幕下開顱術(shù)后發(fā)熱原因及處理

楚燕飛鄭魯 姚智強(qiáng) 劉妍常書鋒 劉華 李雅斌 劉博 劉軼剛

幕下開顱術(shù)后發(fā)熱在臨床上十分常見，處理起來有一定難度。我院自2005年1月至2010年9月除外傷和腦出血外，共進(jìn)行幕下開顱手術(shù)346例，其中出現(xiàn)不同程度發(fā)熱243例，發(fā)病率約為70.21%?，F(xiàn)將我院243例幕下開顱術(shù)后發(fā)熱患者診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:幕下開顱術(shù)后發(fā)熱243例，男169例，女74例，年齡3～84歲，平均(46±9)歲。其中三叉神經(jīng)痛45例，腦膜瘤39例，聽神經(jīng)瘤32例，Chiari畸形32例，面肌痙攣23例，膠質(zhì)瘤25例，表皮樣囊腫15例，第四腦室腫瘤15例，三叉神經(jīng)鞘膜瘤5例，轉(zhuǎn)移瘤5例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤3例，舌咽神經(jīng)痛2例，黑色素瘤2例。幕下外傷及腦出血因經(jīng)常合并有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血排除在本研究之外。手術(shù)采用后正中入路93例，旁正中入路57例，枕下乙狀竇后入路88例，幕上下聯(lián)合入路5例。

1.2 發(fā)熱原因判斷:發(fā)熱原因判定根據(jù)患者臨床癥狀、體征、X線、頭顱CT、MRI檢查，懷疑顱內(nèi)感染的行腰穿進(jìn)行腦脊液化驗和細(xì)菌培養(yǎng)，并結(jié)合治療結(jié)果以及病程特點進(jìn)行綜合判定。術(shù)后吸收熱，可分為早期吸收熱和晚期吸收熱。早期吸收熱多發(fā)生在術(shù)后1～3d，晚期吸收熱多發(fā)生在術(shù)后5～7 d。晚期吸收熱可為稽留熱型或馳張熱型，并且多在38.5℃上下波動，少數(shù)可達(dá)39℃以上，腰穿腦脊液化驗可見腦脊液呈血性，紅細(xì)胞和白細(xì)胞呈比例升高，蛋白含量增高，糖和氯化物正?；蛏越档?，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。無菌性腦膜炎常見于表皮樣囊腫、腦神經(jīng)微血管減壓術(shù)后，發(fā)熱多出現(xiàn)在術(shù)后3～7 d，體溫達(dá)38～40℃，持續(xù)時間可達(dá)2～3周甚至更長，腦膜刺激征陽性，腦脊液糖和氯化物降低，白細(xì)胞數(shù)目和蛋白含量升高，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等顱高壓癥狀及腦膜刺激癥狀;②周圍血白細(xì)胞增高或中性粒細(xì)胞比例增高;腦脊液白細(xì)胞增高，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物減少;③影像學(xué)檢查有膿腫證據(jù)或再次外科手術(shù)證實膿腫;④腦脊液、穿刺膿液涂片培養(yǎng)陽性。凡具有第3，4條者，可確診;如腦脊液涂片或培養(yǎng)陰性，綜合其余各項作出診斷。局部積液的判斷:術(shù)后復(fù)查頭顱CT見瘤床、硬膜下甚至骨窗區(qū)皮瓣下出現(xiàn)腦脊液聚集，少數(shù)可出現(xiàn)腦脊液滲漏。

1.3 發(fā)熱處理:根據(jù)發(fā)熱原因采取針對性處理措施，術(shù)后吸收熱早期行腰穿檢查放出血性腦脊液，并進(jìn)行腦脊液置換。懷疑無菌性腦膜炎亦早期進(jìn)行腦脊液置換，椎管內(nèi)應(yīng)用激素，必要時進(jìn)行腰大池持續(xù)引流。局部積液治療上根據(jù)不同原因分別采取措施。若僅為頭皮下積液可先考慮抬高頭部，局部繃帶加壓包扎，反復(fù)腰穿釋放和置換腦脊液，必要時可考慮進(jìn)行腰大池持續(xù)引流。以上措施均無效的話應(yīng)考慮重新縫合切口。若為腫瘤殘腔積液，如果沒有顱內(nèi)高壓和神經(jīng)壓迫癥狀，可暫不予特殊處理，如果有顱內(nèi)高壓和神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)脫水和腦脊液置換治療無效的話，可考慮行積液－腹腔分流術(shù)。對顱內(nèi)感染者早期應(yīng)用敏感抗菌素，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來之前多選用容易透過血腦屏障的第三代抗生素和磺胺類藥物，反復(fù)進(jìn)行腦脊液置換和椎管內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素也是至關(guān)重要的處理措施。

1.4 結(jié)果:術(shù)后吸收熱138例(56.8%)，無菌性腦膜炎45例(18.5%)，局部積液 20例(8.2%)，術(shù)后顱內(nèi)感染 26例(10.7%)，上呼吸道感染6例(2.5%)，肺部感染4例(1.6%)，泌尿系感染4例(1.6%)，見表1。所有病例除1例嚴(yán)重顱內(nèi)感染經(jīng)治療后遺留輕度神經(jīng)功能障礙，其余病例根據(jù)發(fā)熱原因采取治療后恢復(fù)良好。

