醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響研究

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-4914（2025）07-087-02

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度深化變革，醫(yī)保支付方式改革成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的核心舉措。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式逐漸被DRG/DIP預(yù)付制、總額控制、按病種付費(fèi)等多元化支付方式取代，這一轉(zhuǎn)變不僅重塑了醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制，也對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理模式提出了全新挑戰(zhàn)[1。在醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買背景下，醫(yī)院需從粗放式規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向精細(xì)化成本管控，財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)、流程和風(fēng)險(xiǎn)防控體系均需系統(tǒng)性調(diào)整。本文立足于醫(yī)保支付改革視角，分析醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在收入結(jié)構(gòu)、成本控制、運(yùn)營(yíng)效率及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的問(wèn)題，旨在為醫(yī)院構(gòu)建適應(yīng)新型支付環(huán)境的財(cái)務(wù)管理體系提供參考。

二、醫(yī)保支付方式改革的主要變化

（一）支付模式從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制

醫(yī)保支付方式改革的核心在于改變按項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)后付制模式，逐步推行DRG/DIP預(yù)付制、總額控制等預(yù)付機(jī)制。DRG/DIP以病組或病種為基礎(chǔ)，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算確定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在診療行為發(fā)生前即可預(yù)知支付額度，收入結(jié)算從多做項(xiàng)目多收入轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)控費(fèi)保結(jié)余”。這種轉(zhuǎn)變倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療路徑，避免過(guò)度醫(yī)療，但同時(shí)也帶來(lái)收入不確定性增加的問(wèn)題，例如高難度病例可能因分組偏差導(dǎo)致虧損。預(yù)付制下，醫(yī)院需重新評(píng)估病種成本與支付標(biāo)準(zhǔn)的匹配度，并通過(guò)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、成本精細(xì)化管理來(lái)平衡收支，財(cái)務(wù)部門需強(qiáng)化預(yù)算控制和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能力，以應(yīng)對(duì)預(yù)付制下的現(xiàn)金流波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）控費(fèi)機(jī)制從被動(dòng)審核轉(zhuǎn)向主動(dòng)約束

傳統(tǒng)醫(yī)保支付依賴事后審核拒付的被動(dòng)控費(fèi)方式，而改革后通過(guò)支付規(guī)則前置，將控費(fèi)責(zé)任向醫(yī)院端轉(zhuǎn)移。DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床路徑綁定，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，倒逼醫(yī)院建立全員參與的成本管控體系。例如，藥品、耗材使用從收入來(lái)源變?yōu)槌杀卷?xiàng)，促使科室調(diào)整診療習(xí)慣，減少非必要支出。此外，醫(yī)保部門借助智能監(jiān)控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析，實(shí)時(shí)追蹤醫(yī)療行為合規(guī)性，醫(yī)院需同步升級(jí)內(nèi)部監(jiān)管工具，避免因編碼錯(cuò)誤、診療偏離標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的扣罰。這一過(guò)程中，財(cái)務(wù)管理的重心從單純記賬核算轉(zhuǎn)向業(yè)財(cái)融合，需協(xié)同醫(yī)務(wù)、信息等部門構(gòu)建覆蓋診療全流程的成本核算模型，并建立成本預(yù)警與反饋機(jī)制。

（三）管理重心從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益

醫(yī)保支付改革通過(guò)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)\"的激勵(lì)約束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院從追求規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益提升。在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)院依賴增加服務(wù)量、引入高價(jià)設(shè)備實(shí)現(xiàn)收入增長(zhǎng)2。而預(yù)付制下，收入天花板受支付標(biāo)準(zhǔn)限制，醫(yī)院必須通過(guò)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、縮短平均住院日、降低并發(fā)癥率等方式提高運(yùn)營(yíng)效率。且財(cái)務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)隨之調(diào)整，例如將病組成本率、資源消耗指數(shù)納入科室考核體系，引導(dǎo)臨床行為與財(cái)務(wù)目標(biāo)協(xié)同。同時(shí)，醫(yī)保基金使用效率成為醫(yī)院評(píng)級(jí)和資源配置的重要依據(jù)，促使醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)與服務(wù)質(zhì)量，從以收入為中心轉(zhuǎn)向以價(jià)值醫(yī)療為核心的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

