艾司氯胺酮復(fù)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡婦科手術(shù)后患者惡心嘔吐及疼痛的影響

EffectsofEsketamine CombinedwithTransversusAbdominalPlane Block onNausea，Vomiting and PaininPatientsafterLaparoscopic Gynecological Surgery/HONGXiu.//Medical Innovationof China， 2025，22（18）：054-058

[Abstract]Objective：To investigate the efects of Esketamine combined with transversus abdominal plane block （TAPB）on nausea， vomiting and pain in patients after laparoscopic gynecological surgery.Method： The clinical dataof 88 patients whounderwentlaparoscopic gynecologicalsurgeryinFujianMedicalUniversityAffiliated Union Hospital from February 2O22 to February 2O24 were analyzed retrospectively.Thepatients weredivided into two groups according to different analgesic methods： the control group （ n =43，received TAPB analgesia） and the observation group （ n =45，received multimodal analgesia with Esketamine combined with TAPB）. The occurrence of nausea and vomiting，pain condition，postoperative recovery condition，dosage of anesthetic drugs and patient satisfaction werecompared between the two groups.Result： Compared with the control group，the incidence of nausea and vomiting in the observation group was lower，the diffrence was statistically significant （ P lt;0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group in resting and coughing state at T，T2，' 1₃ and T₄ were lower than those of the control group，the extubation time，the stay time in postanesthesiacareunit and the hospital stay wereshorter thanthoseofthecontrol group，thefirst imeto getoutofbedandthethefirst timeofexhaust were earlier hanthose of thecontrol group，the dosages of Propofol and Remifentanil during theoperation were less than those in the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. Compared with the control group， satisfaction of the patient inthe observation group was higher，the diffrence was statistically significant （ P lt;0.05）.

Conclusion： Esketamine combined with TAPB can effectively reduce the incidence of nausea and vomiting in patients afterlaparoscopic gynecological surgery，alleviate the degree of pain，reduce the dosage of anesthetic drugs， promote postoperative recovery，and improve satisfaction of the patients.

