李立新教授從痰論治小兒瘡證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R272 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2025）07-0003-04

瘡證是古代小兒四大證之一，本病在臨床常因喂養(yǎng)不當(dāng)，或由于其他病癥誘發(fā)，導(dǎo)致脾胃功能受損受損，津氣虧耗而形成的一種小兒慢性病證[1]。臨床常見(jiàn)形體消瘦，精神萎靡，面黃發(fā)枯，飲食異常，大便不調(diào)。小兒證相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)兒童營(yíng)養(yǎng)不良，隨著物質(zhì)生活的改善，本病發(fā)病率整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但發(fā)病機(jī)制與過(guò)往有所改變，治療難度相應(yīng)提升，治療方案需與時(shí)俱進(jìn)。

李立新教授是省名中醫(yī)，40余載致力于中醫(yī)兒科事業(yè)的發(fā)展，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療兒童各類(lèi)慢性疑難疾病，尤其對(duì)治療小兒肺脾系疾病有獨(dú)特見(jiàn)解。李立新教授在臨證時(shí)將瘡證分為消積化痰、祛瘀化痰、益氣化痰分類(lèi)論治，急則治標(biāo)，緩則治本，補(bǔ)泄并用，攻補(bǔ)兼施，治痰與消積，理氣，祛癖相結(jié)合。筆者將李立新教授治療小兒證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期同行分享討論。

1 病因病機(jī)

1.1后天喂養(yǎng)飲食不足，未能給予小兒充足的食物，長(zhǎng)期處于饑餓狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入?yún)T乏，小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，從而引起疳證，常見(jiàn)于貧困地區(qū)?；蛞蛭桂B(yǎng)不當(dāng)，過(guò)度喂養(yǎng)、過(guò)早或不當(dāng)添加輔食等情況也會(huì)引發(fā)疳證。小兒臟腑嬌嫩，過(guò)食肥甘厚味，難以運(yùn)化，造成脾胃功能負(fù)擔(dān)，消化吸收效率下降。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，大多數(shù)患兒常因喂養(yǎng)不當(dāng)引起瘡證。

1.2疾病繼發(fā)小兒患慢性疾病，如長(zhǎng)期腹瀉、反復(fù)呼吸道感染、先天性心臟病等，病程遷延不愈，不斷消耗正氣，使脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，從而導(dǎo)致瘡證。小兒臟腑嬌嫩，若疾病中大量苦寒藥物或攻伐藥物，會(huì)損傷脾胃之氣，影響脾胃的運(yùn)化功能，進(jìn)而導(dǎo)致疳證。

1.3先天不足小兒出生時(shí)體質(zhì)虛弱，常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、低體重兒等，或妊娠期間母親人為節(jié)食，控制體重等因素，也可能影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，使小兒出生后臟腑功能虛弱，容易發(fā)生證。比如，母親孕期患有嚴(yán)重的貧血、妊娠高血壓等疾病，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，出生后易患瘡證。

2 辨證施治

李立新教授認(rèn)為疳證可生痰，痰又可致病，痰為病因，同時(shí)作為病理產(chǎn)物，貫穿疾病的發(fā)展，故又有“百病多由痰作祟”之說(shuō)，根據(jù)瘡證的病理發(fā)展階段及病變的不同癥狀，認(rèn)為瘡證的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，常與痰邪密切相關(guān)。小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)或久病失調(diào)，易致消化功能紊亂。脾胃為后天之本，脾胃難以運(yùn)化，氣血乏源，痰邪不易代謝，多產(chǎn)生虛實(shí)錯(cuò)雜之證。因此李立新教授認(rèn)為治療小兒證，痰邪是發(fā)病原因，同時(shí)又是病理產(chǎn)物，須以將治痰貫穿始終。

