公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與醫(yī)保控費(fèi)管理研究

中圖分類號(hào)：F061.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-4914（2025）07-230-02

一、引言

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷經(jīng)了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主的保障階段到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段，改革至今日益完善，已建立起多層次、廣覆蓋的全民醫(yī)療保障體系，同時(shí)公立醫(yī)院的發(fā)展也形成了一定的規(guī)模。如今面對(duì)新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展逐步成為現(xiàn)階段和未來(lái)發(fā)展的重要目標(biāo)和指導(dǎo)方向。隨著各項(xiàng)新政策的頒布，醫(yī)?？刭M(fèi)作為緩解醫(yī)療資源緊張、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的重要手段，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，也提出了更高的要求。在這一背景下，公立醫(yī)院必須通過(guò)提升運(yùn)營(yíng)管理水平，提高資源配置與使用效益，以適應(yīng)醫(yī)改的新環(huán)境，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理密切關(guān)注，相關(guān)政策的出臺(tái)為公立醫(yī)院的發(fā)展指明了方向?！蛾P(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》提到了要深化醫(yī)改，推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)，強(qiáng)調(diào)績(jī)效管理的重要性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，鼓勵(lì)醫(yī)院朝提質(zhì)增效目標(biāo)發(fā)展?！蛾P(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出公立醫(yī)院應(yīng)提升運(yùn)營(yíng)效率和整體管理水平，加強(qiáng)精細(xì)化科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

二、公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與醫(yī)保控費(fèi)管理的重要性

（一）維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

醫(yī)?；鹗巧鐣?huì)保障體系的重要組成部分，其穩(wěn)定性直接影響到民眾基本醫(yī)療需求的滿足。在公立醫(yī)院的日常運(yùn)行中，確保醫(yī)保基金的安全至關(guān)重要。公立醫(yī)院肩負(fù)著為廣大民眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的重任，而醫(yī)?；鹬Ц兑渤蔀獒t(yī)院收入的主要來(lái)源之一。只有在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢t(yī)院才能獲得足夠的資金維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而確保購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等工作的順利開(kāi)展。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，如果不加以有效控制，醫(yī)?；饘⒚媾R巨大的支付壓力，甚至可能出現(xiàn)收不抵支的情況。合理的醫(yī)?？刭M(fèi)管理可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，避免重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療等問(wèn)題的出現(xiàn)，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。醫(yī)?；鹗敲癖姷摹熬让X(qián)”，它的穩(wěn)定與安全對(duì)于民眾應(yīng)享有的基本醫(yī)療保障有著直接的影響，相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)管理能夠有效防止醫(yī)?；鸬臑E用、挪用或騙取，維護(hù)基金安全，確保民眾權(quán)益得到有效保障。

（二）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升

醫(yī)?？刭M(fèi)管理在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中既能起到控制成本的作用，又能積極推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步提升。一方面，為了在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院必須優(yōu)化管理流程，提高資源利用效率。另一方面，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入也有一定程度的影響。為了提供更加優(yōu)質(zhì)及高效的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需持續(xù)學(xué)習(xí)，全方位提升自己的能力，助力醫(yī)院發(fā)展。此外，醫(yī)保控費(fèi)管理還能激發(fā)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良性競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步帶動(dòng)了整體醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置

醫(yī)療資源配置的合理性與醫(yī)保控費(fèi)管理的質(zhì)量有著緊密的聯(lián)系，良好的醫(yī)保控費(fèi)管理有助于提升醫(yī)療服務(wù)效率，優(yōu)化資源的使用。在新政策背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保待遇逐步增加，鼓勵(lì)常見(jiàn)病患者優(yōu)先考慮在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以減輕其就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分流。在醫(yī)保支付方式改革的助推下，公立醫(yī)院日漸重視醫(yī)療資源的合理利用，加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)及精細(xì)化管理，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，朝著提質(zhì)增效的目標(biāo)發(fā)展，為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了有力支持。按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付方式不僅能根據(jù)患者病情保障其基本醫(yī)療需求，還能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，有助于更加合理地分配醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。

三、公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與醫(yī)保控費(fèi)管理中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療費(fèi)用控制不力，增長(zhǎng)趨勢(shì)顯著

