后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的臨床研究進(jìn)展

王俐婷 張振濤 張兆輝

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒或起伏等不舒適感覺。臨床上按病變發(fā)生的解剖部位不同可分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈，而系統(tǒng)性眩暈又可因病變部位及相關(guān)臨床表現(xiàn)的不同細(xì)分為周圍性眩暈與中樞性眩暈。在門診及住院患者中因外周前庭功能障礙引起的周圍性眩暈最多見，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、良性發(fā)作性位置性眩暈等。近年來(lái)，隨著影像學(xué)MRI、CTA及TCD、頸部血管彩超等相關(guān)檢查技術(shù)應(yīng)用于腦血管疾病的輔助診斷中，越來(lái)越多的以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的患者可明確診斷為后循環(huán)供血區(qū)缺血。本研究主要就后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)、診療等做一簡(jiǎn)要綜述，為臨床上早期識(shí)別以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)供血區(qū)缺血提供一定的臨床參考價(jià)值。

1 后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的臨床特點(diǎn)

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)為人體對(duì)空間關(guān)系的定向或平衡感覺障礙，是一種對(duì)自身或外界的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。有調(diào)查研究顯示，在人群中有20%～30%的人在一生中先后經(jīng)歷過眩暈的癥狀[1]。眩暈發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可因發(fā)病部位不同而分為中樞性眩暈和周圍性眩暈。周圍性眩暈多見于因外周前庭功能障礙引起的良性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎及梅尼埃病等，?？梢蚧颊唧w位的改變使眩暈癥狀加重；中樞性眩暈主要見于后循環(huán)缺血所致的腦供血不足或梗死，其眩暈特點(diǎn)主要表現(xiàn)為持續(xù)性或進(jìn)行性，多不因體位的改變而致眩暈加重，?？砂橛邢鄳?yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺損體征。因周圍性眩暈與中樞性眩暈有著截然不同的診療方案，故臨床上對(duì)于眩暈的鑒別診斷顯得尤為重要。

在過去的十年越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究表明，孤立性眩暈可作為后循環(huán)供血區(qū)缺血性梗死的唯一表現(xiàn)，而不伴隨有其他相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀[2-3]。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，約38%的小腦梗死患者僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[4]。此外，OxVasc等的研究發(fā)現(xiàn)，在后循環(huán)供血區(qū)梗死的患者中大約有22%的患者在發(fā)病前的90 d內(nèi)有輕微的、短暫的神經(jīng)缺損癥狀，其中最常見的神經(jīng)缺損癥狀為眩暈發(fā)作?？梢?，眩暈癥狀不僅可作為后循環(huán)供血區(qū)缺血的唯一表現(xiàn)，對(duì)于臨床醫(yī)師判斷患者遠(yuǎn)期發(fā)生后循環(huán)供血區(qū)梗死的預(yù)測(cè)也有著不可忽視的價(jià)值[5]。后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，而不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及聽力損害，比如意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙或聽力下降及喪失等，?？砂橛袗盒?、嘔吐、心率加快等迷走神經(jīng)刺激癥狀。在楊旭[6]的1份病例個(gè)案報(bào)道中患者因“眩暈6 d”入院，主要表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性眩暈，不敢睜眼，自覺視物晃動(dòng)感，余未訴惡心嘔吐、飲水嗆咳等其他不適，入院后進(jìn)行針對(duì)眩暈的查體(眼部、頭部及姿勢(shì)步態(tài)和變位檢查)并發(fā)現(xiàn)相關(guān)陽(yáng)性體征，結(jié)合患者既往有高血壓病、2型糖尿病等腦血管病的危險(xiǎn)因素，初步診斷為以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的后循環(huán)供血區(qū)梗死，后期行顱腦彌散加權(quán)成像提示右側(cè)枕葉及丘腦新發(fā)梗死灶，予抗血小板聚集、調(diào)脂等治療后患者眩暈癥狀明顯改善。而在劉梅[7]的研究中觀察35例以孤立性眩暈為主的后循環(huán)供血區(qū)梗死患者發(fā)現(xiàn)，梗死部位位于腦干有22例，位于小腦半球3例，位于丘腦10例，所有病例均以眩暈為首發(fā)癥狀，伴有惡心、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽(yáng)性體征。綜合以上證據(jù)提示，孤立性眩暈可能是后循環(huán)供血區(qū)缺血的唯一癥狀。

