累及腦橋表面和腦橋內(nèi)部的單側(cè)孤立性腦橋梗死☆

陳紅兵 王瑩 李玲 范玉華 余劍 洪華

3%首發(fā)卒中和10%～15%后循環(huán)梗死為孤立腦橋梗死［1－2］。根據(jù)梗死灶形態(tài)和分布，孤立單側(cè)腦橋梗死分為兩型:病灶延伸至腦橋表面的梗死和腦橋內(nèi)部梗死。尸檢和影像學(xué)研究認(rèn)為病灶延伸至腦橋表面的梗死由基底動(dòng)脈分支病變所致，而腦橋內(nèi)部梗死由穿支動(dòng)脈透明脂質(zhì)樣變引起［2－5］。以往有關(guān)孤立腦橋梗死的研究中，多數(shù)腦血管檢查不完善或以經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)為主［2，6－7］，少數(shù)運(yùn)用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的研究以臨床表現(xiàn)或基底動(dòng)脈粥樣斑塊為重點(diǎn)［8－9］。本研究采用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和MRA評(píng)估腦梗死灶分布和范圍以及腦血管情況，對(duì)累及腦橋表面和腦橋內(nèi)部的孤立單側(cè)腦橋梗死的病因、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2010年6月住院急性腦梗死患者影像學(xué)和臨床資料，選取50例經(jīng)MRI證實(shí)的新發(fā)孤立單側(cè)腦橋梗死患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn):①住院期間行顱腦MRI和MRA，MRI證實(shí)存在新發(fā)孤立單側(cè)腦橋梗死;②具備顱外腦血管檢查資料;③具備心臟檢查資料，必須行心電圖檢查，根據(jù)需要行心臟彩色多普勒超聲檢查;④具有完整的臨床病歷和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。排除既往卒中或其他顱內(nèi)病變遺留有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙而影響臨床表現(xiàn)評(píng)估的患者。

1.2 臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估以及資料提取 所有患者作了如下實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、糞常規(guī)，血脂、血糖、血生化、出凝血功能、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)。如果懷疑腦梗死與自身免疫疾病相關(guān)或者其他生物源性感染相關(guān)，則查自身免疫抗體以及血與腦脊液的寄生蟲(chóng)抗體等。腦血管檢查情況如下:頭顱MRA 50例、頸部血管超聲47例、頸部CT血管成像2例、頸部MRA 2例、全腦血管造影2例，提取腦血管閉塞性病變(狹窄率≥50%或完全閉塞)的信息。所有患者入院后均行十二胸導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，根據(jù)需要25例行心臟彩色多普勒超聲檢查。根據(jù)臨床病歷記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，提取每例患者腦血管病危險(xiǎn)因素，包括:高血壓、糖尿病、吸煙、高低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)血癥、既往卒中、房顫、冠心病等。根據(jù)病歷資料提取以下臨床表現(xiàn)信息:運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、球麻痹以及病情發(fā)展的情況。

1.3 影像學(xué)檢查和評(píng)估 所有患者住院期間均行顱腦MRI檢查，發(fā)病到行MRI時(shí)間(6.6±2.8)d，范圍(2～12)d，成像序列包括三維時(shí)間飛躍法(3-dimensional time-of-flight，3D TOF)MRA、T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)，12例行彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)。參照文獻(xiàn)報(bào)道［10－11］，腦橋劃分為4個(gè)動(dòng)脈供血亞區(qū):前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)、腦橋外側(cè)動(dòng)脈供血區(qū)和腦橋后部動(dòng)脈供血區(qū)。

以醫(yī)院Annet PACS(Picture Archiving and Communication Systems)系統(tǒng)為平臺(tái)分析圖像。于T2WI(或DWI)橫斷成像判斷梗死灶是否延伸至腦橋表面以及于各動(dòng)脈供血分區(qū)的分布，并測(cè)量梗死灶的最大徑，同時(shí)還對(duì)陳舊性梗死和腦白質(zhì)病變情況進(jìn)行評(píng)估。以MRA判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算狹窄率［12］?；讋?dòng)脈狹窄程度分為:輕度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率50% ～69%)和重度狹窄(狹窄率70% ～99%)。兩位高年資腦血管病專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)上述影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，并作出判斷;如兩者分歧，經(jīng)協(xié)商后最終確定。