三、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）成本核算復(fù)雜度升級(jí)，沖擊傳統(tǒng)盈利模式

醫(yī)保支付方式改革通過(guò)DRG/DIP預(yù)付制將醫(yī)院收入與病種分組直接綁定，打破了傳統(tǒng)按項(xiàng)目收費(fèi)模式下“多服務(wù)多收入”的盈利邏輯。醫(yī)院收入上限被嚴(yán)格限制在醫(yī)保預(yù)付額度內(nèi)，超支部分需自行承擔(dān)，而結(jié)余部分雖可留用，但受限于病種分組的科學(xué)性和歷史數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。例如，杭州市某三甲醫(yī)院實(shí)施DIP支付后，心血管介入治療病例因分組權(quán)重偏低，單病種收入較改革前下降 12% ，但耗材成本占比仍高達(dá) 45% ，導(dǎo)致部分病種持續(xù)虧損3。同時(shí)，成本核算從粗放式科室分?jǐn)傓D(zhuǎn)向以病種為單位的全流程精細(xì)拆分，需整合臨床路徑、藥品耗材使用、設(shè)備折舊、人員工時(shí)等多元數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院信息化水平和跨部門協(xié)同提出極高要求。財(cái)務(wù)部門需重新構(gòu)建病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)，精準(zhǔn)識(shí)別盈虧臨界點(diǎn)，但實(shí)際中常面臨數(shù)據(jù)采集不全、分組動(dòng)態(tài)調(diào)整等問(wèn)題，進(jìn)一步加劇成本核算偏差風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致收入與成本匹配難度陡增，傳統(tǒng)依賴規(guī)模擴(kuò)張的盈利模式難以為繼。

（二）現(xiàn)金流波動(dòng)與資金鏈承壓，加劇短期運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)付制下醫(yī)保結(jié)算周期與醫(yī)院實(shí)際成本支出存在顯著時(shí)間錯(cuò)配，加之分組支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際病例復(fù)雜度可能存在偏差，導(dǎo)致現(xiàn)金流穩(wěn)定性大幅削弱。以某省級(jí)醫(yī)院為例，DRG支付后醫(yī)保月度預(yù)付款僅覆蓋當(dāng)期病例的 70% ，剩余部分需待季度清算后撥付，但藥品耗材供應(yīng)商賬期通常不足60天，迫使醫(yī)院墊付資金缺口，年度資金周轉(zhuǎn)率下降 18%^[4] 。此外，高難度病例或并發(fā)癥導(dǎo)致的超支風(fēng)險(xiǎn)會(huì)直接侵蝕現(xiàn)金流，例如腫瘤患者因化療后感染延長(zhǎng)住院時(shí)間，單病例成本超支3.2萬(wàn)元，但醫(yī)保仍按原分組標(biāo)準(zhǔn)支付，醫(yī)院需自行承擔(dān)差額。若多個(gè)科室同時(shí)出現(xiàn)類似問(wèn)題，可能引發(fā)連鎖性資金緊張，甚至影響醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放和設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃。此外，醫(yī)保支付政策動(dòng)態(tài)調(diào)整可能導(dǎo)致歷史現(xiàn)金流預(yù)測(cè)模型失效，財(cái)務(wù)部門需頻繁重構(gòu)資金預(yù)算框架，但醫(yī)院普遍缺乏應(yīng)對(duì)高頻政策變化的彈性管理機(jī)制，進(jìn)一步放大了資金鏈斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

（三）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從顯性向隱性滲透，合規(guī)性壓力全面升級(jí)