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，腹腔鏡手術(shù)作為典型微創(chuàng)術(shù)式，在婦科疾病診療中具有重要作用[1-2]。然而，腹腔鏡手術(shù)作為侵入性操作，會明顯影響患者血流動力學(xué)，且患者術(shù)后存在明顯的切口疼痛，嚴(yán)重影響患者身心健康[]。因此，臨床需重視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，采取有效措施減輕患者疼痛以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可針對切口痛進(jìn)行有效控制，但對于深層的內(nèi)臟疼痛效果有限，可能無法全面覆蓋腹腔鏡婦科手術(shù)后所有疼痛區(qū)域，難以滿足患者鎮(zhèn)痛需求[4]。艾司氯胺酮自氯胺酮中分離，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，但其復(fù)合TAPB鎮(zhèn)痛的具體效果仍需進(jìn)一步研究?；诖?，本研究回顧性分析2022年2月一2024年2月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行腹腔鏡婦科手術(shù)的88例患者，分析艾司氯胺酮復(fù)合TAPB的臨床效果，結(jié)果示下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2022年2月—2024年2月于本院行腹腔鏡婦科手術(shù)的88例患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡婦科手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I、Ⅱ級；凝血功能正常；精神無障礙，可溝通；術(shù)前未使用過影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：已知麻醉藥物過敏史；合并肝、腎等功能損害；穿刺部位存在感染；存在自身免疫性疾病；合并肢體功能障礙；處于妊娠期、哺乳期；臨床資料不完整。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同將患者分為兩組：對照組（ n=43 ）、觀察組（ n=45 ）。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組接受TAPB鎮(zhèn)痛，觀察組接受艾司氯胺酮復(fù)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)前 6h 禁食、 2h 禁水，入室后開放靜脈通道，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)前，靜脈泵注右美托咪定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183390， 2mL：200μg ），負(fù)荷量 0.4μg/kg ，于 10min 內(nèi)完成。泵注完成后，觀察組靜脈注射 0.2mg/kg 艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336， 2mL ：50mg ），對照組予以同劑量生理鹽水。 5min 后，兩組均于超聲下實(shí)施雙側(cè)TAPB：穿刺點(diǎn)為髂嵴肋緣連線中點(diǎn)，采用高頻超聲探頭進(jìn)行掃描、定位，在超聲引導(dǎo)下開始進(jìn)針，確保能夠在圖像上清晰看到22G穿刺針進(jìn)路，穿刺針前端處于患者腹內(nèi)斜肌、腹橫肌筋膜間，然后將 5～10mL 生理鹽水注入，回抽若未出現(xiàn)出血情況，則予以 3mg/kg 的羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183151，10mL：50mg ） +5mg 地塞米松（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61022225， 1mL：5mg ），將上述藥物注入腹橫肌筋膜內(nèi)。TAPB結(jié)束后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：依照 0.05mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037， 2mL：2mg ）（20 0.3μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171， 1mL：50μg ） 0.2mg/kg 依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511， 10mL：20mg ）、 0.6mg/kg 羅庫溴銨（海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203679，2.5mL：25mg ）的順序靜脈注射給藥。當(dāng)腦電雙頻指數(shù)（BIS） lt;60 時(shí)即可進(jìn)行氣管插管，聽診確認(rèn)雙肺呼吸音對稱，監(jiān)測呼氣末二氧化碳確認(rèn)導(dǎo)管位置，后加以固定，連接麻醉機(jī)，設(shè)置通氣參數(shù)為潮氣量 6～8mL/kg 、氧流量 2L/min ，維持呼氣末二氧化碳為 35～45mmHg ，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整。通過靜吸復(fù)合麻醉進(jìn)行維持：七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172， 120mL ） 1%～2% ，靜脈泵入右美托咪定 （ kg?h ） + 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133248，20mL：200mg ） 4～10mg/ （ kg?h ） + 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1mg ） （ kg?min ），維持BIS為40＼～60，期間間斷使用羅庫溴銨。術(shù)畢前 45min ，觀察組靜脈推注艾司氯胺酮 0.2mg/kg ，對照組則推注相同劑量的生理鹽水。術(shù)畢前 0.5h ，兩組均不再吸入麻醉藥，術(shù)畢前 5min ，兩組所有麻醉藥均停止使用。術(shù)畢前 5min ，當(dāng)所有麻醉藥停止使用后，開始評估肌松恢復(fù)效果，通過四個(gè)成串刺激（TOF）判定，TOF比率 ?0.9 提示肌松恢復(fù)良好，若未達(dá)到理想肌松恢復(fù)效果，使用 0.5mg 阿托品（許昌未來制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H41022449， 2mL：1mg ）+1mg 新斯的明（江蘇浦金藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044812， 2mL：1mg ）拮抗，待肌力恢復(fù)后，患者對提出的指令有所反應(yīng)，且BIS值達(dá)80，即可進(jìn)行拔管，并轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室，待患者完全清醒，能夠準(zhǔn)確回答問題和執(zhí)行指令，且呼吸功能良好、循環(huán)功能穩(wěn)定、無并發(fā)癥即可轉(zhuǎn)出。術(shù)后放置患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵鎮(zhèn)痛，成分： 5mg 注射用鹽酸托烷司瓊（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080601， 5mL：5mg ）、 1μg/mL 舒芬太尼、100mL 氯化鈉注射液，背景劑量為 2mL/h ，負(fù)荷劑量為 2mL ，鎖定時(shí)間 15min ，自控給藥量 1mL 次。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）惡心嘔吐發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。（2）疼痛情況：術(shù)后 ^4h 0 T₁ ）、術(shù)后 12h（T₂） 、術(shù)后 24h（T₃） 、術(shù)后 ^48h （ T₄ ），患者靜息及咳嗽狀態(tài)下，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，總分0＼～10分，0分為無痛，10分為劇痛[。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（4）麻醉藥物用量：記錄兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量。（5）患者滿意度：采用院內(nèi)自制滿意度調(diào)查表評價(jià)，總分0＼～100分，?60 分為不滿意，61＼～89分為部分滿意， ?90 分為非常滿意?？倽M意 Σ=Σ 部分滿意 + 非常滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS29.0軟件。計(jì)數(shù)資料用率（ % ）表示，用 χ² 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（ ）表示，用 χ_t 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 基線資料

對照組年齡21＼～65歲，平均（ 43.78±3.59 ）歲；ASA分級：19例I級，24例Ⅱ級；手術(shù)時(shí)間65～220min ，平均（ 137.75±28.75）min ；體重指數(shù)17.8～28.6kg/m² ，平均（ 21.13±2.07 ） kg/m² 。觀察組年齡22＼～68歲，平均（ 43.82±3.63 ）歲；ASA分級：20例I級，25例Ⅱ級；手術(shù)時(shí)間 60～230min ，平均（ 135.91±29.27）m in；體重指數(shù) 17.5～28.2kg/m² 平均 （ 21.08±2.12 ） kg/m² 。兩組基線資料具有可比性（ .Pgt;0.05 ）。