1.4 病因判斷 結(jié)合臨床和輔助檢查資料判斷病因，參照文獻(xiàn)報(bào)道［13］，孤立單側(cè)腦橋梗死病因判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①大動(dòng)脈閉塞性病變:相關(guān)大動(dòng)脈(椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈)存在≥50%狹窄或完全閉塞;②基底動(dòng)脈分支病變:梗死累及腦橋表面，同時(shí)椎—基底動(dòng)脈不存在≥50%狹窄和無(wú)潛在的心源性栓子來(lái)源;③小血管病變:梗死病灶不累及腦橋表面，病灶最大徑＜1.5 cm，同時(shí)具備腦血管病危險(xiǎn)因素和排除大血管狹窄以及心臟源性栓子來(lái)源;④其他病因，如基底動(dòng)脈夾層等;⑤病因不能確定，如同時(shí)存在大血管狹窄和潛在的心臟源性栓子來(lái)源，或單側(cè)腦橋內(nèi)部梗死病灶最大徑≥1.5 cm而無(wú)大血管狹窄和心臟源性栓子來(lái)源等。

1.5 分組和比較 所有患者根據(jù)腦橋梗死MRI表現(xiàn)分為兩組，組1:梗死累及腦橋表面，組2:梗死灶位于腦橋內(nèi)部。比較兩組患者的梗死灶大小和分布、臨床表現(xiàn)、基底動(dòng)脈病變等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)數(shù)資料行Fisher精確四格表檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床情況和病因 共50例患者納入研究，男35例，女15例，平均年齡(65.1±11.3)歲(范圍34歲～86歲)。兩組患者一般臨床情況和危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1，兩組患者年齡、腦橋梗死左右位置、腦血管病危險(xiǎn)因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);男性比例組2(19/22)高于組1(16/28)，P=0.033。

組1患者病因:大血管病變7例(25%)，基底動(dòng)脈分支病變18例(64%)，病因不能確定3例(11%);病因不能確定患者中，2例為基底動(dòng)脈重度狹窄合并房顫，1例為基底動(dòng)脈重度狹窄合并神經(jīng)梅毒。組2患者病因:大血管病變4例(18%)，小血管病變14例(64%)，病因不能確定4例(18%);病因不能確定患者中，1例存在多個(gè)腦血管病危險(xiǎn)因素合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，3例病灶直徑大于1.5 cm，同時(shí)無(wú)大血管病變和心源性栓子來(lái)源證據(jù)。

2.2 影像學(xué)和腦血管評(píng)估情況 兩組患者影像學(xué)和腦血管情況見(jiàn)表2。兩組患者M(jìn)RI檢查時(shí)間、其他部位腦血管閉塞性病變、其他部位腦缺血病變情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組1橋腦梗死病灶平均最大徑值大于組2(P＜0.001);組1(21/28)基底動(dòng)脈狹窄患者比例高于組2(5/22)，P＜0.001。組1基底動(dòng)脈正常7例(25%)，輕度狹窄11例(39%)，中度狹窄6例(21%)，重度狹窄4例(15%)。組2基底動(dòng)脈正常17例(77%)，輕度狹窄1例(5%)，中度狹窄2例(9%)，重度狹窄2例(9%)。

2.3 梗死灶于各腦橋動(dòng)脈供血區(qū)分布情況 兩組患者梗死灶于各腦橋動(dòng)脈供血區(qū)分布情況見(jiàn)表3。組1和組2患者中梗死僅累及單個(gè)腦橋動(dòng)脈供血分區(qū)的分別為11例和18例，累及多個(gè)腦橋動(dòng)脈供血分區(qū)的分別為17例和4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。組1梗死灶同時(shí)累及前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)(圖1)患者多于組2(P=0.003)，組2梗死累及后側(cè)腦橋動(dòng)脈供血分區(qū)(圖2)患者多于組1(P=0.032)。兩組無(wú)1例患者梗死累及外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血分區(qū)。