改革后醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從單一的醫(yī)保拒付、欠費(fèi)等顯性風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)向病種分組合理性、成本數(shù)據(jù)真實(shí)性、診療行為合規(guī)性等多元隱性風(fēng)險(xiǎn)交織的復(fù)雜局面。例如，DRG分組依賴病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，但臨床醫(yī)生填寫(xiě)不規(guī)范可能導(dǎo)致分組錯(cuò)誤，進(jìn)而使支付標(biāo)準(zhǔn)被低估，這類風(fēng)險(xiǎn)往往在醫(yī)保清算時(shí)才暴露，但損失已不可逆。同時(shí)，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查異常診療行為，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)，不僅追回資金，還可能處以1～3倍罰款。此外，成本核算失真，風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，若醫(yī)院未將間接成本合理分?jǐn)傊敛》N，可能誤判盈虧，導(dǎo)致資源錯(cuò)配。假如設(shè)備折舊僅按使用時(shí)長(zhǎng)分?jǐn)偅鲆暪收暇S修成本，可能致使多個(gè)病種成本被低估，最終因盲目接診導(dǎo)致年度虧損。這些隱性風(fēng)險(xiǎn)要求財(cái)務(wù)管控從末端走向全流程，但多數(shù)醫(yī)院缺乏實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工具，傳統(tǒng)事后審計(jì)模式難以有效應(yīng)對(duì)。

（四）績(jī)效考核體系被迫重構(gòu)，業(yè)財(cái)協(xié)同矛盾顯性化

醫(yī)保支付改革將結(jié)余留用、費(fèi)用效率、醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)深度嵌入醫(yī)院績(jī)效考核，迫使財(cái)務(wù)目標(biāo)與臨床業(yè)務(wù)從“松散關(guān)聯(lián)”轉(zhuǎn)向“強(qiáng)制綁定”，但業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)割裂與目標(biāo)沖突問(wèn)題集中爆發(fā)。例如，DRG支付下外科科室為控制成本可能減少高值耗材使用，但若因此導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥率上升，反而降低CMI和醫(yī)保支付權(quán)重，形成以控費(fèi)、質(zhì)量下降、收入降低為主線的惡性循環(huán)。財(cái)務(wù)部門需將病種成本率、資源消耗指數(shù)、醫(yī)保合規(guī)率等納入績(jī)效考核，但臨床科室普遍缺乏成本意識(shí)。此外，績(jī)效考核數(shù)據(jù)來(lái)源分散，病種成本依賴HRP系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于電子病歷，醫(yī)保規(guī)則更新通過(guò)獨(dú)立平臺(tái)推送，數(shù)據(jù)孤島導(dǎo)致考核結(jié)果滯后甚至失真。這種業(yè)財(cái)協(xié)同不足不僅削弱考核導(dǎo)向作用，更可能加劇內(nèi)部管理耗損，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型的核心阻力。

四、醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略

（一）構(gòu)建以病種為核心的精細(xì)化成本核算與管控體系

以病種為核心的精細(xì)化成本核算與管控體系可解決成本核算復(fù)雜問(wèn)題，醫(yī)院需以DRG/DIP分組為基礎(chǔ)，建立覆蓋診療全流程的病種成本核算模型，通過(guò)信息化手段整合電子病歷、物資管理、人力資源等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)從患者入院到出院的成本動(dòng)態(tài)追蹤。一方面，醫(yī)院需將藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等直接成本按實(shí)際消耗歸集至病種，將行政管理、設(shè)備折舊、科研教學(xué)等間接成本通過(guò)作業(yè)成本法按臨床路徑中的資源消耗動(dòng)因分?jǐn)傊敛》N，確保隱性成本透明化。例如，對(duì)手術(shù)類病種需細(xì)化麻醉、消毒、器械損耗等環(huán)節(jié)的成本拆分，對(duì)慢性病管理類病種則需量化隨訪、健康教育的資源投入。另一方面，醫(yī)院需開(kāi)發(fā)病種成本智能分析平臺(tái)，實(shí)時(shí)比對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本，識(shí)別虧損病種并優(yōu)化臨床路徑，如通過(guò)耗材品牌替代、縮短術(shù)前檢查周期等方式壓縮成本。同時(shí)，建立財(cái)務(wù)與臨床合作的聯(lián)合工作組，定期召開(kāi)病種成本分析會(huì)，將成本控制目標(biāo)納入科室績(jī)效考核，對(duì)成本節(jié)約顯著的團(tuán)隊(duì)給予結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，形成以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)的閉環(huán)管理機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)成本管控從粗放式向精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型。

