顱內(nèi)外動(dòng)脈支架術(shù)前后腦CT灌注評(píng)價(jià)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，陜西 延安，716000）

缺血性腦卒中發(fā)生率及致殘率均很高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其常見原因?yàn)檠塥M窄[1]。通過血管內(nèi)植入支架可解除狹窄，增加局部血流量，改善低灌注狀態(tài)，預(yù)防和治療缺血性卒中。CT灌注成像（CTP）能反映腦組織微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究初步探討CTP在動(dòng)脈支架植入術(shù)前后腦灌注變化中的應(yīng)用價(jià)值，為支架植入術(shù)評(píng)估提供客觀可靠的影像指標(biāo)。

1 資料與方法

收集2014年3月至2015年3月延大附院神經(jīng)內(nèi)科收治經(jīng)DSA確診為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄（顱內(nèi)外＞50%或70%）并行血管內(nèi)支架植入術(shù)且有相應(yīng)供血區(qū)臨床癥狀、CTP呈低灌注改變者15例，男9例，女6例，平均年齡63歲。術(shù)前后7d內(nèi)行灌注檢查（雙源CT），經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑40ml，流速6ml/s，電壓80Kv，電流100mAs，層厚10mm。使用工作站自帶灌注軟件AutoStrokeMTT自動(dòng)處理得到灌注各參數(shù)偽彩圖。在兩側(cè)大腦半球大腦前動(dòng)脈供血區(qū)(額葉)、大腦中動(dòng)脈(顳葉、島葉及基底節(jié)區(qū))、大腦后動(dòng)脈(枕葉)選擇病灶最大層面進(jìn)行測量，盡量避開血管和腦溝。椎動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈）支架植入者選擇相對(duì)正常側(cè)大腦中動(dòng)脈（大腦后動(dòng)脈）供血區(qū)為參考區(qū)域。分別計(jì)算支架植入血管直接供血區(qū)（頸動(dòng)脈包括同側(cè)大腦前中動(dòng)脈，椎動(dòng)脈包括雙側(cè)大腦后動(dòng)脈）及非直接供血區(qū)相對(duì)灌注值;如rCBF=CBF/CBF參考區(qū)[2]。術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SPSS13.0）。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)前各灌注圖均有肉眼可見的不對(duì)稱性，術(shù)后圖像不對(duì)稱得到改善，表現(xiàn)為支架植入側(cè)供血區(qū)色彩與健側(cè)接近；2例術(shù)后改善不明顯。本組共獲得35個(gè)直接供血區(qū)及42個(gè)非直接供血區(qū)相對(duì)灌注參數(shù)。狹窄血管供血區(qū)術(shù)后rTTP較術(shù)前降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），狹窄血管非供血區(qū)術(shù)前后rTTP及狹窄血管供血區(qū)和非供血區(qū)rCBV、rCBF、rMTT術(shù)前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 術(shù)前后直接供血區(qū)灌注參數(shù)比較

表2 術(shù)前后非直接供血區(qū)灌注參數(shù)比較

3 討論

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和閉塞易并發(fā)卒中，同時(shí)可引起遠(yuǎn)端供血區(qū)低灌注，CTP可對(duì)其進(jìn)行較好評(píng)估，尤其是梗死前期[3]。CTP在靜脈注射對(duì)比劑同時(shí)對(duì)選定層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，能直觀反映腦組織微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，可計(jì)算出 MIP、CBV、CBF、TTP、MTT 圖[4]。CBF 指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織的血流量。CBV指一定量腦組織的血容量。TTP是從開始注射對(duì)比劑到濃度達(dá)峰值的時(shí)間，是灌注損傷敏感指標(biāo)，在CBF和CBV下降之前可出現(xiàn)異常。MTT是指血液流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)所用時(shí)間，區(qū)分正常和缺血腦組織較敏感，但對(duì)缺血損害程度及發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測不CBF和CBV[4]。健側(cè)鏡像區(qū)或健側(cè)非供血區(qū)均可作為參考區(qū)，前者測量記錄方便，但在兩側(cè)頸動(dòng)脈同時(shí)狹窄、椎動(dòng)脈狹窄（一側(cè)或兩側(cè)椎動(dòng)脈狹窄時(shí)影響雙側(cè)后循環(huán)供血）時(shí)測量受限，此外還受掃描體位或患者顱腦不對(duì)稱影響；后者可避免上述測量受限，有利于評(píng)估支架術(shù)對(duì)供血區(qū)與非供血區(qū)影響，但由于參考區(qū)域并不代表灌注正常區(qū)域，因此該相對(duì)灌注值只適合術(shù)前后比較。本研究提示供血區(qū)支架術(shù)后rTTP較術(shù)前降低，原因是支架置入術(shù)后管腔狹窄解除，局部血流量增加；由于支架影響參考區(qū)灌注，使術(shù)后rTTP低于實(shí)際降低程度。供血區(qū)支架術(shù)后rCBV及rCBF較術(shù)前變化不明顯，支架術(shù)后CBV、CBF恢復(fù)需要較長時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月94%灌注缺損可獲得改善。其中2例支架植入術(shù)后直接供血區(qū)rTTP延長，與術(shù)后局部血管痙攣有關(guān)。本研究顯示非直接供血區(qū)在支架植入術(shù)前后各相對(duì)灌注值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示支架對(duì)非直接供血區(qū)腦血流灌注影響較小。