2.4 臨床表現(xiàn) 兩組患者臨床表現(xiàn)情況見(jiàn)表4。組1有偏側(cè)癱瘓表現(xiàn)的患者多于于組2(P=0.006)，組1有偏側(cè)感覺(jué)障礙表現(xiàn)的患者也多于組2(P=0.006)。組1偏側(cè)癱瘓合并偏側(cè)感覺(jué)障礙患者為11例，組2為2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

表1 兩組患者一般臨床情況及危險(xiǎn)因素

表2 兩組患者影像學(xué)和血管評(píng)估情況

表3 兩組患者梗死病灶于橋腦動(dòng)脈供血分區(qū)分布情況

圖1 1例梗死灶累及腦橋表面患者頭顱MRI和MRA表現(xiàn)，該患者表現(xiàn)為左側(cè)偏身癱瘓和感覺(jué)障礙。A:T2WI示右側(cè)腦橋梗死，累及前內(nèi)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū);B:MRA示基底動(dòng)脈中段局部輕度狹窄，斑塊位于基底動(dòng)脈后壁(白箭頭)

圖2 1例腦橋內(nèi)部梗死患者頭顱MRI和MRA表現(xiàn)。A:T2WI示右側(cè)腦橋深部梗死;B:梗死灶位于腦橋基底部和被蓋的交界處(白箭頭);C:MRA示基底動(dòng)脈無(wú)狹窄

表4 兩組患者臨床表現(xiàn)分布情況

3 討論

基底動(dòng)脈分支病變是基于尸解研究而提出的［3，14］，粥樣斑塊堵塞基底動(dòng)脈分支開(kāi)口或分支動(dòng)脈起始部嚴(yán)重微動(dòng)脈粥樣病變均可造成腦橋梗死，以上基底動(dòng)脈斑塊常不導(dǎo)致明顯的管腔狹窄，梗死灶位于腦橋基底部和累及腦橋表面是基底動(dòng)脈分支病變所致腦橋梗死的形態(tài)學(xué)特征。目前為止，還無(wú)有關(guān)梗死累及腦橋表面的孤立單側(cè)腦橋梗死病因的報(bào)道，本研究顯示基底動(dòng)脈分支病變是其主要病因，其次為大血管病變。文獻(xiàn)報(bào)道［9］，累及腦橋表面的孤立腦橋梗死患者中僅16%MRA顯示基底動(dòng)脈狹窄，而60%基底動(dòng)脈正常，認(rèn)為基底動(dòng)脈分支病變大多由未引起管腔狹窄的早期粥樣斑塊所致。然而，本研究只有25%的組1患者M(jìn)RA顯示基底動(dòng)脈正常，基底動(dòng)脈狹窄患者比例明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道［9］，故而推測(cè)基底動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與累及腦橋表面的孤立單側(cè)腦橋梗死關(guān)系密切。人種不同可能為上述差異的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道的研究對(duì)象是歐洲人種，而中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)病率明顯高于歐美人群，但此假設(shè)還需進(jìn)一步證實(shí)。