（二）建立動(dòng)態(tài)彈性預(yù)算與現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

針對(duì)現(xiàn)金流管理問(wèn)題，醫(yī)院可從重構(gòu)預(yù)算編制邏輯入手，將醫(yī)保支付規(guī)則、病種結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整周期等變量納入動(dòng)態(tài)預(yù)算模型，采用滾動(dòng)預(yù)算法每季度更新收支預(yù)測(cè)。在具體操作上，首先，開(kāi)發(fā)DRG/DIP支付模擬系統(tǒng)，基于歷史病例數(shù)據(jù)與分組規(guī)則預(yù)測(cè)年度收入?yún)^(qū)間，結(jié)合病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)定彈性支出閾值，并對(duì)腫瘤、心腦血管疾病等高波動(dòng)性病種設(shè)置 10%～ 15% 的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。其次，針對(duì)現(xiàn)金流管理，引入壓力測(cè)試工具模擬極端場(chǎng)景，評(píng)估資金鏈承壓能力并制定分級(jí)應(yīng)對(duì)預(yù)案：一級(jí)預(yù)案針對(duì)短期流動(dòng)性缺口，通過(guò)供應(yīng)鏈金融工具快速補(bǔ)充資金；二級(jí)預(yù)案應(yīng)對(duì)中長(zhǎng)期支付失衡，優(yōu)化資產(chǎn)配置結(jié)構(gòu)，如暫停非必要設(shè)備采購(gòu)、壓縮行政開(kāi)支。最后，推行“零庫(kù)存”管理模式，與供應(yīng)商簽訂VMI協(xié)議，實(shí)現(xiàn)高值耗材按需配送，減少資金占用。同時(shí)，完善應(yīng)收醫(yī)保款管理體系，通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，將回款周期控制在45天以內(nèi)，確?，F(xiàn)金流穩(wěn)定性。

（三）打造多維度風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理框架

在財(cái)務(wù)合規(guī)管理方面，醫(yī)院需構(gòu)建覆蓋病案質(zhì)控、分組適配、診療合規(guī)的三層風(fēng)險(xiǎn)防線，進(jìn)一步強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化。第一層防線為病案首頁(yè)智能質(zhì)控。部署AI編碼系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)診斷與手術(shù)操作填寫(xiě)的規(guī)范性，通過(guò)自然語(yǔ)言處理技術(shù)解析病歷文本，匹配ICD-10與DRG分組器邏輯，將主要診斷選擇錯(cuò)誤率控制在 3% 以內(nèi)，分組準(zhǔn)確率提升至 95% 以上。第二層為支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立病種支付風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)，如CMI偏離度、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)，對(duì) CMgt;2.0 的高風(fēng)險(xiǎn)病例實(shí)施前置審核，聯(lián)合臨床專家制定個(gè)性化成本控制方案，避免超支損失。第三層為診療行為合規(guī)監(jiān)控。開(kāi)發(fā)醫(yī)保規(guī)則引擎，實(shí)時(shí)比對(duì)醫(yī)囑與支付目錄，攔截分解住院、超限用藥等違規(guī)行為，并通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)分析歷史違規(guī)數(shù)據(jù)，生成科室風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)像，針對(duì)性開(kāi)展合規(guī)培訓(xùn)。此外，利用區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)耗材采購(gòu)、使用、核算全流程可追溯，防止“套標(biāo)使用”“虛增消耗\"等成本失真風(fēng)險(xiǎn)，從而系統(tǒng)性降低醫(yī)保拒付、罰款及成本失真導(dǎo)致的財(cái)務(wù)損失。