在新時(shí)代背景下，科學(xué)的進(jìn)步帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)不斷更新迭代，人民群眾對(duì)健康的關(guān)注日益增加，健康需求趨于多元化和個(gè)性化，醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)出逐漸增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。一方面，藥品及耗材費(fèi)用作為醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，其增加將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。由于采購(gòu)環(huán)節(jié)缺乏有效的成本控制機(jī)制等因素，一些價(jià)格昂貴的藥品、耗材被大量采購(gòu)，致使費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)在管理過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)不合理用藥等情況，部分醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇某些新型的高價(jià)藥物而忽視了性價(jià)比更高的傳統(tǒng)藥物。而且由于流通環(huán)節(jié)中可能存在加價(jià)，最終使得藥耗價(jià)格高昂。另一方面，檢查、治療費(fèi)用的增加也是醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。部分公立醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益或是出于過(guò)度謹(jǐn)慎的考量，存在過(guò)度檢查的現(xiàn)象，患者往往被要求進(jìn)行一系列不必要的檢查項(xiàng)目，增加了無(wú)謂的經(jīng)濟(jì)支出并浪費(fèi)了醫(yī)療資源。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各類高端檢查設(shè)備的購(gòu)置和維護(hù)成本相對(duì)較高，這部分成本可能會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者身上，也在一定程度上推高了檢查費(fèi)用，進(jìn)一步加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在某些公立醫(yī)院，診療過(guò)程中可能存在過(guò)度治療的現(xiàn)象，對(duì)于一些通過(guò)保守治療即可取得良好效果的疾病，卻選擇了更加復(fù)雜和昂貴的治療方式，這不僅引起患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，也可能對(duì)其健康造成不必要的影響。

（二）醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ龃?，收支平衡難以維持

隨著醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)快速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金面臨的支付壓力也在不斷增加。作為醫(yī)療保障體系的核心支撐，醫(yī)?；鸬氖罩胶鈱?duì)整個(gè)醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定運(yùn)行和健康發(fā)展至關(guān)重要。然而，當(dāng)前醫(yī)保基金正處于收支不平衡的困境中。隨著人口老齡化的加劇，老年人由于身體機(jī)能下降患病風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更加頻繁且迫切，再加上糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等慢性病的患病率逐步提升，這些患者需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理也使得醫(yī)?；鸬闹С鲈黾?。同時(shí)，醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L(zhǎng)相對(duì)較慢難，以滿足日漸提升的支付需求。醫(yī)?；鸬氖杖胫饕獊?lái)自參保人員的繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼以及其他資金來(lái)源。然而，由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩、企業(yè)經(jīng)營(yíng)壓力增加等因素，參保人員的繳費(fèi)能力和意愿可能會(huì)受到影響。如果不及時(shí)采取有效措施解決這些問(wèn)題，醫(yī)?；鹑氩环蟪龅娘L(fēng)險(xiǎn)將大幅增加，對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)也會(huì)造成不利影響。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控不到位，影響患者滿意度

在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理作為保障醫(yī)療安全和提升患者滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需受到有效監(jiān)控。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院在這方面的工作卻存在明顯不足。由于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程缺乏嚴(yán)格的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，一些醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)可能不夠嚴(yán)謹(jǐn)甚至較為隨意，不但影響了患者的健康還降低了其對(duì)醫(yī)院的滿意度。目前，一些對(duì)公立醫(yī)院的考核和評(píng)估主要側(cè)重于醫(yī)療業(yè)務(wù)量相關(guān)的指標(biāo)，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的關(guān)注不足，使得醫(yī)務(wù)人員在工作中可能更注重追求業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，而忽視了服務(wù)質(zhì)量的提升。這些問(wèn)題既會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展，也會(huì)造成患者的就醫(yī)體驗(yàn)較差。如果醫(yī)院未能做到對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效監(jiān)控，患者可能會(huì)受到不佳的醫(yī)療服務(wù)，面臨更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低對(duì)醫(yī)院的滿意度。

四、優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與醫(yī)?？刭M(fèi)管理的策略

（一）強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制措施，遏制增長(zhǎng)趨勢(shì)

面對(duì)控費(fèi)不利的現(xiàn)狀和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)顯著的問(wèn)題，公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中必須采取切實(shí)可行的控費(fèi)措施來(lái)遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。首先，公立醫(yī)院要不斷優(yōu)化藥耗、檢查、治療等方面的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，設(shè)置監(jiān)管部門(mén)并配備審核人員，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的各環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和評(píng)估。在藥耗管理上，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)及使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對(duì)價(jià)格高、用量大的藥品及耗材開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)控，確保其合理、規(guī)范使用。在診療管理上，醫(yī)院需完善醫(yī)用設(shè)備檢查適應(yīng)性點(diǎn)評(píng)制度，防止不必要的檢查項(xiàng)目被隨意開(kāi)具；同時(shí)要加強(qiáng)臨床路徑管理，強(qiáng)化治療方案的合理性評(píng)估，避免過(guò)度治療現(xiàn)象的發(fā)生。其次，醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)藥品、耗材集中采購(gòu)改革，按照有關(guān)規(guī)定，在集采實(shí)施平臺(tái)開(kāi)展采購(gòu)工作，整合資源，減少中間環(huán)節(jié)，借助規(guī)模效應(yīng)降低采購(gòu)成本。還要鼓勵(lì)醫(yī)生優(yōu)先選擇性價(jià)比高的藥品和耗材，建立管理目錄，健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。最后，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)費(fèi)用透明化管理，將各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示，提供藥品、耗材等費(fèi)用的詳細(xì)清單，使患者能夠在就醫(yī)過(guò)程中清楚地了解費(fèi)用的構(gòu)成。