2 討論

開顱術(shù)后發(fā)熱在臨床上十分常見，而幕下開顱手術(shù)因后顱凹特殊的解剖位置使發(fā)熱這一癥狀的出現(xiàn)率比幕上開顱手術(shù)更高，發(fā)熱原因的判定也較為困難，處理起來難度也更高。

術(shù)后吸收熱為幕下開顱術(shù)后最常見的發(fā)病原因，本組占56.8%。大多體溫37.5℃～38.5℃，此類發(fā)熱經(jīng)對癥處理通常預(yù)后良好。早期吸收熱多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，其發(fā)生主要與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織液化、壞死，壞死組織吸收入血，激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放內(nèi)源性致熱源有關(guān)［2］。預(yù)防早期術(shù)后吸收熱的主要措施是術(shù)中操作盡量輕柔，減少組織創(chuàng)傷。晚期吸收熱多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，其發(fā)生主要與蛛網(wǎng)膜下腔或術(shù)區(qū)周圍的紅細(xì)胞崩解、碎裂吸收入血刺激產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)106(占84.1%)例術(shù)后晚期吸收熱病人行腰穿檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液呈血性，并可見較多皺縮紅細(xì)胞及碎片。預(yù)防晚期發(fā)生術(shù)后吸收熱的發(fā)生關(guān)鍵是術(shù)中止血一定要徹底，術(shù)中生理鹽水充分沖洗，盡量將術(shù)區(qū)以及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液沖洗干凈，術(shù)后早期做腰穿，釋放和置換血性腦脊液。

無菌性腦膜炎是幕下開顱術(shù)后發(fā)熱另一常見原因，其發(fā)生主要與血性腦脊液、顱外或體外異物、腫瘤細(xì)胞失活壞死碎屑或囊性腫瘤內(nèi)容物刺激引起化學(xué)性腦膜炎有關(guān)，在臨床上以表皮樣囊腫更為多見，本組病例中腦神經(jīng)疾病術(shù)后發(fā)生無菌性腦膜炎比例較高，考慮與微血管減壓術(shù)中放置減壓片有關(guān)，減壓片為體外異物，放置后與周圍組織發(fā)生免疫排斥反應(yīng)易產(chǎn)生化學(xué)性腦膜炎。

顱內(nèi)感染是幕下開顱術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。盡早控制顱內(nèi)感染的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和診斷顱內(nèi)感染，并且和其他原因引起的發(fā)熱鑒別開來，主要是和無菌性腦膜炎鑒別開來，顱內(nèi)感染病人往往發(fā)熱持續(xù)時間更長并且十分頑固，頸項強(qiáng)直更為明顯，腦脊液化驗白細(xì)胞數(shù)量更高，而糖的含量更低，細(xì)菌培養(yǎng)陽性為診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。一旦確定顱內(nèi)感染，早期聯(lián)合使用容易透過血腦屏障的抗菌素，首選第三代頭孢類抗菌素，同時進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌素。行腰椎穿刺使用含有抗菌素的生理鹽水進(jìn)行腦脊液置換也是治療顱內(nèi)感染非常重要的措施，必要時還可進(jìn)行腰大池穿刺持續(xù)引流。顱內(nèi)感染抗生素用藥一般在3周以上，我們一般選擇在體溫正常1周左右停用抗生素。如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)或者術(shù)區(qū)有明確局限膿腫形成，可考慮再次手術(shù)切除膿腫。

局部積液系指幕下開顱手術(shù)后，于瘤床、硬膜下甚至骨窗區(qū)皮瓣下出現(xiàn)腦脊液聚集，并引起后顱窩顱內(nèi)壓升高。臨床上可引起頭痛、發(fā)熱、強(qiáng)迫頭位、腦神經(jīng)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、腦脊液滲漏等癥狀或體征［3］。局部積液引起發(fā)熱考慮可能與術(shù)區(qū)損傷的壞死組織在局部積聚，吸收入血后釋放內(nèi)源性致熱源有關(guān)［4］。預(yù)防發(fā)生局部積液關(guān)鍵是術(shù)中盡量將腦脊液循環(huán)通路打通，分離粘連蛛網(wǎng)膜，開放枕大池和小腦延髓池;嚴(yán)密縫合硬腦膜，必要時取枕部筋膜修補(bǔ)硬腦膜;骨瓣盡量復(fù)位;縫合枕部肌肉時要嚴(yán)密縫合，不留死腔;術(shù)后繃帶加壓包扎。

表1 幕下開顱術(shù)后243例病人發(fā)熱原因分析

總之，幕下開顱術(shù)后發(fā)熱常見，原因多種多樣，臨床醫(yī)生要準(zhǔn)確判病人的發(fā)熱原因，早期診斷和排除顱內(nèi)感染，并采取針對性的處理措施，可使病人安全度過圍手術(shù)期，縮短住院時間，促進(jìn)病人恢復(fù)。

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