醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院財務(wù)管理策略的優(yōu)化調(diào)整探析

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)保支付方式改革作為其中的主要內(nèi)容之一，正逐步改變著醫(yī)院的運營環(huán)境和經(jīng)濟運行模式。醫(yī)保支付方式從傳統(tǒng)的按項目付費向總額預(yù)付制、按病種付費、按人頭付費等多元化模式轉(zhuǎn)變，其目的在于控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)保基金使用效率，同時推動醫(yī)院加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在這一改革背境下，醫(yī)院財務(wù)管理面臨從未有過的機遇與挑戰(zhàn)，如何契合醫(yī)保支付方式改革的態(tài)勢，通過提升財務(wù)管理能力，使其成為醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要驅(qū)動力，已成為亟待解決的關(guān)鍵問題。

一、醫(yī)保支付方式改革的主要模式

（一）總額預(yù)付制

總額預(yù)付制就是指醫(yī)保部門根據(jù)一定的測算方法，預(yù)先確定醫(yī)院在一定時期內(nèi)（一般為一年）的醫(yī)保總費用。醫(yī)院在總金額范圍之內(nèi)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，超支不補，結(jié)余留用。這類支付方式促進(jìn)醫(yī)院更加重視成本管理和醫(yī)療資源的合理布局，避免過度醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)性價比。比如，醫(yī)院會讓醫(yī)院各科室的資源分配開展精益化管理，根據(jù)以往的診療數(shù)據(jù)與醫(yī)保額度，科學(xué)安排醫(yī)院病床、設(shè)施等資源應(yīng)用，以保證在總金額限制下開展醫(yī)療服務(wù)。

（二）按病種付費

按病種付費是依據(jù)疾患診斷相關(guān)分組（DRGs）或病種分值付費等方式，依據(jù)每一種病癥的臨床路徑和資源消耗情況，確定一個相對固定的付費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在收治病人時，不管所產(chǎn)生的醫(yī)療費是多少，醫(yī)保都按照既定的病種付費標(biāo)準(zhǔn)支付費用，這就需要醫(yī)院規(guī)范診療行為，優(yōu)化診治步驟，縮短平均住院日，以降低醫(yī)療成本[。

（三）按人頭付費

按人頭付費是指醫(yī)保部門按照一定的時間周期（如一年）和服務(wù)人數(shù)，事先向醫(yī)院支付一筆固定的費用，醫(yī)院負(fù)責(zé)為這種參保人群提供包含預(yù)防、診斷、治療在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。在這個模式中，醫(yī)院的收入與服務(wù)的參保人數(shù)直接掛鉤，促進(jìn)醫(yī)院大力開展預(yù)防保健工作，提高居民健康意識，減少疾病產(chǎn)生，從而減少診療支出。比如，社區(qū)醫(yī)院與醫(yī)保部門簽署按人頭付費協(xié)議后，會加強對簽訂居民的健康管理，定期開展常規(guī)體檢、進(jìn)行健康教育講座等，通過預(yù)防疾病的發(fā)生來調(diào)節(jié)醫(yī)療成本，提高居民對醫(yī)院的服務(wù)滿意度和忠誠度。

二、醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的機遇

（一）促進(jìn)成本控制意識提升

醫(yī)保支付方式改革使得醫(yī)院面臨醫(yī)保花費超預(yù)算的壓力，要求醫(yī)院充分認(rèn)識到成本控制的重要性。從醫(yī)用物資的購買、貯存到使用，從人員構(gòu)成到設(shè)備購置，醫(yī)院各個部門都要更加注重成本效益分析，尋找降低成本的方法與途徑。比如，醫(yī)院采購部可以通過集中采購、與供應(yīng)商談判爭得更低的價格等形式，降低藥品和醫(yī)療設(shè)備的產(chǎn)品成本；臨床科室也會更加合理地安排檢查檢驗項目，減少浪費，進(jìn)而提升醫(yī)院整體上的成本控制水平。