（二）優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)制，維持收支平衡

為有效緩解醫(yī)保基金支付壓力維持收支平衡必須從多個(gè)方面入手。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基金的預(yù)算管理，綜合考慮人口結(jié)構(gòu)、疾病譜變化和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等因素，對(duì)基金的收支情況進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果合理安排支出計(jì)劃，以確?；鹪跐M足醫(yī)療需求的同時(shí)實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)行。還要加強(qiáng)與公安、審計(jì)等部門(mén)的協(xié)作，形成監(jiān)管合力，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；疬`法行為，保障基金安全。此外，財(cái)政部門(mén)應(yīng)增加投入，提高對(duì)醫(yī)?；鸬呢?cái)政補(bǔ)助力度，醫(yī)保管理部門(mén)探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的銜接機(jī)制，為參保人員提供多層次的醫(yī)療保障。面對(duì)醫(yī)保基金的支付壓力，醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的監(jiān)管，建立健全醫(yī)保基金使用監(jiān)管制度，明確違規(guī)情況和獎(jiǎng)懲措施。并且還要利用信息化手段建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金使用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行調(diào)查處理。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)多渠道向參保人員普及醫(yī)保政策，宣傳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，提高他們對(duì)政策的理解，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。

（三）完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系，提升患者滿意度

為切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，公立醫(yī)院必須進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系。在運(yùn)營(yíng)管理中應(yīng)明確醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度等方面，落實(shí)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等部門(mén)的醫(yī)療管理主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)制定改進(jìn)措施。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)的作用，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)程等合理診療、規(guī)范收費(fèi)。可采取定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量始終受控。在此基礎(chǔ)上做好控費(fèi)工作，要求各臨床科室秉持因病施治的原則，嚴(yán)控入院指征，杜絕輕病住院、分解住院、檢查性住院等醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，合理使用醫(yī)?；?，提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)化對(duì)按病種分值付費(fèi)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，各臨床科室指定專人監(jiān)控病種費(fèi)用情況，對(duì)異常費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自查和整改。還要加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行盈虧預(yù)測(cè)，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)有效地完善費(fèi)用控制管理。此外，公立醫(yī)院應(yīng)將患者滿意度等指標(biāo)納入考核體系，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的反饋，了解其就醫(yī)的真實(shí)評(píng)價(jià)，并按有關(guān)意見(jiàn)加以改進(jìn)，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與醫(yī)?？刭M(fèi)的有效管理是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。在當(dāng)前的醫(yī)保政策下，面對(duì)存在的問(wèn)題，如醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)顯著、醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ龃?、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控不到位等，公立醫(yī)院需通過(guò)強(qiáng)化費(fèi)用控制、優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制、完善服務(wù)體系等方式不斷探索、創(chuàng)新，優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)精細(xì)化管理，努力朝著提質(zhì)增效的目標(biāo)發(fā)展。通過(guò)內(nèi)部管理創(chuàng)新和外部政策適應(yīng)，助力公立醫(yī)院在醫(yī)?？刭M(fèi)的大環(huán)境下實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)營(yíng)效率的雙提升，進(jìn)而與醫(yī)保政策形成良性互動(dòng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈凱.醫(yī)保控費(fèi)下的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理研究與實(shí)踐[J].會(huì)計(jì)之友，2023（07）：63-68.

[2]王奕婷.醫(yī)保支付方式對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的影響研究[D].中南大學(xué)，2022.

[3]唐志鵬.按病種分值付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)管理及精細(xì)化管理的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2024，37（14）：81-84.

[4]葉帶容，黃平，張衛(wèi)星，等.以精細(xì)化管理提升醫(yī)院醫(yī)保工作質(zhì)量路徑的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2024，15（12）：67-70.

[5]左曉燕，羅毅，朱潔，等.醫(yī)保基金監(jiān)管大背景下醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理研究——基于江蘇某省屬兒童專科醫(yī)院的實(shí)踐分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2023，37（09）：75-78.

[6]鐘嘉冀.按病種分值付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理研究[D].廣州醫(yī)科大學(xué)，2023.

（作者單位：珠海市婦幼保健院廣東珠海519000）