2 后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的危險(xiǎn)因素

2011年Lee等[8]的一項(xiàng)以3021例孤立性眩暈患者為對(duì)象、并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈的危險(xiǎn)因素主要包括以下6個(gè)方面：年齡>55歲、性別、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。該研究結(jié)果也指出，孤立性眩暈和遠(yuǎn)期腦卒中的發(fā)生明顯相關(guān)，且有多重心腦血管危險(xiǎn)因素的患者更易發(fā)生腦卒中。而在國(guó)內(nèi)171例孤立性眩暈患者病因分析中也指出，與周圍性眩暈相比，后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈在年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、既往TIA/腦卒中史、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表>7分等危險(xiǎn)因素分布上均有顯著差異[9]。椎動(dòng)脈變異及基底動(dòng)脈迂曲也是后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)是基底動(dòng)脈迂曲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。椎動(dòng)脈血管狹窄致孤立性眩暈多見于椎動(dòng)脈V1段狹窄[11]，其次見于椎動(dòng)脈V1段狹窄合并顱內(nèi)段狹窄，其致病機(jī)制可能與椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致后循環(huán)供血區(qū)低灌注有關(guān)[12]。綜上分析，后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的危險(xiǎn)因素通常包括年齡、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、椎基底動(dòng)脈狹窄及變異、吸煙等方面。

3 后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的DWI影像學(xué)特征

后循環(huán)又可稱為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈組成，主要供應(yīng)部位有腦干、小腦、丘腦、枕葉和部分枕葉及上端脊髓。后循環(huán)供血區(qū)缺血(PCI)主要指的是供應(yīng)大腦的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞引起的多種一過性或持續(xù)性癥狀，根據(jù)其缺血的程度和持續(xù)時(shí)間，可分為后循環(huán)供血區(qū)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈閉塞、后循環(huán)供血區(qū)TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病[13]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是一種能在超早期發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中的檢查方法，因此是診斷后循環(huán)供血區(qū)梗死的可靠手段，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，在非選擇人群中DWI在超早期可表現(xiàn)為假陰性，其敏感度在總體上可達(dá)95%，說(shuō)明仍有少部分腦梗死在超早期不能通過DWI發(fā)現(xiàn)并診斷[14]。相反，在國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道指出約半數(shù)的后循環(huán)供血區(qū)TIA在彌散加權(quán)成像上可有明確的梗死改變。在Shonok等的研究中發(fā)現(xiàn)TIA在彌散加權(quán)成像上的假陰性率也隨著檢查時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。在TIA發(fā)作后1、2、3 h分別進(jìn)行DWI檢查，其所顯示的假陰性率大約有25%、21%和7%，而在發(fā)病3 h以上的TIA進(jìn)行DWI檢查時(shí)其假陰性率可接近于零[15]。因此，鑒于超早期DWI在診斷后循環(huán)供血區(qū)梗死及TIA有一定的局限性，目前后循環(huán)供血區(qū)缺血涵蓋了后循環(huán)供血區(qū)TIA及后循環(huán)供血區(qū)梗死。

相比前循環(huán)供血區(qū)梗死，以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)供血區(qū)缺血更易出現(xiàn)彌散加權(quán)成像呈假陰性，且檢查時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間越近，越有可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[16-18]。在Oppenheim等的研究中發(fā)現(xiàn)，在首次發(fā)病的24 h內(nèi)DWI在后循環(huán)供血區(qū)梗死中出現(xiàn)假陰性的比例可達(dá)高31%，前循環(huán)供血區(qū)梗死出現(xiàn)假陰性的比例約2%[19]。其機(jī)制可能與發(fā)病初期腦組織缺血程度不嚴(yán)重，但后期腦組織缺血進(jìn)行性加重，再次行DWI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)高信號(hào)有關(guān)。綜上依據(jù)，后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的可靠診斷主要依據(jù)MRI影像學(xué)表現(xiàn)，但鑒于DWI在超早期可出現(xiàn)一定的假陰性，須進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)臨床體征及血管檢查協(xié)助診斷。