（二）推動財務(wù)管理精細(xì)化

為了適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院必須建立更為精細(xì)化的財務(wù)管理體系。從預(yù)算編制到執(zhí)行分析，從成本核算到收入管理，都要具體到科室、病種甚至醫(yī)療服務(wù)項目。這也使得醫(yī)院可以更準(zhǔn)確地掌握各類財務(wù)數(shù)據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)管理中的問題與漏洞，并制定有針對性的對策予以解決。比如，根據(jù)對各病種成本的詳細(xì)核算，醫(yī)院可以得知每一個病種的盈利情況，從而調(diào)節(jié)科室的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和資源配置，大力發(fā)展優(yōu)勢病種和高效益的醫(yī)療服務(wù)項目，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益。

（三）加速信息化建設(shè)進(jìn)程

醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)院具備高效、準(zhǔn)確的信息系統(tǒng)，可以自動采集、傳輸和剖析醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，包含患者的診斷信息、治療過程、費用明細(xì)等，以適應(yīng)醫(yī)保部門的清算要求及醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)管理需求。這促使醫(yī)院加強對信息化建設(shè)的投入，引進(jìn)先進(jìn)的財務(wù)管理軟件和醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等各個系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。信息化建設(shè)不僅提升了醫(yī)院財務(wù)管理的效率和精確性，更為醫(yī)院的管理決策提供了強有力的數(shù)據(jù)支持。

三、醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的挑戰(zhàn)

（一）財務(wù)預(yù)算編制難度增加

在醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)院的收入來源遭受醫(yī)保支付政策的直接影響，變得越來越不確定。特別是在總額預(yù)付制和按病種付費等模式下，醫(yī)院無法準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)保部門的支付額度和各病種的收治情況，進(jìn)而為財務(wù)預(yù)算編制帶來較大困難。傳統(tǒng)以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的預(yù)算編制方法已經(jīng)無法滿足改革之后的需求，醫(yī)院需要綜合考慮醫(yī)保政策、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等多種因素，選用更為合理的預(yù)算編制方法，如零基預(yù)算法、滾動預(yù)算法等，以提升預(yù)算的準(zhǔn)確性和可行性。

（二）成本核算與控制壓力增大

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性和精細(xì)化程度提出了更高的要求。醫(yī)院不但要核算科室成本、病種成本，還需要進(jìn)一步細(xì)化到醫(yī)療服務(wù)項目成本，有益于深入分析各成本項目的構(gòu)成和變動情況，探尋成本控制的關(guān)鍵點。除此之外，醫(yī)院在進(jìn)一步降低成本的過程中，還需要平衡好成本和醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平彼此間的關(guān)系，避免因為過度控制成本從而影響患者的治療效果和就醫(yī)體驗，而這會對醫(yī)院的成本管理能力是一個巨大的考驗。比如，進(jìn)一步降低藥物成本時，要保證藥品的質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定性；進(jìn)一步降低均值住院日，不能犧牲患者的康復(fù)效果。

（三）收入結(jié)構(gòu)面臨調(diào)整

隨著醫(yī)保支付方式改革的實施，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化。一方面，按項目付費的收入占比逐漸下降，而按病種付費、總額預(yù)付等形式的收入占比不斷上升。這就使得醫(yī)院原先的收入增長模式受到?jīng)_擊，需要尋找新的收入增長點；另一方面，醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用合理性的管控更嚴(yán)格，醫(yī)院的不當(dāng)收費行為將受限制，如過度檢查、分解收費等現(xiàn)象將得到有效遏制，這也在一定程度上影響醫(yī)院的收入。醫(yī)院盡量通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提升醫(yī)療技術(shù)水平、開展特色醫(yī)療服務(wù)等方式，提升合理的診治收入，以彌補收入結(jié)構(gòu)調(diào)整帶來的影響。

（四）財務(wù)風(fēng)險管理難度加大

醫(yī)保支付方式改革也會為醫(yī)院帶來財務(wù)風(fēng)險。首先是醫(yī)保拒付風(fēng)險。假如醫(yī)院的診療行為不符合醫(yī)療保險政策要求，如診斷編碼錯誤、治療項目超范圍等，醫(yī)保企業(yè)極有可能拒絕支付相應(yīng)的費用，從而造成醫(yī)院收入減少。其次是成本超過預(yù)算風(fēng)險。在總額預(yù)付制中，醫(yī)院假若不能有效控制成本，造成醫(yī)療費超過預(yù)算，將自己承擔(dān)超過預(yù)算的一部分，從而使得經(jīng)營負(fù)擔(dān)加重。最后是醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險。醫(yī)保支付政策極有可能依據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求和醫(yī)?；鸬倪\行情況進(jìn)行適時調(diào)整，醫(yī)院如果不能及時進(jìn)行政策調(diào)整，將在財務(wù)管理上陷入被動局面[。