2.1消積化痰，健脾助運(yùn) 患兒患病早期常因喂養(yǎng)不當(dāng)，造成積滯，積滯是指小兒過(guò)食肥甘厚味，脾胃難以運(yùn)化，故生積滯。積滯日久，可轉(zhuǎn)化為疳證?！队子准伞ぶT瘡證治》云：“夫疳之為病，皆因過(guò)餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟。”積滯內(nèi)停，脾胃運(yùn)化失常，水谷精微不能化生，氣血津液不足，臟腑失養(yǎng)，脾為生痰之源，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，聚而為痰。痰濕內(nèi)生，困阻脾胃，影響脾胃的運(yùn)化功能，加重疳證的病情。脾腎與胃酸分泌、消化酶分泌以及腸道微生態(tài)密切相關(guān)。在中醫(yī)理論中，“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)[2]。”脾具有運(yùn)化倉(cāng)廩之中水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能，脾氣散精于上，沿經(jīng)絡(luò)輸布周身。這與西醫(yī)中胃酸和消化酶分解消化道內(nèi)食物、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的作用極為相似?，F(xiàn)代藥理研究表明，運(yùn)脾中藥能夠有效促進(jìn)患兒消化酶的分泌，增強(qiáng)小腸的吸收功能并推動(dòng)其蠕動(dòng)[3]。因此，消積化痰是治療疳證初期的必要治法。李立新教授主張治療小兒瘡證早期應(yīng)以消積化痰，健脾助運(yùn)為原則，臨床采用保和丸加減。常用藥有：神曲，山楂，陳皮，清半夏，茯苓，連翹，雞內(nèi)金。若胃火旺則加天花粉，黃芩清瀉胃火；脾虛肝旺者，加白芍養(yǎng)血柔肝；平素易感者加黃芪，白術(shù)，防風(fēng)，益氣固表；大便干結(jié)者，加萊菔子，枳實(shí)，消積化滯，潤(rùn)腸通便；大便溏薄者，加蒼術(shù)、山藥溫中化濕；胃失和降者，加竹茹，降逆止嘔。

典型病案：翟某，男，26個(gè)月，2024年3月16日初診。主訴：體重增長(zhǎng)緩慢，1年余?，F(xiàn)病史：患兒足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，一年前因“急性胃腸炎”后，進(jìn)而出現(xiàn)飲食困難，食欲低下，體重降低，現(xiàn)癥見(jiàn)：體質(zhì)量9kg ，低于標(biāo)準(zhǔn)體重，平素易感，?？韧虑逑√迪?，納差厭食，有口氣，大便日行3～4次，多于飯后自覺(jué)腹部不適，排便有所好轉(zhuǎn)，矢氣酸腐，寐不安，盜汗，小便頻數(shù)，指紋淡紫，于風(fēng)關(guān)，舌淡紅、苔白膩。西醫(yī)診斷：

輕度營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：證。治法當(dāng)用消積化痰，健脾助運(yùn)，治以保和丸加減。藥物組成：炒神曲10g ，黃芪 15g ，半夏 5g ，陳皮 5g ，連翹 5g ，炒雞內(nèi)金5_g ，炒山楂 10g ，天花粉 5g ，益智仁 10g ，白術(shù) 10g 白芍 10g，5 劑，每2日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2024年3月28日二診：患兒體重未有明顯增長(zhǎng)，納多，進(jìn)食后腹脹，晨起口氣減少，矢氣多，大便成形，日行兩次，夜間盜汗較多，手心熱，易疲乏，指紋淡紫，于風(fēng)關(guān)，舌淡紅、苔白膩。一診方加浮小麥 10g ，百合10g，5 劑，用法同前。

2024年4月9日三診：患兒體質(zhì)量 10.5kg ，腹脹有改善，食欲仍亢進(jìn)，大便調(diào)，盜汗好轉(zhuǎn)，近3日感冒，鼻塞，咳嗽有痰，流清涕，舌淡紅、苔黃膩，指紋淡紅、浮于風(fēng)關(guān)。二診方去山藥，白術(shù)，加蒼耳子 s_g ，辛夷 ，桑葉 10g ，菊花 ⁵g，5 劑，用法同前。后續(xù)半年后隨訪，體重增長(zhǎng)至 14kg ，諸癥好轉(zhuǎn)。

2.2化痰祛，氣血并重傳統(tǒng)中醫(yī)治療疳證多從健脾益胃、消積導(dǎo)滯等方面人手，但對(duì)于一些病情頑固、病程較長(zhǎng)的疳證患兒，單純采用上述方法往往療效不佳。近年來(lái)，隨著對(duì)疳證病因病機(jī)研究的不斷深入，化痰祛瘀法在瘡證治療中的應(yīng)用逐漸受到重視?；純阂蛭桂B(yǎng)不當(dāng)造成脾胃受損，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，聚而為痰。痰濁阻于中焦，影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致納呆、腹脹、嘔吐等癥狀。痰濁上犯于肺，可出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀。痰濁蒙蔽清竅，可出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，久釀生熱，阻滯氣機(jī)，氣血生化不足，運(yùn)行不暢，血內(nèi)生。血阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，可出現(xiàn)腹部包塊，痛有定處，面色晦暗等癥狀。李立新教授主張治療小幾證中期應(yīng)采用化痰祛，氣血雙調(diào)的治療原則。自擬滌痰化瘀湯治療，藥物組成：當(dāng)歸，黃芪，生地黃，桃仁，枳實(shí)，白芍，丹參，川芎，清半夏，瓜萎，陳皮。如積而化熱，面色紅赤，身熱汗出加桑白皮，天花粉；心煩喜嘔者加梔子，丹參，竹茹；晨起口臭明顯，加黃連，連翹，時(shí)有肚臍周?chē)弁凑呒酉愀剑雍?，九香蟲(chóng)；觸及腹部包塊，血內(nèi)阻者，加郁金，莪術(shù)；餐后腹脹明顯，加砂仁，木香；大便燥者難行者加火麻仁，萊菔子。