4 后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的診療

機(jī)體的平衡依賴于視覺器官、本體感受器和前庭器官三種方式的協(xié)調(diào)活動(dòng)來(lái)完成，而前庭系統(tǒng)與眩暈的產(chǎn)生密切相關(guān)。當(dāng)后循環(huán)供血區(qū)缺血累及前庭神經(jīng)核團(tuán)時(shí)，前庭受到過度刺激或因兩側(cè)沖動(dòng)傳入不平衡而出現(xiàn)眩暈癥狀。孤立性眩暈可能因只累及前庭神經(jīng)核團(tuán)而不累及相應(yīng)功能區(qū)，而僅表現(xiàn)為眩暈發(fā)作而無(wú)其他局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。眩暈發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是神經(jīng)科最常見的癥狀之一。在臨床中孤立性眩暈極易誤診為良性位置性眩暈，而周圍性眩暈和中樞性眩暈有著截然不同的治療方案、二級(jí)預(yù)防及遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈誤診為良性周圍性眩暈時(shí)，不僅耽誤了患者的最佳治療時(shí)機(jī)，也可能會(huì)因治療方案的不同而出現(xiàn)不良的遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，針對(duì)臨床上孤立性眩暈的患者，接診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)地詢問病史、規(guī)范化床邊查體(眼靜態(tài)、眼震、眼動(dòng)、點(diǎn)頭、搖頭及姿勢(shì)步態(tài)等)并進(jìn)行必要的相關(guān)輔助檢查[20]，如頭顱磁共振及彌散加權(quán)成像、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭頸部血管成像(CTA)或腦血管造影(DSA)等。當(dāng)孤立性眩暈患者有高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等腦血管病的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮后循環(huán)供血區(qū)缺血的可能，頭顱磁共振及彌散加權(quán)成像尤為重要。若考慮為后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈，在超早期彌散加權(quán)成像(DWI)出現(xiàn)假陰性時(shí)可以聯(lián)合使用灌注加權(quán)成像(PWI)，當(dāng)DWI-PWI出現(xiàn)不匹配時(shí)，更應(yīng)該高度懷疑急性腦梗死的可能。Simonsen等的研究發(fā)現(xiàn)在部分DWI假陰性的患者中其灌注加權(quán)成像(PWI)可出現(xiàn)異常，二者聯(lián)合使用能使早期急性缺血性腦卒中的準(zhǔn)確率提高到97.5%[21]。針對(duì)孤立性眩暈患者，行頭頸部血管檢查(頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、腦動(dòng)脈DSA等)并發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、椎動(dòng)脈變異或基底動(dòng)脈迂曲時(shí)，可進(jìn)一步提示后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的可能[10]。

綜上所述，眩暈的病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，以孤立性眩暈為單一癥狀的患者極易診斷為良性周圍性眩暈。可見其正確的診斷很大程度取決于接診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及閱片水平。當(dāng)接診醫(yī)師高度懷疑患者可能為后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行顱腦磁共振及彌散加權(quán)成像檢查，當(dāng)DWI呈現(xiàn)假陰性時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合詢問病史及眩暈相關(guān)查體，及時(shí)判斷眩暈的性質(zhì)。一旦確診，若在腦梗死溶栓時(shí)間窗內(nèi)，排除相關(guān)禁忌癥后，盡早給予靜脈內(nèi)溶栓治療，以獲得更有益的遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)超過靜脈溶栓窗時(shí)及時(shí)予抗血小板聚集、調(diào)脂、抗凝、監(jiān)測(cè)血壓及對(duì)癥支持治療，并盡可能早期安全啟動(dòng)腦卒中的二級(jí)預(yù)防。

以孤立性眩暈為唯一癥狀的后循環(huán)供血區(qū)缺血在臨床上越來(lái)越多見，當(dāng)患者合并多重腦血管病的危險(xiǎn)因素時(shí)，更應(yīng)該考慮后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的可能。但鑒于客觀條件有限，患者經(jīng)濟(jì)水平不同及接診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不同，孤立性眩暈常誤診為周圍性眩暈而耽誤治療。因此，要更好地提高后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈的診斷率，需要患者良好的依從性及接診醫(yī)師在臨床上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以免延誤最佳治療。

[1] Kerber KA,Meurer WJ,West BT,et al.Dizziness presentations in U[J].Acad Emerg Med,2008,15(8):744-750.