四、醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院財務(wù)管理策略的優(yōu)化調(diào)整

（一）強化預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)保支付方式改革的需求，選用零基預(yù)算、滾動預(yù)算等方式編制財務(wù)預(yù)算。零基預(yù)算要求醫(yī)院在制定預(yù)算時，一切從“零”開始，不受到過去預(yù)算安排情況的影響，對各項收入支出項目進(jìn)行重新評估和測算，依據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和年度計劃，適時調(diào)整各類預(yù)算指標(biāo)。滾動預(yù)算是將預(yù)算期與會計年度脫離開，伴隨著預(yù)算的實行不斷延伸補充，逐期向后滾動，使預(yù)算期持續(xù)保持為一個固定期內(nèi)（如一年）。根據(jù)滾動預(yù)算，醫(yī)院能及時依據(jù)根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療市場動態(tài)和醫(yī)院實際運營情況，對預(yù)算作出調(diào)整和優(yōu)化，提升預(yù)算的準(zhǔn)確性和適應(yīng)能力。不斷完善預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機制，定期對醫(yī)院各科室、各項目的預(yù)算執(zhí)行情況開展跟蹤分析，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中的誤差和困惑，并制定有效的方法進(jìn)行改正。與此同時，將預(yù)算執(zhí)行情況與部門績效考核掛鉤，鼓勵醫(yī)院各科室積極參與預(yù)算管理，保證預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)。

（二）加強成本控制

進(jìn)一步完善醫(yī)院成本核算體系，按照科室、病種、醫(yī)療服務(wù)項目等維度進(jìn)行成本核算，保證成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。在科室成本核算的基礎(chǔ)下，開展病種成本核算，根據(jù)對每一個病種的直接成本（如藥品費、材料費、手術(shù)費等）和間接成本（如科室公攤費用、管理費用等）進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，算出每一個病種的總成本和單位成本。與此同時，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項目成本核算方法，為醫(yī)院制定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格提供參考。依據(jù)成本核算結(jié)論，針對成本控制的關(guān)鍵點，采取相應(yīng)的成本控制措施。在藥品和耗材采購層面，創(chuàng)建集中采購平臺，根據(jù)招標(biāo)采購、帶量采購等形式，降低成本；提升存貨管理，優(yōu)化庫存結(jié)構(gòu)，降低積壓浪費，降低庫存成本。在人力資源方面，合理布局工作人員，依據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)量的變化，適時調(diào)整人員構(gòu)成，避免人員多余；加強員工培訓(xùn)，提升員工的工作效率和工作能力，降低人力成本。在醫(yī)療服務(wù)過程中，規(guī)范診療行為，防止過度醫(yī)療，降低醫(yī)療成本。

（三）優(yōu)化收入管理

醫(yī)院應(yīng)積極適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革帶來的收入結(jié)構(gòu)變化，加強對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)創(chuàng)新和質(zhì)量提高的投入，提高技術(shù)勞務(wù)性收入和疑難重癥患者的收治比例，逐漸降低對藥品、檢查檢驗等收入的依賴。比如，加強學(xué)科建設(shè)，引進(jìn)和塑造高端醫(yī)療人才，開展新技術(shù)、新項目，提升醫(yī)院的核心競爭力，吸引病人前去就診，進(jìn)而增加醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升看病就醫(yī)滿意率，減少病人外流，提升醫(yī)院市場占比和收入水平。強化和醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，保證醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算工作順利進(jìn)行。創(chuàng)建醫(yī)保費用結(jié)算審核制度，對醫(yī)保報銷的每一筆費用進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，避免因為醫(yī)保不付而造成的醫(yī)院財務(wù)損失。與此同時，緊密配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保支付方式改革試點工作，依照醫(yī)保部門的規(guī)定，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)保基金的使用率，爭得醫(yī)保部門的支持和信任，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。