典型病案：鐘某，男，6歲，2024年3月24日初診。因形體消瘦，腹痛2年余就診?？滔掳Y見(jiàn)：體重 15kg ，低于標(biāo)準(zhǔn)體重，面色紅赤，毛發(fā)稀疏萎黃，不欲飲食，餐后腹脹，時(shí)有陣發(fā)性臍周疼痛，持續(xù)3～4min ，按揉無(wú)緩解，腹部脹滿(mǎn)，可見(jiàn)青筋顯露，心神煩躁，夜臥不寧，厭食挑食，大便前干后溏，三至四日一行。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：輕度營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳證。治法當(dāng)用化痰祛瘀，氣血雙調(diào)，選用臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方滌痰化瘀湯加減治療，藥物組成：黃芪 20g ，生地黃 20g ，桃仁10g ，枳實(shí) 10g ，白芍 15g ，清半夏 10g ，瓜萎 10g ，桑白皮 10g ，梔子 10g ，丹參 10g ，香附 10g ，郁金_10g ，甘草 s_g ，砂仁 5g ，火麻仁 10g 。5劑，每2日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2024年4月7日二診：患兒體重未有明顯增長(zhǎng)，納有改善，進(jìn)食后腹脹，腹痛有好轉(zhuǎn)，晨起口氣減少，矢氣多，大便成形，兩日一行，夜間盜汗較多，手心熱，易疲乏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦澀。一診方減桑白皮、火麻仁，加浮小麥 10g ，麥冬 10g，5 劑，用法同前。

2024年4月18日三診：患兒體質(zhì)量 17kg ，腹脹腹痛明顯好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，盜汗減少，面色紅黃隱隱，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)，二診方去郁金、梔子、丹參加白術(shù) 15g ，神曲 10g ，木香 s_g，5 劑，用法同前。后續(xù)半年后隨訪，體重增長(zhǎng)至 20kg ，諸癥好轉(zhuǎn)。2.3健脾益氣，開(kāi)胃化痰證日久不愈，久病必虛，臟腑失養(yǎng)，氣液干涸，正氣不盛，亦遭外邪入侵，且病邪容易深人，造成正虛邪戀，遷延難愈。且胃失濡養(yǎng)，胃竅難開(kāi)，故不欲飲食，故李立新教授認(rèn)為開(kāi)胃竅對(duì)于此證治療有著重要意義，常采用石菖蒲作為開(kāi)竅要藥。同時(shí)注重六腑氣機(jī)通暢，胃竅一開(kāi)，氣機(jī)通暢，可使積滯向下消散，消積與導(dǎo)滯并用，達(dá)到內(nèi)在平衡。保胃氣思想最早是由張仲景提出并用于臨床實(shí)踐，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“適寒溫…禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”“無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈”“先煮大棗肥者十枚強(qiáng)人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)得快下利后，糜粥自養(yǎng)[4]。”開(kāi)胃竅可促進(jìn)消化吸收，更好地運(yùn)化水谷，化生精微，為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)。而痰濁阻滯中焦會(huì)影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致食欲不振。同時(shí)，開(kāi)胃也有助于化痰。食欲增加后，脾胃運(yùn)化功能增強(qiáng)，水濕得以正常代謝，可減少痰濁的生成。并且，消化功能良好，也有利于體內(nèi)痰濁的排出。同時(shí)胃氣化生衛(wèi)氣，衛(wèi)氣是飲食水谷所化生的悍氣，源于脾胃。其出于上焦，行于脈外，其性剛悍，運(yùn)行迅速流利。脾胃之氣為后天之本，在先天的基礎(chǔ)上化生人體諸氣。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析痰濁在體內(nèi)的積聚可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥狀態(tài)下，機(jī)體的免疫功能受到影響，容易出現(xiàn)感染和疾病遷延不愈的情況。而疳證患幾往往免疫力低下，容易反復(fù)感染?；邓幬锟赡芫哂幸欢ǖ目寡鬃饔茫軌驕p輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫力[5]。同時(shí)，開(kāi)胃可以增加營(yíng)養(yǎng)攝入，為免疫系統(tǒng)的正常功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。李立新教授主張治療小兒瘡證后期應(yīng)采用健脾益氣，開(kāi)胃化痰的治療原則。自擬開(kāi)胃化痰湯治療，藥物組成：木香、砂仁、白術(shù)、陳皮、藿香、香附、積實(shí)、厚樸、姜半夏、山楂、石菖蒲、神曲、黃芪、郁金。陽(yáng)氣虛弱，畏寒肢冷虛者，加熟地黃，炮姜，肉桂；陰虛火旺，手足心熱者，加知母，黃柏，青蒿；氣陰兩虛者，加西洋參，五味子；肺衛(wèi)不固，平素易感者，加黃芪，白術(shù)，防風(fēng)。

