則：對均質(zhì)結(jié)節(jié)可切割任意帶被膜的組織；對混合性結(jié)節(jié)應(yīng)在實(shí)質(zhì)性部分取材，并應(yīng)吸取少許液性成分；對內(nèi)有鈣化灶的結(jié)節(jié)應(yīng)在強(qiáng)回聲部分取材，有利于對鈣化灶的定性分析；對多發(fā)結(jié)節(jié)者，應(yīng)選擇血流豐富、形狀不規(guī)則的結(jié)節(jié)進(jìn)行取材。

總之，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針（18G）穿刺活檢對甲狀腺的結(jié)節(jié)病變有很高的診斷價(jià)值，并且安全、可靠，有助于臨床醫(yī)師盡快準(zhǔn)確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為患者制定實(shí)用有效的治療方案。病理診斷為良性病例者，應(yīng)進(jìn)行定期的密切隨訪，跟蹤其甲狀腺疾病的療效，以確保患者得到最佳的治療效果。

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（收稿日期：2014-04-17）