（四）完善風(fēng)險管理

構(gòu)建一套科學(xué)合理的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，包括償債能力指標(biāo)（如資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率等）、營運能力指標(biāo)（如應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率等）、盈利能力指標(biāo)（如凈資產(chǎn)收益率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率等）以及醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)（如醫(yī)保拒付率、醫(yī)保費用實際報銷比例等），通過對這些指標(biāo)進(jìn)行實時檢測與分析，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所面臨的財務(wù)風(fēng)險，并發(fā)出預(yù)警。針對不同類型的財務(wù)風(fēng)險，制定合理的風(fēng)險應(yīng)對措施。針對醫(yī)保拒付風(fēng)險，強化對醫(yī)保政策的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解執(zhí)行力；建立醫(yī)保費用自查自糾制度，定期對醫(yī)保報銷費用進(jìn)行內(nèi)部審核，及時發(fā)現(xiàn)并改正存在的不足，保證醫(yī)保報銷合規(guī)。針對成本超預(yù)算風(fēng)險，進(jìn)一步加強成本控制措施，優(yōu)化資源配置，提升成本效益；建立成本超支責(zé)任追究制度，對于因管理不當(dāng)造成費用超標(biāo)的部門及個人開展責(zé)任追究，加強全體人員成本控制意識。針對醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險，強化對醫(yī)保政策研究和預(yù)判，事先做好應(yīng)對準(zhǔn)備；積極參與醫(yī)保政策制定過程，如實反映醫(yī)院的具體情況和合理訴求，爭得有益于醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境。

（五）加強績效管理

構(gòu)建以財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)相結(jié)合、定性指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合的績效評價體系，全方位評價醫(yī)院各科室、各部門的工作績效。財務(wù)指標(biāo)包括預(yù)算執(zhí)行率、成本控制率、收入增長率、醫(yī)保費用結(jié)算率等，反映醫(yī)院的經(jīng)濟效益；非財務(wù)指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如治愈率、好轉(zhuǎn)率、甲級病歷率等）、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如患者滿意度、投訴率等）、學(xué)科建設(shè)指標(biāo)（如新技術(shù)新項目開展情況、科研成果等），反映醫(yī)院的社會效益和發(fā)展?jié)摿?。根?jù)合理的績效評價體系，全方位、客觀、公正地評價醫(yī)院各個部門的工作績效，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。將績效評價結(jié)果與科室和員工的薪酬分配、職務(wù)晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，不斷激發(fā)醫(yī)院所有員工的積極主動性，鼓勵團隊積極參與醫(yī)院的財務(wù)管理和改革工作，共同為推進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)而努力。比如，針對績效出色的部門及個人，給予一定的物質(zhì)鼓勵和精神激勵，在職務(wù)晉升和評先評優(yōu)方面給予優(yōu)先考慮；針對績效比較差的部門及個人，進(jìn)行績效輔導(dǎo)和改進(jìn)，助其找準(zhǔn)問題，制訂整改措施，提升工作績效。

五、結(jié)論

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢，將對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生深刻的影響。醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識到醫(yī)保支付方式改革帶來的機遇和挑戰(zhàn)，積極主動地優(yōu)化財務(wù)管理策略，強化預(yù)算管理、加強成本控制、優(yōu)化收入管理、完善風(fēng)險管理和加強績效管理，不斷提升財務(wù)管理水平，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在改革過程中，醫(yī)院還應(yīng)加強與醫(yī)保部門、政府部門以及其他醫(yī)療機構(gòu)的溝通與合作，共同推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊恒輝.談醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響[].產(chǎn)城：上半月，2023（1）：25-27.

[2]夏天.醫(yī)保支付方式改革視角下優(yōu)化醫(yī)院財務(wù)管理的路徑分析Ⅲ].會計師，2024（5）：112-114.

[3]劉芹.醫(yī)保支付方式改革下優(yōu)化基層醫(yī)院財務(wù)管理的路徑分析Ⅲ].當(dāng)代會計，2022（10）：55-57.

（作者單位：貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院）