在以往研究所采用的孤立腦橋梗死病因分類(lèi)中，基底動(dòng)脈分支病變定義中除梗死累及腦橋表面外，還包括椎—基底動(dòng)脈無(wú)≥50%的狹窄以及無(wú)心臟源性栓子來(lái)源;如果椎—基底動(dòng)脈存在≥50%的狹窄而無(wú)心臟源性栓子來(lái)源，無(wú)論梗死是否累及腦橋表面，一律定義為大血管病變［2，8］。此定義中關(guān)于基底動(dòng)脈狹窄率≥50%的劃分有較大隨意性，無(wú)病理研究證據(jù)支持。有學(xué)者認(rèn)為≥50%的基底動(dòng)脈狹窄可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，從而導(dǎo)致腦橋梗死［13］。但一般認(rèn)為基底動(dòng)脈只有嚴(yán)重狹窄時(shí)才會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙;本研究組1中有6例基底動(dòng)脈中度狹窄，因而認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)障礙并不是這些患者的梗死機(jī)制;另外大血管病變往往導(dǎo)致其他部位梗死［15］。所以推測(cè)，至少對(duì)于基底動(dòng)脈中度狹窄患者而言，累及腦橋表面的孤立單側(cè)腦橋梗死的機(jī)制與分支病變相似，也可能是斑塊阻塞穿支動(dòng)脈開(kāi)口所致?；诒狙芯拷Y(jié)果，基底動(dòng)脈分支病變的定義可能需要進(jìn)一步完善，如取消基底動(dòng)脈狹窄率＜50%這一劃分界限，運(yùn)用高分辨率MRI評(píng)估梗死節(jié)段基底動(dòng)脈血管壁斑塊情況［9，16］。臨床診斷基底動(dòng)脈分支病變的目的在于，該類(lèi)病變代表了缺血性卒中的一個(gè)獨(dú)立發(fā)病機(jī)制，而發(fā)病機(jī)制是臨床治療和二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。如對(duì)于存在基底動(dòng)脈中度狹窄的累及腦橋表面的孤立單側(cè)橋腦梗死，由于不存在狹窄遠(yuǎn)側(cè)血栓栓塞和明顯血流低灌注，所以這類(lèi)患者可能不宜行支架植入和抗凝治療;支架壓迫斑塊可能造成更多的穿支開(kāi)口閉塞，而導(dǎo)致更大范圍梗死［17］。

本研究中腦橋內(nèi)部梗死大多由小血管病變所致，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6－7］，支持其主要由穿支動(dòng)脈透明脂質(zhì)樣變所致。3例腦橋內(nèi)部梗死灶最大徑＞15 mm，但均＜17 mm，由于缺少大血管病變和心臟源性栓塞證據(jù)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也應(yīng)歸入小血管病變的范疇［18］。

本研究組1平均梗死病灶最大徑大于組2，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似［6］。組2患者以累及單個(gè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)為主，而組1有較多患者梗死累及2個(gè)或2個(gè)以上腦橋動(dòng)脈供血區(qū)，其中梗死同時(shí)累及前內(nèi)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)最多見(jiàn)(圖1)，上述發(fā)現(xiàn)目前還無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。前內(nèi)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈由基底動(dòng)脈直接發(fā)出，缺乏側(cè)枝循環(huán)，且開(kāi)口彼此靠近(有時(shí)可能共干)，故基底動(dòng)脈斑塊可造成上述兩支血管開(kāi)口同時(shí)閉塞，而導(dǎo)致兩者的供血區(qū)域同時(shí)梗死［11，19］。外側(cè)腦橋動(dòng)脈與其他血管之間存在豐富側(cè)枝循環(huán)，較少梗死［11，19］，可解釋本研究中無(wú)1例梗死累及外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)。

組1偏側(cè)癱瘓和/或偏側(cè)感覺(jué)障礙患者多于組2，此結(jié)果也與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。錐體束由腦橋基底部穿過(guò)，而組1患者梗死均累及腦橋基底部，所以幾乎所有組1患者存在偏側(cè)癱瘓(圖1);內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束位于前內(nèi)和前外側(cè)腦橋動(dòng)脈供血區(qū)后部，因而組1有較多患者存在偏側(cè)癱瘓合并偏身感覺(jué)障礙。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)束位于腦干后部和外側(cè)部，損害這些結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)典型的交叉性癥狀(圖2)，組2腦橋后部梗死患者多于組1，可解釋腦干損害交叉性癥狀均出現(xiàn)在組2的現(xiàn)象。

綜上所述，本研究表明梗死累及腦橋表面的孤立單側(cè)橋腦梗死的病因以基底動(dòng)脈分支病變?yōu)橹?，與基底動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切，其梗死范圍較孤立單側(cè)橋腦內(nèi)部梗死大。

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