2.2 惡心嘔吐發(fā)生情況

對照組發(fā)生8例惡心嘔吐，發(fā)生率為 18.60% 觀察組發(fā)生1例惡心嘔吐，發(fā)生率為 2.22% 。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=4.767 ， P=0.029 ）。

2.3 疼痛情況

相較對照組，觀察組 T₁ 1 T₂ ！ T₃ ！ ΔT₄ 時(shí)靜息、咳嗽狀態(tài)下VAS評分均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.4術(shù)后恢復(fù)情況、麻醉藥物用量

相較對照組，觀察組拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間均短，首次下床活動時(shí)間、首次排氣時(shí)間均早，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量均少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.5 患者滿意度

相較對照組，觀察組患者滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=5.464 ， P=0.019 ），見表3。

3討論

腹腔鏡婦科手術(shù)作為現(xiàn)代婦科微創(chuàng)技術(shù)的重要組成部分，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為治療子宮肌瘤、卵巢囊腫及子宮內(nèi)膜異位癥等多種婦科疾病的首選方式[6-7。然而，腹腔鏡婦科手術(shù)后疼痛仍是患者普遍面臨的問題，故有效鎮(zhèn)痛成為保障手術(shù)效果、促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[8]。

腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛方式較多，但采用何種鎮(zhèn)痛方式可達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果仍是目前臨床工作者亟須解決的難題[9-10]。本研究中，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率較對照組低， T₁ 、 T₂ 、 T₃ 、 T₄ 時(shí)靜息、咳嗽狀態(tài)下VAS評分均較對照組低，提示在腹腔鏡婦科手術(shù)患者中予以艾司氯胺酮復(fù)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛對降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、減輕疼痛效果顯著。其原因?yàn)椋篢APB通過阻斷支配腹壁的神經(jīng)傳導(dǎo)以減輕手術(shù)區(qū)域的疼痛刺激，可減少阿片類藥物用量，降低麻醉藥物引起的惡心嘔吐等副作用[-12]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，通過競爭性拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，與傳統(tǒng)氯胺酮相比，其具有更高的NMDA受體親和力，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更強(qiáng)，且不良反應(yīng)更小，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和傳遞，降低嘔吐中樞興奮性[13-14]。當(dāng)艾司氯胺酮與 TAPB聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，而TAPB則能夠直接減少手術(shù)區(qū)域的疼痛刺激，兩者共同作用于患者神經(jīng)系統(tǒng)，有助于進(jìn)一步減少惡心嘔吐的發(fā)生[15]。同時(shí)，艾司氯胺酮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能顯著減輕患者疼痛感，而TAPB作為一種局部鎮(zhèn)痛方式，與艾司氯胺酮的中樞性鎮(zhèn)痛作用相結(jié)合，可形成多模式鎮(zhèn)痛體系，這種鎮(zhèn)痛方式能夠覆蓋不同疼痛傳導(dǎo)通路，顯著提高鎮(zhèn)痛效果[16-17]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)較對照組快，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量均較對照組少，患者滿意度較對照組高，提示在腹腔鏡婦科手術(shù)患者中予以艾司氯胺酮復(fù)合TAPB對減少麻醉藥物的使用、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效果顯著，利于提升患者滿意度。其原因?yàn)椋喊韭劝吠鳛镹MDA受體拮抗劑，具有顯著鎮(zhèn)痛作用，在腹腔鏡婦科手術(shù)中，其強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用可減少對阿片類等其他鎮(zhèn)痛藥物的依賴[18-19]。TAPB通過局部注射麻醉藥物，阻斷支配腹壁的神經(jīng)傳導(dǎo)，可直接減輕手術(shù)區(qū)域疼痛，有效減少全身麻醉藥物的用量[20]。由于艾司氯胺酮復(fù)合TAPB可有效減輕術(shù)后疼痛，患者能夠更早地進(jìn)行床上或下床活動，這有助于促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，疼痛減輕和早期活動，使得患者可更快地達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，利于縮短住院時(shí)間，提升患者滿意度。

綜上所述，在腹腔鏡婦科手術(shù)患者中實(shí)施艾司氯胺酮復(fù)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛可減少麻醉藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，降低惡心嘔吐發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而提高患者滿意度。

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（收稿日期：2024-09-18）（本文編輯：陳韻）