[2] Kerber KA,Brown DL,Lisabeth LD,et al.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department: a population-based study[J].Stroke,2006,37(10):2484-2487.

[3] Venhovens J,Meulstee J,Verhagen WI.Acute vestibular syndrome: a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department[J].J Neurol,2016,263(11):2151-2157.

[4] 何育生,李云霞,韓紅杰,等.孤立性眩暈型小腦梗死的誤診分析與早期識(shí)別[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(6):531-534.

[5] Paul Nl SM,Oxford VS.Transient isolated brainstem symptoms preceding posterior circulation stroke:a population-based study[J].Lancet Neurol,2013,12(1):65-71.

[6] 桑文文,洪淵,張歡,等.以“孤立性眩暈”為首發(fā)癥狀的后循環(huán)梗死1例臨床報(bào)道[J].中國(guó)卒中雜志,2015,10(5):423-426.

[7] 吳金山,楊麗華,劉梅.以孤立性眩暈為主的后循環(huán)梗死35例分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2016,38(8):719-720.

[8] Lee CC,Su YC,Ho HC,et al.Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo: a four-year follow-up study[J].Stroke,2011,42(1):48-52.

[9] 毛曉薇,畢曉瑩.神經(jīng)內(nèi)科171例孤立性眩暈患者病因分析[J].中國(guó)卒中雜志,2016,11(5):373-377.

[10] 劉蘭,劉筠,許亮.后循環(huán)缺血性眩暈患者椎-基底動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變[J].中國(guó)腦血管病雜志,2016,13(2):62-66,99.

[11] 劉清萍,陳俊拋,吳宏.后循環(huán)梗死與椎基底動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(15):6-9.

[12] Johkura K,Joki H,Johmura Y,et al.Combination of infarctions in the posterior inferior cerebellar artery and anterior spinal artery territories[J].J Neurol Sci,2003,207(1/2):1-4.

[13] 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(9):786-787.

[14] Brunser AM,Hoppe A,Illanes S,et al.Accuracy of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of stroke in patients with suspected cerebral infarct[J].Stroke,2013,44(4):1169-1171.

[15] Shono K,Satomi J,Tada Y,et al.Optimal timing of Diffusion-Weighted imaging to avoid False-Negative findings in patients with transient ischemic attack[J].Stroke,2017,48(7):1990-1992.

[16] Bulut HT,Yildirim A,Ekmekci B,et al.False-negative diffusion-weighted imaging in acute stroke and its frequency in anterior and posterior circulation ischemia[J].J Comput Assist Tomogr,2014,38(5):627-633.

[17] Morita S,Suzuki M,Iizuka K.False-negative diffusion-weighted MRI in acute cerebellar stroke[J].Auris Nasus Larynx,2011,38(5):577-582.

[18] 杜萬(wàn)良,張心邈,李姝雅,等.DWI陰性的急性缺血性卒中患者的臨床特點(diǎn)和原因分析[J].中國(guó)卒中雜志,2015,10(8):656-661.

[19] Oppenheim C,Stanescu R,Dormont D,et al.False-negative diffusion-weighted Mr findings in acute ischemic stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(8):1434-1440.

[20] Huh YE,Kim JS.Bedside evaluation of dizzy patients[J].J Clin Neurol,2013,9(4):203-213.

[21] Simonsen CZ,Madsen MH,Schmitz ML,et al.Fisher M,andersen[J].Sensitivity of diffusion-and perfusion-weighted imaging for diagnosing acute ischemic stroke is 97.5%.Stroke,2015,46(1):98-101.