（四）重構(gòu)業(yè)財(cái)融合的績(jī)效評(píng)價(jià)與決策支持體系

績(jī)效考核體系重構(gòu)導(dǎo)致的業(yè)財(cái)協(xié)同矛盾問(wèn)題需“對(duì)癥下藥\"方可防患于未然，醫(yī)院應(yīng)圍繞DRG/DIP核心指標(biāo)構(gòu)建效考核體系，形成涵蓋質(zhì)量、效率與成本的全過(guò)程評(píng)價(jià)模型。質(zhì)量維度納入并發(fā)癥率、患者滿意度等臨床指標(biāo)；效率維度關(guān)注平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率;成本維度考核病種成本率、耗材占比等。同時(shí)，通過(guò)業(yè)財(cái)一體化平臺(tái)整合HIS、HRP、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成科室/病種貢獻(xiàn)度分析報(bào)告，為資源配置提供依據(jù)。例如，對(duì)CMI值高且成本可控的優(yōu)勢(shì)病種，優(yōu)先配置設(shè)備與人力資源;對(duì)長(zhǎng)期虧損病種，如部分慢性病管理，則通過(guò)MDT優(yōu)化路徑或調(diào)整收治策略。進(jìn)一步推行財(cái)務(wù)BP機(jī)制，派駐具備臨床知識(shí)的財(cái)務(wù)專員深入科室，參與新項(xiàng)目可行性評(píng)估、耗材集采談判，并將分析結(jié)果反饋至戰(zhàn)略決策層。此外，建立醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)響應(yīng)機(jī)制，組建專職團(tuán)隊(duì)跟蹤支付規(guī)則變化，每季度更新成本核算模型與預(yù)算參數(shù)，確保財(cái)務(wù)管理與政策環(huán)境同步，最終實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)核算向主動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造的轉(zhuǎn)型。

五、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院傳統(tǒng)的盈利模式面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。在這一變革背景下，醫(yī)院必須在精細(xì)化管理、現(xiàn)金流控制、風(fēng)險(xiǎn)防控及業(yè)財(cái)融合等方面進(jìn)行系統(tǒng)性重構(gòu)。通過(guò)實(shí)施精細(xì)化的成本核算體系、動(dòng)態(tài)預(yù)算管理以及強(qiáng)化合規(guī)監(jiān)控等策略，醫(yī)院能夠有效應(yīng)對(duì)改革帶來(lái)的沖擊，提升財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量和效益。未來(lái)，隨著醫(yī)保政策不斷變化，醫(yī)院需持續(xù)優(yōu)化財(cái)務(wù)管理體系，實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)適應(yīng)到主動(dòng)創(chuàng)新轉(zhuǎn)型，確保財(cái)務(wù)工作健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉冠廷.DRG支付方式改革背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化策略研究[J].上海企業(yè)，2025（01）：156-158.

[2]吳雨涵.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響探析[J].中國(guó)產(chǎn)經(jīng)，2024（22）：176-178.

[3]吳朝貴.基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理策略分析[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2024（33）：40-42.

[4]申虹.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響探究[J].商訊，2024（21）：57-60.

[5]王晶晶.醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化策略[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2024（19）：105-107.

（作者單位：三明市醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)測(cè)中心福建三明365000）

[作者簡(jiǎn)介：胡艷平（1989一），女，福建三明人，漢族，本科，會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)保管理。]

（責(zé)編：趙毅）