典型病案：蔡某，女，7歲，2024年4月8日初診。因形體消瘦，納少3年余就診?？滔掳Y見(jiàn)：體重 16kg 低于標(biāo)準(zhǔn)體重，面色枯黃，毛發(fā)萎黃毛糙，饑而食少，餐后腹脹，餐后?？韧虑逑√迪?，心神不安，時(shí)有夜醒，醒后不易入睡，膽小易驚，大便溏稀，日行三至四次。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：輕度營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳證。治法當(dāng)用健脾益氣，開(kāi)胃化痰，選用臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方開(kāi)胃化痰湯加減治療，藥物組成：木香 10g ，砂仁 ，白術(shù) 15g ，陳皮 10g ，藿香 10g ，香附 10g ，姜半夏 10g ，石菖蒲 10g ，神曲15g ，黃芪 20g ，郁金 10g ，生地黃 15g ，知母 10g ，五味子 10g7 劑，每2日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2024年4月24日二診：患兒體重未有明顯增長(zhǎng)，進(jìn)食增加，進(jìn)食后腹脹有好轉(zhuǎn)，矢氣多，大便成形，兩日一行，夜間盜汗較多，寐不安，遇疲勞時(shí)覺(jué)心中悸動(dòng)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。一診方減藿香、知母，加炙甘草 10g ，柏子仁 10g ，肉桂 s_g，7 劑，用法同前。

2024年5月12日三診：患兒體質(zhì)量 18kg ，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，盜汗減少，面色稍有紅潤(rùn)，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)，二診方去藿香、白術(shù)、加茯苓 15g ，山楂 10g ，連翹 s_g，7 劑，用法同前。后續(xù)1年后隨訪，體重增長(zhǎng)至 23kg ，諸癥好轉(zhuǎn)

3小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提升，病的發(fā)病率顯著下降。然而，因喂養(yǎng)方式不當(dāng)、食品的工業(yè)化生產(chǎn)、反季節(jié)蔬果或農(nóng)殘等、多種食物易發(fā)過(guò)敏不耐受或抗生素激素類(lèi)藥物的濫用等因素致使小兒脾胃氣機(jī)不暢的情況卻并不少見(jiàn)。此外，還有因母親妊娠期間疾病或刻意控制體重節(jié)食，造成胎兒先天不足，脾胃虛弱導(dǎo)致水谷不能運(yùn)化，氣血津液虧虛，痰邪阻滯氣機(jī)，加重脾胃損傷，引發(fā)疳證。沈建春等[對(duì)102例疳證患兒的病因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)飲食失節(jié)、吐瀉或病后失調(diào)、飲食不足是疳證的主要成因，其中飲食失節(jié)，過(guò)食肥甘厚味、生冷之品占總體的 56.9% 。李立新教授認(rèn)為疳證可生痰，痰又可致病，痰為病因，同時(shí)作為病理產(chǎn)物，貫穿疾病的發(fā)展，故又有“百病多由痰作祟”之說(shuō)，根據(jù)疳證的病理發(fā)展階段及病變的不同癥狀，認(rèn)為證的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，常與痰邪密切相關(guān)。小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)或久病失調(diào)，易致消化功能紊亂。脾胃為后天之本，脾胃難以運(yùn)化，氣血乏源，痰邪不易代謝，多產(chǎn)生虛實(shí)錯(cuò)雜之證。因此李立新教授認(rèn)為治療小兒疳證，痰邪是發(fā)病原因，同時(shí)又是病理產(chǎn)物。小兒疳證初期多因喂養(yǎng)不當(dāng)造成積滯，積滯誘發(fā)。故重在消積。積滯產(chǎn)生氣機(jī)不利，故生痰邪，故疳證初期重在消積化痰，健脾助運(yùn)。病程日久痰邪阻滯經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生淤血，當(dāng)以氣血雙調(diào)，化痰祛瘀。病程后期，久病致虛，后期重在扶正，當(dāng)健脾益氣，同時(shí)開(kāi)胃竅，顧護(hù)胃氣，開(kāi)胃化痰。由此可見(jiàn)，治痰貫穿于小兒疳證治療的始終。

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（收稿日期：2024-11-13）